压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果的对比研究

张亚敏

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果的对比研究

张亚敏

（兰州大学第二医院，甘肃 兰州 730030）

目的 探讨压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶或瑞通立治疗下肢深静脉血栓的安全性与有效性，并对两种方法进行对比。方法 回顾性分析本院2010年7月至2013年12月收治的深静脉血栓患者40例（70累及肢体），采用压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶（UK组，n=38）或瑞通立（RPA组，n=32）进行治疗。对输注时间、剂量、成功率及术后并发症进行对比。结果 两组患者的性别、年龄、疾病部位、症状持续时间及采用的辅助介入治疗无明显差异。两组每小时输注剂量、输注总量、输注时间及溶栓成功率分别为：UK组：10.90×104U/h、4.35×106U、39.8 h、97.4%；RPA组：0.73 U/h、21.20U、24.2 h、100.0%。两组主要并发症及并发症发生率分别为：UK组：5.3%和10.5%；RPA组：9.3%和28.1%。统计学分析显示，两组输注时间和成功率无显著性差异。结论 压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶或瑞通立溶栓效果无显著性差异，但瑞通立的使用剂量较小，相对于尿激酶，瑞通立更适用于下肢深静脉血栓患者的治疗，结合压力可控止血带能有效减轻深静脉血栓取栓术后肢体肿胀程度。

压力可控止血带；微量泵；尿激酶；瑞通立；深静脉血栓

下肢深静脉血栓（Deep venous thrombosis，DVT）指血液在下肢深静脉腔内不正常地凝结阻塞管腔，导致静脉回流障碍，是一种严重的外科手术并发症。相关研究表明，DVT后两年，23%～60%的患者发生深静脉血栓后综合征（PTS），其中10%发展为严重PTS[1]，影响生活质量，是临床治疗和预防的重点。

本文回顾性分析40例在我院接受压力可控止血带联合微量泵入尿激酶（UK组）或瑞通立（RPA组）治疗深静脉血栓患者的资料，旨在了解DVT治疗效果，观察间歇充气加压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）的有效性。

1资料与方法

1.1资料

经医院伦理委员会批准，收集2010年7月至2013年12月收治的采用压力可控止血带联合微量泵治疗的深静脉血栓患者40例（70累及肢体），其中男性31例，女性9例，年龄（49.8± 18.6）岁。所有患者在溶栓治疗前签署知情同意书。了解患者年龄、性别、栓块部位、症状持续时间及是否采用其他介入治疗（如机械溶栓、支架放置等）。根据症状持续时间分为超急性（<24 h）、急性A（1～7 d）、急性B（8～14 d）、亚急性（15%d～3 m）和慢性（>3 m）。

1.2方法

1.2.1治疗方法 溶栓治疗由经验丰富的血管外科医生执行。在数字减影血管造影（DSA）设备监视下，患者取平卧位于局麻下经健侧大腿根部股静脉穿刺行下腔静脉造影，定位双侧肾静脉开口位置。经健侧股静脉将滤器放置在距肾静脉开口以下0.5～1.5 cm位置的下腔静脉；所有患者均行患侧股静脉直接穿刺，抽出少许静脉血，证实穿刺针位于股静脉内，插入0.035英寸导丝；引入5 F血管鞘，注入少量造影剂证实导丝位于股静脉后，使用超滑导丝探查髂外和髂总静脉，调整从患侧插入的单弯或Cobra导管方向，直至导丝进入下腔静脉。然后换加强导丝从健侧股静脉血管鞘穿出或引入抓捕器将导丝拉出，从而建立左—右股静脉导丝轨道；再将侧孔长20 cm的4 FUnifuse溶栓导管自健侧股静脉插入患侧髂股静脉血栓段造影并留置。将溶栓导管顶端置于血栓远端，将适量的尿激酶或瑞通立通过导管直接注入血栓内进行溶栓。术毕撤除患侧股静脉的导管鞘，该侧穿刺点止血带加压（20 mmHg）包扎24 h。术后将尿激酶或瑞通立溶于适量生理盐水中，经溶栓导管以4 ml/h的速度持续微量泵泵入。置管溶栓后，每24 h经溶栓导管行患肢深静脉造影检查一次，如出现溶栓导管侧孔段血栓大部分或全部溶解，将溶栓导管后撤适当长度（视具体情况而定），术后3~5 d拔除溶栓导管。溶栓期间给予低分子肝素钙皮下注射抗凝，辅以外周静脉输液扩容、活血等治疗。溶栓过程中患肢均给予IPC气压治疗[2～4]。出院时改为口服华法林，抗凝治疗6个月以上，以防血栓蔓延和（或）复发。治疗过程中监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）及国际标准化比值（international normalized ratio，INR），将INR控制在2.0～3.0。出院后患肢长期穿弹力袜，门诊定期随访。

1.2.2疗效评价 对每小时输注药物剂量、输注总量、输注时间、成功率及术后并发症进行记录。

溶栓程度通过最后一次随访的静脉造影结果进行评价。溶栓程度是介入处理是否成功的反映，分为完全、部分及失败，其中残留栓块≤5%为完全溶栓；残留栓块>5%但<50%为部分溶栓，对于部分溶栓的患者，引入其他介入处理进行溶栓；溶栓失败是指溶栓治疗后未实现血管内血流通畅。

根据介入放射学会（Society ofInterventional Radiology）提出的标准，溶栓主要并发症为死亡、颅内出血、肺栓塞、输血性或手术性出血、意外住院及延长住院（>48 h）；次要并发症为需要最少治疗的但并不会延长住院时间的不良反应。

1.2.3统计学处理 所有统计学分析采用SPSS 17.0软件进行。计量资料以或四分位数表示。治疗成功率及术后并发症发生情况采用百分比及95%置信区间表示。组间计量资料比较采用Student t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为存在显著性差异。

2结果

2.1两组患者基本资料（见表1）

表1　两组患者基本资料比较[n(%)]

如表1所示，UK组与RPA组患者在性别、年龄、栓块部位、症状持续时间、其他介入治疗方面无显著性差异。

2.2两组溶栓输注情况（见表2）

表2　两组溶栓输注情况

如表2所示，两组每小时输注剂量、输注总量、输注时间均有显著性差异，且RPA组显著优于UK组。

2.3溶栓治疗的效果与安全性

两组完全溶栓的比例及溶栓成功（完全溶栓+部分溶栓患者）率分别为：UK组：71.1%和97.4%；RPA组：65.6%和100.0%。经统计学分析，两组完全溶栓率及溶栓成功率无显著性差异（见表3）。

表3两组溶栓结果比较

UK组（n=38）RPA组（n=32）P值栓块溶解情况完全溶栓（95%CI）完全+部分溶栓（95%CI）并发症主要并发症（95%CI）主要+次要并发症（95%CI）71.1%（55.2%～83.0%）97.4%（86.5%～99.5%）65.6%（48.3%～79.6%）100.0%（75.8%～100.0%）0.63 0.83 5.3%（1.5%～17.3%）10.5%（4.2%～22.1%）9.3%（5.0%～28.8%）28.1%（12.5%～40.1%）0.02 0.01

两组并发症发生率有显著性差异（见表3）。UK组有两名患者（5.3%）发生主要并发症，其中一名患者出现肾周血肿，另一名患者出现严重血尿，我们为其输注了2 U红细胞。RPA组有3例患者（9.3%）出现大出血（胃肠道出血），我们为其输注了1 U红细胞。两组均无颅内出血、肺栓塞及死亡病例。UK组溶栓时间为3~5 d，最长7天，溶栓过程中有3例发热，体温38.5℃ ~39.2℃，立即拔出导管，体温降至正常。RPA组无发热病例。

此外，UK组有两例患者发生小出血，RPA组有6例患者发生小出血，为手术进针部位出血，但均未出现需手术修复、输血及延长住院时间的小出血事件。

3讨论

对于深静脉血栓患者来说，尿激酶可以提供持续、有效及安全的治疗。20世纪90年代中后期，新型重组尿激酶活化因子瑞通立被推出市场。作为新一代溶栓产品，瑞通立在其上一代产品组织型尿激酶激活因子的基础上进行了分子生物学的改造修饰，剔除了表皮生长因子及kringle-1，保留了kringle-2和蛋白酶区。瑞通立与纤维蛋白结合的特异性虽有所减弱，但其激活尿激酶原产生尿激酶的能力并未降低[5]。我们在静脉栓塞患者中发现，尿激酶及瑞通立在溶解栓块及血流重建方面并无显著差异。该结果与Mewissen等[4，6]的研究结果一致。但是相比于前面两项研究，本研究中UK组和RPA组的每小时输注剂量、输注总量、输注时间均略有下降。这种差异可能是由于介入方案及技术的改善导致的。另外，在本研究中患者还实施了其他介入治疗，包括机械溶栓和支架放置等。RPA组在每小时输注剂量、输注总量、输注时间上均显著优于UK组。这一结果与Castaneda等[7，8]得到的数据一致。因此，我们认为瑞通立的溶栓效果优于尿激酶。

本研究中，RPA组大出血和所有并发症发生率均高于UK组，这也与Grunwald等[9]的研究结果一致。McNamara等[10]报道，接受瑞通立治疗的患者中发生大出血事件的比例为8%，而我们的研究中也有3例（9.3%）患者出现大出血，与他们的报道结果相似，提示我们，瑞通立的使用过程中要注意严格控制剂量。

由于担心发生颅内出血等严重并发症，导管溶栓常常并不被推荐给静脉血栓患者。此外，一些临床医生由于担心颅内出血的发生，并不积极采取溶栓治疗。本研究中，两组均未发生颅内出血事件。此外，我们对已发表英文文献回顾性分析后发现，颅内出血的发生率只有0.1%左右[11]，导管溶栓治疗引起颅内出血的发生率只有静脉输注重组尿激酶治疗急性心梗的1/3。因此，可以认为导管溶栓治疗是一种较为安全的治疗方式。

IPC通过周期性或间歇性挤压，有效促使静脉血液及淋巴液回液，降低组织水肿。相关研究显示，IPC不仅能够有效预防静脉血栓，且能够降低DVT患者PTS发生率。通过回顾性分析我们发现，IPC有助于促进患肢血液循环、静脉淋巴回流，减轻组织水肿。

本项研究的局限在于，回顾性研究无法详细了解患者的整个治疗过程，且只采用了血流通畅率一个指标对治疗的有效性进行评估，而溶栓治疗前后栓块的大小也是反映治疗有效性的重要指标。另外，本研究中患者数量较少，在将来的实验中，需要采用大样本量的随机对照前瞻性实验对本文的结论加以验证。

综上所述，我们发现通过采用压力可控止血带联合微量泵泵入尿激酶或瑞通立，能够使深静脉血栓患者的栓块得到较好溶解。两种治疗方法在安全性和有效性方面并无显著性差异，但是瑞通立的输注剂量和输注时间相对于尿激酶有所减少。因此，可以考虑采用瑞通立对深静脉血栓患者进行溶栓治疗。

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R543.3+1

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1671-1246（2016）13-0145-03