新生儿环状胰腺的MSCT诊断

费维敏 尹传高 王 昶 史自锋 赵 振



新生儿环状胰腺的MSCT诊断

费维敏 尹传高 王 昶 史自锋 赵 振

【摘要】目的：探讨新生儿环状胰腺的MSCT表现及其诊断价值，提高诊断准确性。方法： 回顾性分析26例（男15例，女11例，年龄13小时～20天）经手术及病理证实为环状胰腺患儿的临床和影像学资料。22例患儿以反复呕吐草绿色液体就诊，4例以腹胀就诊；全部患儿均摄取腹部立位片、上消化道造影和CT增强检查。结果：腹平片见“双泡征”19例和“单泡征”6例，上消化道造影检查均诊断十二指肠降部梗阻。CT上主要表现胰头密度不均匀23例，胰头增大3例，与胰腺密度相近及同程度强化软组织环绕十二指肠降部23例，胰头中见含气肠管3例，同时伴有十二指肠上部及胃部扩张，胆管及胰管不同程度的扩张；可见“双泡征”19例，十二指肠扩张段呈“乳头征”4例，“风兜征”19例，梗阻端形态显示不清3例。结论：新生儿环状胰腺的MSCT表现有明显特征，帮助明确诊断。

【关键词】新生儿；环状胰腺；十二指肠；X线计算机，体层摄影术

十二指肠梗阻是新生儿较为常见的急腹症之一，其术前诊断主要依靠影像学检查，其中环状胰腺是引起新生儿十二指肠梗阻的重要病因，在新生儿其发病率约为1：2000～1：1000［1］。占新生儿十二指肠梗阻性病变的10%～30%［2］。早期明确诊断对术式的选择及预后的评估有重要的临床价值。本文旨在探讨MSCT对环状胰腺的诊断价值。

方 法

1.临床资料

选择我院2013年1月～2015年12月间的26例行MSCT检查且经手术病理证实的环状胰腺病例。26例患儿中，男15例，女11例，年龄13小时～20天，中位年龄3天；22例患儿以反复呕吐草绿色液体就诊，4例以腹胀就诊，23例足月儿，3例早产儿；胎龄35周～40周；出生体重2.1～3.5kg，中位体重2.9kg。

2.方法

26例患儿均摄取腹部立位片、上消化道造影和CT增强检查，18例行腹部超声检查。

CT检查：哭闹不合作者检查前采用10%水合氯醛0.25～0.50ml/kg灌肠镇静后检查。患儿取仰卧位，扫描范围由膈顶至髂棘水平。扫描时对患儿甲状腺、性腺及其他扫描部位进行防护；采用Philips Brilliance 64层螺旋CT机，管电压80kV，自动管电流。采用高压注射器行仅行动脉晚期（延迟27s开始）扫描。螺旋模式，准直64×0.625mm，矩阵512×512，重建FOV150mm×150mm，标准算法。扫描后图像传至Philips Brilliance Workspace Portal工作站，运用容积软件密度阈值调整后行3D容积再现（volume rendering，VR），冠状面、矢状面多平面重组（multiplanar reformation，MPR）及最小密度投影（MinIP）。

图1 冠状面显示，胃及十二指肠降段扩张，呈“双泡征”。图2 梗阻端形态呈“ 乳头征”，梗阻远端含液肠管与胰头关系密切。图3 梗阻端形态呈“风兜征”，十二指肠近端明显扩张。图4 远端肠管未充气，十二指肠水平段近端低密度液体影进入胰头内与扩张的胆管相延续。

图5 增强MPR：胆管显示扩张、与十二指肠水平段近端低密度液体相延续。图6 远端肠管未充气，胆管显示扩张。图7 胰头体积增大密度不均匀，梗阻远端呈风兜状改变。图8 胰头内可见含气肠管，周围软组织与正常胰腺组织强化一致。

结 果

全部病例CT显示十二指肠降部梗阻。表现 “双泡征”19例（图1）；梗阻端形态 “乳头征”4例（图2），“风兜征”19例（图3），梗阻端形态显示不清3例；12例梗阻远端肠管无充气（图4）。通过MPR重建可显示十二指肠远端与胰腺的关系密切22例（图2、5），显示胆管扩张5例（图5、6）；胰头增大3例（图2、7），胰头部密度不均匀23例（图7）；显示十二指肠降部周围软组织明显强化，与正常胰腺组织强化一致23例，其中胰头中见含气肠管3例（图8）。

其他检查表现：腹部立位片见“双泡征”19例、“单泡征”6例，1例胃肠道内气体少而无明显特征性；上消化道造影均提示十二指肠降部梗阻；超声明确提示环状胰腺6例（6/18）。

手术所见： 2例行开放式腹腔探查下十二指肠菱形吻合术，24例行腹腔镜辅助下十二指肠菱形吻合术。术中均见胃、十二指肠上部明显扩张，十二指肠降部周围有环形胰腺组织包绕。

讨 论

1.发病机制与病理

环状胰腺约占新生儿消化道梗阻病因的10%～30%。新生儿环状胰腺病因尚未完全清楚，目前由Lecco在提出的胰腺腹侧始基旋转异常学说受到广泛认可。也有学者认为环状胰腺是腹侧始基左叶萎缩不全导致［3］。环状胰腺包绕在十二指肠第二段，狭窄部位多位于十二指肠降部乳头平面。根据胰腺组织包绕十二指肠的程度，可分为完全型和不完全型环状胰腺，以后者多见。完全型多数在胎儿时期或新生儿期出现异常，不完全型可延至成年时期出现症状或终生无症状。本组26例均为完全型，主要是由于不完全型环状胰腺患儿新生儿期很少出现梗阻症状。环状胰腺可以是真正的胰腺组织，也可以仅为纤维组织，病理学上环状胰腺的特点是其组织与十二指肠壁的组织互相交织着一直生长到十二指肠壁，环状胰腺内的导管可与主胰管不相通而单独开口于十二指肠。何天霖等［4］将成人型环状胰腺根据环状部胰管的走行分为4型：环状部胰管大多从后外侧环绕十二指肠汇入主胰管为Ⅰ型；环状部胰管与主胰管不交通，单独开口于胆总管末端为Ⅱ型；环状部胰管与胆总管并行开口于十二指肠乳头为Ⅲ型；环状部胰管开口于副胰管为Ⅳ型。由于环状胰腺具有异常的胰管开口，且开口位于狭窄段，易于发生梗阻，而造成新生儿期环状胰腺胰头部密度不均。本组病例胰头密度不均23例。

2. 临床表现

Zyromski等［5］认为完全型环状胰腺多以急性上腹胀和胆汁性呕吐为首发症状。多数在胎儿时期或新生儿期出现异常。本组26例中22例患儿以反复呕吐草绿色液体就诊，4例以腹胀就诊，临床上一旦明确十二指肠梗阻即可手术探查，尽早恢复肠道通畅，有利于患儿早期恢复正常饮食。主要手术方式有十二指肠-十二指肠前壁菱形吻合术和十二指肠-十二指肠侧侧吻合术［6］。随着腹腔镜视频设备的改进、手术仪器越来越精致及医生手术的丰富，小儿外科腹腔镜手术在显著增加。

3. 影像学表现

腹部立位片是新生儿十二指肠梗阻的常规检查，当出现“双泡征”可明确十二指肠梗阻，为进一步检查提供影像学基础。上消化道造影可了解梗阻的部位及观察梗阻端形态，对梗阻原因做出正确诊断相对困难。有作者［6］提出环形胰腺引起十二指肠狭窄段右缘的局限性压迹，即“反3字征”具有特征意义，但是本组病例中无一例出现此征象。超声检查的优点在于方便、快捷和无辐射，但结果与仪器设备和超声医师的操作水平及临床经验不同有较大关系。环状胰腺在MSCT有特征性表现，主要表现为胰头部密度不均匀，中间有含气或液体的管道通过（23例），环状胰腺与正常胰腺组织强化一致，内见强化的十二指肠黏膜（23例）。由于十二指肠梗阻端呈向心性狭窄，狭窄段肠管伸入环胰内，CT可表现为“乳头征” （4例），狭窄段肠管未见明确伸入，CT可表现为“风兜征”（19例），同时可见扩张的胃及十二指肠降段显示，呈“双泡征”（12例）。环状胰腺多位于十二指肠乳头平面，易同时出现胆管扩张征象（5例）。MPR在诊断环状胰腺中有重要价值，MPR可清晰显示环状胰腺与十二指肠的三维关系。当近端肠管扩张造成胰头变形，不易观察梗阻近端肠管与胰腺的关系时，可在MPR 及VR清晰显示。因十二指肠水平段位置固定，可通过十二指肠水平段近端为起点利用MPR发现梗阻远端狭窄的肠管，在此区域利用薄层原始图像重点观察肠壁黏膜的强化程度、肠外壁与胰腺毗邻关系、肠腔内液体与胰腺关系。MPR冠状位最小密度投影技术重建（MinIP）可以清楚显示扩张胆管、胰管及之间关系。能清晰显示梗阻远端肠管内液体影与胆管相延续，出现此征象原因可能为梗阻远端肠管的液体为胆汁和胰液。

4. 鉴别诊断

环状胰腺在CT表现上主要与下列疾病相鉴别：①十二指肠狭窄或闭锁：这两者鉴别较难，尤其是梗阻较重近端肠管扩张明显时，CT上两者均可表现“双泡征”“风兜征”等，甚至扩张的肠管压迫胰头会产生类似环胰的钳形表现，但仔细观察十二指肠狭窄或闭锁时胰腺组织与扩展的肠壁间可见脂肪间隙，而环状胰腺引起梗阻时胰腺组织与扩展的肠壁间脂肪间隙消失，可资鉴别。②先天性肠旋转不良伴中肠扭转：这两者鉴别相对容易，先天性肠旋转不良伴中肠扭转CT上表现为特征性“漩涡征”和“血管换位征”［8］。即小肠襻及小肠系膜围绕肠系膜上动脉盘旋成团块状，呈漩涡状改变，即“漩涡征”；同时肠系膜血管位置异常，即“血管换位征”，表现为在胰头钩突水平肠系膜上动脉位于肠系膜上静脉的后方或右侧。

随着对放射损害认识的不断增加，人们越来越关心CT检查的辐射剂量问题。我们通过在检查中应用低剂量扫描技术，减少扫描期数（采取动脉晚期一期扫描），在满足诊断需求的情况下尽可能降低辐射剂量，并在检查中对非扫描部位进行防护，以减少对患儿的放射损害（一次检查患儿接受的有效辐射剂量可降至0.8mSv左右），以确保患儿安全。随着CT设备的改进，新的迭代重建技术的应用，儿童低剂量扫描技术的不断成熟，新生儿CT扫描辐射剂量将会不断降低。此项检查将越来越安全。

MSCT通过观察胰头大小、形态、梗阻远端十二指肠与胰腺关系为诊断新生儿环状胰腺提供有价值的诊断信息，而且还能显示胰胆管情况、肠系膜上动静脉位置，十二指肠远端有无梗阻以及其他畸形。MSCT对环状胰腺引起的梗阻的诊断具有较高的应用价值。

参 考 文 献

［1］孙国强.实用儿科放射诊断学.北京：人民军医出版社，2011：596-597.

［2］陈青江，楼 毅，高志刚，等.新生儿先天性十二指肠梗阻.中华小儿外科杂志，2013，34：-749.

［3］何国荣，张浩川，陈肖鸣.小儿环状胰腺诊治的临床分析.临床小儿外科杂志，2012，11：289-291.

［4］何天霖，胡先贝.成人环状胰腺的临床分析.外科理论与实践，2007，12：68-69.

［5］Zyromski NJ，Sandoval JA，Pitt HA，el a1.Annular pancreas：dramatic differences between children and adults. J Am Coil Surg，2008，206：1019-1027.

［6］韩洪英.小儿环状胰腺的诊断及治疗.中华内分泌外科杂志，2010，4：142-144.

［7］胡亚美，江载芳.主编.诸福棠实用儿科学.7版.北京：人民卫生出版社，2002：1327-1404.

［8］贺明庆，胡克非，尹传高，等.新生儿环状胰腺的多层螺旋CT表现及诊断价值.中华放射学杂志，2013，47：1-5.

中国医学计算机成像杂志，2016，22：260-265

Chin Comput Med Imag，2016，22：260-265

Department of Radiology， Anhui Provincial Children's Hospital

Address： 23 Wangjiangdong Rd.， Hefei 230051， P.R.C.

Address Correspondence to YIN Chuan-gao （E-mail： y_chuangao@aliyun. com）

中图分类号：R445.3

文献标志码：A

文章编号：1006-5741（2016）-03-0260-05

收稿时间：（2016.01.29 ；修回时间：2016.03.03）

作者单位：安徽省儿童医院影像中心

通信地址：安徽省合肥市包河区望江东路23号，合肥市 230051

通信作者：尹传高（电子邮箱：y_chuangao@aliyun.com）

The Value of MSCT in Diagnosis of Neonatal Annular Pancreas

FEI Wei-min，YIN Chuan-gao，WANG Chang ，SHI Zi-feng，ZHAO zhen

【Abstract】Purpose： To study the imaging features of annular pancreas， and to explore the diagnostic value of multi-slice spiral CT （MSCT） for it. Methods：Clinical and imaging data of 26 cases annular pancreas in children confirmed by surgery and postoperative pathology results were analyzed retrospectively. Results：Of 26 cases，15 cases were male， 11 cases were female， age ranged 1 hour - 20 days. Twenty-two cases of children were with recurrent vomiting grass green liquid， 4 cases with abdominal distension. Abdominal erect flm were taken for all children， "double bubble sign" was shown in 19 cases， "Single bubble sign" in 6 cases， and 1 case was with fewer gastrointestinal gas and no obvious characteristic was shown. The diagnosis of duodenal obstruction was made by upper gastrointestinal angiography. All the children were undergone CT exam， inhomogeneous density of pancreatic head was shown in 23 cases， and size increase of pancreatic head was shown in 3 cases. Twenty-three cases were shown with mass with nearly the same density and the same enhance degree of pancreas around the duodenum. Expansion of the upper part of duodenum and stomach， dilation of the bile duct and pancreatic duct were also shown. "Double bubble sign" was shown in 19 cases， "nipple sigh" was shown in 4 cases with duodenal obstruction， “the wind pocket sign" was shown in 19 cases， and 3 cases of obstruction were not clearly displayed. All cases were confrmed by surgical pathology results. Conclusion：Annular pancreas in children has some character features on MSCT， MSCT is valuable for the diagnosis.

【Key words】Neonates；Annular pancreas；Duodenum；X-ray computed，tomography