焦点解决模式对老年慢性阻塞性肺疾病出院患者自我管理能力干预效果研究

广明亮

（广州中医药大学附属中山医院/中山市中医院，广东 中山 528400）

焦点解决模式对老年慢性阻塞性肺疾病出院患者自我管理能力干预效果研究

广明亮

（广州中医药大学附属中山医院/中山市中医院，广东 中山 528400）

目的 探讨以焦点解决模式为指导的健康教育对老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）出院患者自我管理能力的影响。方法 将95例COPD出院患者分为对照组（n=50例）和观察组（n=45例），对照组实施常规自我管理计划，观察组分5个步骤（描述问题、建构目标、探查例外、给予反馈和效果评价）进行焦点解决模式干预。3个月后，应用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表评价两组患者自我管理能力。结果 干预后，两组患者自我管理能力均较干预前提高，且观察组优于对照组（P＜0.05）。结论 以焦点解决模式为指导的社区健康教育能有效增强社区老年COPD患者自我管理能力。

自我管理；焦点解决模式；慢性阻塞性肺疾病；社区健康教育

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的、可以预防和治疗缓解的疾病，呈进行性发展，已成为全社会的公共健康问题，居全球死亡原因的第四位[1]。目前尚无药物能阻止COPD患者肺功能长期下降，戒烟、应用流感和肺炎球菌疫苗、掌握包括吸入装置用法在内的治疗知识、应用长效吸入支气管扩张剂联合或不联合吸入糖皮质激素治疗等都可以减少急性加重和住院次数。个体对出院后健康教育服务的需求不尽相同，教育与管理可提高患者和有关人员认知及疾病处理能力，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量[2]。然而，目前对慢性阻塞性肺疾病各个方面进行的研究，很少关注和感知患者自我管理需求[3]，研究建议患者应加强自我照护与自我管理[4]。焦点解决模式是由美国心理学家Steve de Shazer及其夫人Inn Berg Kim在20世纪80年代提出的，他们认为问题本身不是问题，解决问题的方法不当才是问题的关键[5]。本研究采用以焦点解决模式为指导的健康教育对老年COPD出院患者的自我管理行为进行干预，建立慢性病患者出院后健康教育模型，以更好地促进患者出院后的行为改变。

1对象与方法

1.1研究对象

以2013年6—12月我院呼吸内科出院的COPD患者为研究对象。

纳入标准：（1）符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年）》[2]的诊断标准且无严重并发症；（2）年龄≥60岁；（3）生活基本自理，意识清楚，有一定阅读和沟通能力；（4）知情同意；（5）干预持续至少3个月。排除标准：（1）出院时伴有严重并发症；（2）有肺癌、支气管扩张、肺结核等其他肺部疾病者；（3）认知、精神、智力等障碍者；（4）搬离社区、患者/家属拒绝参与、中途退出者；（5）居住在养老院或者福利院。经筛查，纳入研究的患者共95例，对照组50例，观察组45例。两组患者在一般人口学资料、病情分级和自我管理水平等方面比较，差异无显著性（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1　两组患者一般资料比较[n(%)]

1.2方法

1.2.1研究工具 采用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表[6]。该量表由张彩虹编制并进行了信度检验，Cronbach’s α系数为0.92，分半信度系数为0.90，重测信度为0.87。包括症状管理（8个条目）、日常生活管理（14个条目）、情绪管理（12个条目）、信息管理（8个条目）、自我效能感管理（9个条目）5个维度。应用Likert 5级计分法，“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”分别计1~5分，总分51~255分，分数越高表示自我管理水平越高。由经过培训的护士发放问卷，对无法独立完成问卷者由家属或护士协助完成，20 min内填写完毕。共发放问卷95份，收回有效问卷95份，有效回收率100%。

1.2.2研究方法 对照组采用常规自我管理计划，包括建立自我管理档案、出院前专题讲座、发放COPD自我管理手册，电话随访（每两周一次，每次15 min），门诊复查（每月一次），社区小组活动（每月一次）等。观察组以焦点解决模式为指导进行自我管理干预，分5个步骤进行[5]，具体方法如下。

（1）描述问题。为出院患者建立自我管理档案，评价患者自我管理能力以及家庭支持水平。在了解患者需求的基础上引导其利用现有资源，帮助其增强疾病管理信心。例如，关于慢性阻塞性肺疾病，你最关注或最关心的是什么？为了帮助你面对本病，什么事情是你认为最需要学习的？同时了解患者为疾病自我管理曾经做过哪些努力，如你所知道的什么方法可以帮你控制或管理疾病？关于戒烟你有什么计划？

（2）建构目标。通过深入访谈了解患者及其家属对自我管理的需求、期望，及时给予信息和资源支持，如药物使用、情绪管理、健康饮食等。了解患者最希望达到的目标，进行焦点建设并精心设计问题解决方案，例如，为了生活得更好，什么是你最重要的目标？可以做些什么事让你不再想着吸烟呢？引导患者相信自己有自我管理的能力。

（3）探查例外。帮助患者回忆不存在呼吸困难时的愉快体验，什么时间、什么情形会出现这个状况，如在过去的治疗中，有什么措施可以改善你的呼吸？建议从简单的改变做起，培养信心。通过问题“以你过去的经验，什么事情会阻止你锻炼身体”，引出解决问题的方法，并表明该问题将得到解决，鼓励患者对未来充满希望。

（4）给予反馈。充分肯定患者自身优势、资源和应对技巧，提高患者自我管理水平和自我效能感，例如，描述一下目前的帮助对你管理疾病有什么样的影响，你是怎么把烟戒掉的？同时，肯定患者及其家属为疾病管理所做的努力。

（5）效果评价。采用刻度化评价，1~10表示问题解决程度，最坏为1分，10分则意味着自己已经具有解决问题的能力[7]。如患者对戒烟的自我评价是5分，则需要剖析原因，分析患者未能满足的需求和未能解决的问题；如自我评价为8分，先对患者予以肯定，之后探寻潜在问题，及时反思、修正、完善。此外，还可以放大成果，肯定行动继续的可能。

焦点解决模式强调患者拥有解决问题的能力和资源，5个阶段不是孤立存在的[5]，而是相互穿插应用，整个过程不建议进行阶段的明确划分（见图1）。如果干预效果不够明显时，应当检测预定目标的设定是否过高、过远[8]。

图1　焦点解决模式程序

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0软件包处理数据，患者一般人口学资料采用描述性统计，组间比较用t检验或字2检验；患者自我管理能力的比较采用方差分析。检验水准为α=0.05。

2结果

干预后，两组患者自我管理能力均较干预前提高，且观察组优于对照组（P＜0.05），见表2。

3讨论

焦点解决模式是一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，中心任务在于帮助患者考虑此时此刻应该做些什么从而使问题不再困扰自己，重点在解决问题的过程而不是纠缠于问题本身，也并非追溯问题产生的源头，而且认为患者对疾病自我管理的抱怨、无奈、挫折、失败经历并不一定都是消极的，鼓励患者正向思考，强调凡事均有例外，有例外就能解决，小改变可以产生大改变，识别和放大患者已经做了什么是“正确的”，或者给自身带来很大收益的事情[5，9]。该模式已被广泛应用于心理咨询（如酒精戒断、网络成瘾戒断、焦虑干预），社会工作，德育工作，健康教育，康复护理，术后干预等。Valve等[10]对芬兰参加人乳头瘤病毒疫苗试验的3 059名17~21岁年轻女性进行健康行为干预，试验组在实施6个月常规性健康教育和避孕咨询的同时应用焦点解决模式专注于女性的体力活动、饮食、睡眠等行为，经过量身定制内容的短期干预，试验组女性更愿意长时间进行小运动量的体力活动、膳食更规律、更早上床休息。沈敏等[11]在常规护理基础上采用焦点解决模式针对COPD患者的疾病状态，制订一系列功能锻炼计划，包括呼吸功能锻炼、6 min步行测试等，3个月后患者运动耐量明显提高。

表2　干预前后两组患者自我管理能力比较（，分）

表2　干预前后两组患者自我管理能力比较（，分）

注：*表示与干预前比较，P＜0.05；▲表示与对照组比较，P＜0.05

项目症状管理日常生活管理情绪管理信息管理自我效能感管理自我管理总分对照组（n=50）　观察组（n=45）干预前　干预后t值　干预前　干预后t值26.40±6.90 35.20±6.32 36.58±6.73 25.08±6.00 26.40±7.58 150.68±31.53 25.58±6.00 34.41±5.93 35.44±6.29 24.81±5.97 26.46±7.62 147.70±28.81 0.97 1.04 0.70 0.18 0.46 1.72 25.49±6.10 34.60±5.81 35.59±6.42 25.00±6.04 26.08±7.06 146.66±28.30 27.36±7.04*▲36.88±6.40*▲37.00±6.87*▲26.78±6.78* 28.54±7.90*▲155.56±33.79*▲2.42 2.73 2.22 2.04 2.10 4.03

COPD自我管理是指患者在医护人员协助下，为管理症状、治疗，在生理和心理方面做出的改变，并在此过程中产生一定的自我效能感，包括自我管理效能与自我行为管理两方面[6]，能改善疼痛、疲劳、抑郁等状态，也能改善有氧运动、认知症状管理，提高患者与医护人员的沟通能力和自我效能感[12]。然而，出院后患者较难获得相关信息，普遍缺乏自我管理支持，同时因呼吸困难、慢性咳嗽等减少了活动量，降低了生活自理能力和生活质量，容易产生孤独、悲观、失望等负面情绪[13]，对如何照顾自己产生困惑。不同个体对健康教育服务的需求也不尽相同，常规自我管理教育在一定程度上忽视了患者和家属的需求，往往采用“一刀切”的灌输式健康行为干预，患者虽然能掌握疾病相关知识，但疾病自我管理依从性差。王少玲等[14]对出院后COPD患者进行全面护理评估、建立共同护理目标和个性化的健康教育、指导、咨询、治疗等管理与监测方案，患者自我管理能力有不同程度的提高，出院后一年内住院次数由6次减少至2次。

以焦点解决模式为指导的健康教育，将描述问题作为健康教育的首要环节，各个阶段均强调患者的主观能动性，注重解决问题能力培养。一方面，通过深入访谈，把重点放在消除患者对疾病不确定性、进展、痛苦的恐惧以及提高患者健康素养和愿望的需求上[15]，不仅是传达信息，而且强调通过对患者疾病健康行为修正自我管理能力的培养[16]，变“被动执行”为“主动需要”。焦点解决模式强调赞许和认同，认为小的开始是成功的一半，小的改变使得行为改变更容易，健康教育全程始终灌输疾病是可以战胜的观念，通过奇迹探讨和评价进步等环节，医务人员、患者、家庭三方更容易建立信任关系，患者能更及时、准确地获得信息反馈，真正达到高效沟通和交流，进而使症状管理、信息管理、自我效能感管理自然而然地获得显著提高。另一方面，从表2可见，观察组患者的日常生活管理维度、情绪管理维度得分较干预前、对照组均有显著提高，提示家庭在COPD患者自我管理中有不可替代的作用。个人因素和经验在一定程度上影响、决定了患者的健康行为，而家庭或与之相关的某一成员的行为改变也必然会影响其他成员，社会支持在一定程度上能够有效减少疾病引起的不良后果，提高患者自我效能感和对健康行为的适应性（如治疗依从性），进而使其他成员及整个环境发生改变。本研究关注针对患者本身的健康教育，同时建议家庭加入患者行为的支持、监督、反馈中，从而促进患者行为和生活方式改变，如戒烟、有氧运动等，随着患者依从性的提高，其自我管理能力也会显著提高。

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