表现为类白血病反应的肝癌伴脓肿1例

董源　杨志慧　李平　谢芳　耿家宝　隋云华　汪茂荣



·病例报道·

表现为类白血病反应的肝癌伴脓肿1例

董源杨志慧李平谢芳耿家宝隋云华汪茂荣

210002南京市解放军第八一医院 全军肝病中心(董源，李平，谢芳，耿家宝，隋云华，汪茂荣)；病理科(杨志慧)

患者，老年男性，因“肝区胀痛不适1月”入院，既往体健康，否认肝炎病史。入院查体：发育正常，营养一般，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结不大。心肺听诊未见异常。腹软，肝肋下可及5 cm，质中等，有触痛、压痛，全腹无压痛及反跳痛，肝区叩痛阳性。实验室检查：肝功示：TBil 17.8 μmoL/L、DBil 6.0 μmoL/L、ALT 7 U/L、AST 9 U/L、ALB 35.4 g/L、A/G 1.3、GGT 187 U/L、AKP 277 U/L；HBV-M(2)阳性、HAV-IgM、HCV-IgG、HEV-IgM均阴性；肿瘤指标：CEA 55.3 ng/mL、CA 199 342.1 U/mL、AFP 3.0 ng/mL。血常规示：WBC 30.7×109/L、N 92.6%、Hb 109 g/L、PLT 530×109/L，CRP 106.8 mg/L。影像学检查：B超示：肝区回声粗密不均，肝占位伴液化。CT检查示：肝内巨大占位，考虑恶性肿瘤伴坏死可能性大(图1)。初步诊断：肝占位(肝脓肿？肝恶性肿瘤？)。予泰能2 g q8h抗炎，1周复查血常规示：WBC 48.3×109/L、N 97.8%、Hb 112 g/L、PLT 482×109/L，CRP 142 mg/L。肝脏占位穿刺引流常规示：血性、浑浊、李凡他氏实验阳性、红细胞满视野、白细胞满视野、淋巴细胞15%、中性粒细胞84%、间皮细胞1%；生化示：ADA 130.3 U/L、蛋白 52.8 g/L、糖0.4 mmol/L、氯91 mmol/L；引流液培养为：耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)；引流液病理找脱落细胞为阴性。按药敏结果抗生素调整为替加环素 50 mg 2/日。3d后复查血常规示：WBC 67.6×109/L、N 95.5%、HB 95 g/L、PLT 385×109/L，CRP 262 mg/L。行骨穿检查提示：类白血病反应。再次复查CT示：肝内巨大病灶穿刺引流术后，病灶大小较前片基本相似。患者肝脓肿治疗效果欠佳，后转至外科行手术治疗。术中见：肝右前叶可触及巨大肿块，大小约26 cm×15 cm，质中，表面光滑，界限不清，与腹膜、横结肠、胃、十二指肠有明显粘连。病理示：肝胆管细胞癌(中-低分化)，伴大片坏死，脉管内栓及癌栓(图2)。术后次日复查血常规示：WBC 22.1×109/L、N 93.1%、HB 112 g/L、PLT 169×109/L，CRP 321 mg/L。术后第3天患者因多器官衰竭死亡。

A.平扫，见右肝低密度影，边界不清；B.动脉期，病灶强化不明显；C.静脉期，低密度改变。

图2　肝脏穿刺病理结果

光镜下可见肿瘤细胞呈条索状排列，细胞异型性明显，伴大片坏死组织，脉管内栓及癌栓(A图 HE100倍，B图 HE200倍)。

讨论本例患者初步诊断为肝脓肿，内科予抗感染治疗无效，并出现临床不能解释的血象升高，进一步通过骨穿检查诊断为类白血病反应。类白血病反应的诊断归纳为以下几点[2]：(1)WBC总数一般超过25×109/L，亦可见白细胞减少型类白血病反应。(2)存在原发性疾病。(3)导致类白血病反应的病因去除后，血液及骨髓的异常变化均可在短期内恢复正常。(4)无白血病细胞浸润表现。(5)骨髓象无明显形态学异常。本例患者无明显症状，主要表现为外周血WBC显著增高，抗感染治疗无效。最后确诊为肝癌，并在手术切除肿瘤后WBC明显下降而再次证实。

研究报道类白血病反应的病因主要有感染55%、肿瘤13.6%、药物14.2%、结核8.1%和其它9.1%[3]。目前关于肝癌伴类白血病反应的报道较少，其发病机制可能有：肿瘤细胞直接侵犯骨髓，刺激骨髓细胞增殖亢进；产生集落刺激因子，刺激造血细胞增生；肿瘤坏死或机体对肿瘤组织的异常宿主反应。对于类白血病反应本身不需要治疗，白细胞总数随原发病的好转而下降，故治疗以原发病为主，但国内外报道认为恶性肿瘤出现类白血病反应患者多数偏晚期，总体预后欠佳[4]。

患者起初不能确诊HCC原因考虑以下：⑴临床表现不典型：本例患者以反复发热、肝区饱胀为主要表现，既往无肝炎、肝硬化病史，结合患者3月前曾有足部外伤史，故初步诊断考虑肝脓肿。⑵临床检查缺乏肿瘤依据：患者入院查肝功能正常，肿瘤标志物轻度异常，肝脏穿刺引流液及细胞学涂片检查均未获得有意义的结果，而患者血常规中白细胞波动于30×109～50×109/L。⑶影像学鉴别诊断困难：本例CT影像呈多发不均质低密度影，部分融合。缺乏肝癌病灶在肝动脉期明显强化的关键诊断依据。

参考文献

[1]Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin,2015,65:87-108.

[2]陈文树, 潘小杰, 欧德彬. 食管癌伴类白血病反应一例并文献复习. 中国医师进修杂志, 2010, 33:76-77.

[3]王晓玲. 白细胞升高的晚期胰腺癌误诊为肺炎1例教训分析. 中国实用医药, 2009, 04: 182-183.

[4]蒋国庆, 谈景旺, 柏斗胜, 张克志, 谢萍. 原发性肝癌术后合并类白血病反应、血小板增多症一例. 中华肝胆外科杂志, 2010,16:960.

(本文编辑：赖荣陶)

通信作者：李平，Email: leep2002@163.com

(收稿日期：2015-12-14)