3种教学模式在儿科住院医师规范化培训中的应用

周文静，李亚琴，赵　瑜，夏　敏，曹兰芳

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）



3种教学模式在儿科住院医师规范化培训中的应用

周文静，李亚琴，赵瑜，夏敏，曹兰芳*

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

摘要：目的 探讨CP、PBL、CP与PBL双轨教学模式在儿科住院医师规范化培训教学中应用的优缺点。方法 将24名参加规范化培训的儿科住院医师随机分为3组，每组8人，分别接受3种不同的教学模式，比较3组规培医师考试成绩和对各自所采用教学模式的满意度。结果 3组规培医师在理论笔试、医学人文方面的成绩比较，无显著性差异（P＞0.05）；但在病史采集、临床操作、病例分析方面，CP与PBL双轨教学组的成绩明显高于其他两组（P＜0.05），且综合成绩也高于其他两组（P＜0.01）。3组规培医师在教学内容、教学方法、教学手段、课程效果方面的满意度比较，有显著性差异（P＜0.05）。结论 CP 与PBL单一教学模式各有优缺点，双轨教学能互补，更好地培养住院医师综合分析和解决临床实际问题的能力。

关键词：CP；PBL；儿科；住院医师规范化培训

近年来，中国综合性医院的儿科住院医师规范化培训采用的制度是住院医师初入临床实习轮转阶段，在上级医师指导下，参加对应二级学科临床实践，通过规范培训和严格考核，从而达到掌握儿科常见疾病诊治和基本临床技能的教学目标。目前住院医师规范化培训强调综合能力的培养，但儿科教学实践仍存在一些不足之处，如教学对象综合素质不高、教学资源与临床实际脱节、缺乏系统科研训练等，这些都制约着儿科临床教学的发展。同时传统教学模式又容易使理论与实践相脱节，造成学生处理临床问题能力较低的情况。为进一步提升住院医生的临床技能，近年来我院教学基地不断探索新方法并将之应用于教学实践：一是以问题为基础的学习（Problem Based Learning，PBL），指的是一种以学习者为中心的教学方式［1］。常规做法是先由教师提出问题，然后引出与该问题相关的基础知识及该疾病的诊治进展，由学生自主查阅相关书籍和文献，得出问题答案，大家集体讨论后再决定方案，最后由教师归纳总结。二是临床路径（Clinical Pathway，CP）教学法，CP指的是针对某个疾病，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制订有严格工作程序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，目的是使患者获得最佳的医疗服务［2］。CP教学即根据临床诊治常规制订教学计划［3］。我科近两年在儿科住院医师规范化培训带教中分别采用PBL、CP以及CP 与PBL双轨教学模式，收到了不错的教学效果，现对这3种教学模式进行归纳总结和对比，具体如下。

1　资料和方法

1.1研究对象

选择2014年12月—2015年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院儿科进行住院医师规范化培训的住院医师共24人为研究对象，其中男生8人，女生16人；年龄22～28岁，平均年龄（23.91±1.88）岁；本科14人，硕士9人，博士1人。随机分为3组，每组8人，分别接受CP与PBL双轨教学模式、CP单一模式和PBL单一模式授课。3组规培医师在性别、年龄、学历等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2实施方案

带教教师均为主治或者副主任医师，接受统一培训，教学内容选择真实典型的病例。除常规进行儿科理论教学和临床实践外，PBL组每周另上两个学时PBL讨论课；CP组在带教和临床实践中，强调临床路径的内容和管理方法；CP联合PBL组同时进行PBL及CP教学。通过儿科理论和临床技能考核、问卷调查、师生互动反馈等评价方式，采用随机对照的前瞻性研究方法，比较3种教学模式在儿科住院医师规范化培训临床教学中应用的效果。

1.3教学内容

以儿科学理论以及临床实践教学大纲为基础，以“支气管肺炎”为试点病种，除大纲规定的常规教学内容外，增加PBL讨论以及临床路径的内容和管理方法。

1.3.1PBL教学方法（1）选择临床真实病例进行带教。（2）以“支气管肺炎”为疾病模板，设计问题“该患儿的肺炎属于什么类型？依据是什么？”、“病因有哪些？需要进一步做什么检查来进行鉴别诊断？”、“其发病机制是什么？会出现哪些并发症”、“该患儿进展为重症肺炎，其诊断依据和治疗原则是什么？”等。（3）规培医师需先行查阅教科书、医学文献、互联网等相关资料，思考上述问题，做好笔记及讨论提纲。然后利用两个学时，第一个学时进行问题讨论，第二个学时进行临床思路总结。（4）教师适时点评，引导规培医师深入探讨病例，建立正确的临床

1.3.2CP教学法（1）以支气管肺炎为疾病模板，介绍其临床路径管理内容，学习和掌握CP治疗表单，包括入院至出院每一天需要进行的观察、记录、检查和治疗。（2）规培医师接管患儿后，严格执行临床路径管理，包括入选对象、临床表现、实验室或影像学检查、诊断依据、治疗、出院随访的流程，每天根据CP制订诊疗措施，填写CP表单，报告CP实施情况。遵循CP内容进行讨论，如“重症肺炎的临床表现”、“合并喘息如何进行鉴别”、“体格检查观察重点”、“如何根据血气分析来判断病情”、“治疗方案如何选择”、“出院标准是什么”等。（3）课程结束后师生双方进行一次教学效果反馈和总结，同时对医患沟通中碰到的问题进行讨论，强化医学人文理念。

1.3.3CP与PBL双轨教学法 以CP教学法为基础，另外每周再上两个学时PBL讨论课。

1.4考核评价

对1个病种进行4周培训，结束后进行考核，项目分别为病史采集、理论笔试、临床操作（头皮静脉穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、胸腔穿刺）、病例分析（诊治规范、临床思路、个体化治疗）、医学人文。逐项打分，综合成绩按不同比重相加，依次占20%、20%、20%、30%、10%。

1.5教学满意度调查

3组规培医师对各自所采用教学模式的反馈包括：教学内容（基本理论、诊治规范）、教师讲解（重点突出、概念准确、条理清晰）、教学方法（启发诱导、生动活泼）、教学手段（自学能力、学习时间）、课程效果（便于理解、记忆，抓住难点重点），评价内容均以打分形式进行，依次为：好（5分）、较好（4分）、一般（3分）、差（2分）、极差（1分）。

1.6统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用t检验，计量资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组规培医师的考试成绩比较

3组规培医师在理论笔试、医学人文方面的成绩比较，无显著性差异（P＞0.05）；但在病史采集、临床操作、病例分析、综合成绩方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。采用CP联合PBL双轨教学的规培医师成绩明显高于其他两组，见表1。

表1　3组规培医师的考试成绩比较（±s，分）

表1　3组规培医师的考试成绩比较（±s，分）

注：各项目总分均为100分，综合成绩为病史采集×0.2+理论笔试×0.2+临床操作×0.2+病例分析×0.3+医学人文×0.1

医学人文90.12±3.31 87.87±4.58 90.12±3.91 0.86 ＞0.05组别CP组PBL组CP+PBL组tP病史采集76.25±8.34 82.12±5.25 84.50±4.81 3.59 ＜0.05理论笔试77.93±7.44 79.50±10.57 88.25±8.07 3.19 ＞0.05临床操作85.12±5.76 75.62±10.15 86.00±5.78 4.68 ＜0.05病例分析74.50±10.18 80.00±6.63 84.62±3.92 3.78 ＜0.05综合成绩82.05±3.14 77.41±4.04 85.89±2.94 12.39 ＜0.01

2.23组规培医师对各自所采用教学模式的满意度调查（见表2）

规培医师普遍认为CP单一模式的课业负担较轻，能更好更快地掌握重点难点；CP联合PBL双轨模式对于基本理论的探讨最详细，同时临床诊断治疗最规范，师生互动较多，学习启发较大，但是自学时间花费较多。

表2　3组规培医师对各自所采用教学模式的满意度比较（±s，分）

表2　3组规培医师对各自所采用教学模式的满意度比较（±s，分）

组别CP组PBL组CP+PBL组课程效果X2　P教学内容3.68±0.46 4.44±0.73 4.63±0.66 10.14 0.006教师讲解4.00±0.80 3.86±0.44 4.00±0.70 0.30 0.858教学方法4.06±0.49 3.50±0.80 4.38±0.44 6.17 0.046教学手段3.93±0.56 3.31±1.09 2.81±0.37 9.72 0.008 4.86±0.23 4.00±0.59 4.19±0.37 11.63 0.003

3　讨论

上海市自2011年起开展住院医师规范化培训以来，我院儿科作为培训基地之一，已经招收并培养了一定数量的儿科住院医师。我科培训的对象大部分是临床医学专业本科毕业的学生，他们在本科阶段的儿科学教学安排较少，只具备最初级的儿科知识。另有少部分为儿科专业的硕士和博士毕业生，但是由于读研阶段更多专注于完成课题及实验，对于临床专业技能的学习与掌握亦有欠缺。一直以来，如何通过2～3年的住院医师规范化培训使这些住院医师成长为一名高质量的儿科医师，不仅是我院儿科，更是所有教学医院临床带教的工作重点。

目前，儿科本科理论教学采用传统的讲授式教学（LectureBased Learning，LBL）与PBL教学法相结合的教学模式，以疾病为中心，讨论其发生发展以及标准化的诊断和治疗。当学生进入临床实习后会发现每名患者个体差异大，往往需要通过鉴别不同症状得出诊断，其与理论学习的思维方式明显不同。PBL正是基于这样一种思路进行的教学设计：将儿科常见病作为案例，遵循症状出现的先后以及疾病的发生发展进行叙述，穿插多系统临床表现，甚至涵盖儿科各系统疾病，且涉及基础医学与临床医学知识［4］。而CP教学则更侧重诊断、鉴别诊断、治疗这一临床思路，加强学生对临床诊疗活动的理性和感性认识［5］。两者均强调通过主动学习来获得定向和系统的知识，在儿科住院医师规范化培训中发挥了重要作用。

比较3组出科成绩显示，PBL组在临床操作、综合成绩方面落后于CP组和CP联合PBL组（P＜0.05或P＜0.01）。规培医师教学模式满意度调查显示，PBL组认为课堂理论阐述优于CP组（P＜0.05），但需要花费较多精力自学。造成这些结果的原因是：（1）PBL要求较高的自学和文献检索能力，前期需要花费大量精力进行准备，部分学生由于信心不足而过多依赖小组成员，不利于培养独立学习能力，建议预先给予更为详细和实际的指导，比如分工进行团队协作；（2）PBL对带教教师要求较高［6］，但是在实际教学工作中，每名带教教师教学能力有所不同，部分教师尚无法适应教学方式的转变，说得过多则变回“灌输式”教学，课堂气氛沉闷，说得过少则抓不住重点，讨论流于形式，容易出现没有严格按照PBL的要求组织和实施的情况；（3）PBL病例多为已有明确预后转归的病例，不能反映患者病情的多变性，学生对病例缺乏感性认识，可能会局限临床思维。所以，在医学教学过程中单一采用PBL教学模式，虽然提高了学生的理论学习和解决定向问题的能力，但也会导致临床思维局限和独立学习能力不强，不利于医学生的全面发展。

本研究发现，儿科CP教学法具有以下优点：（1）参照临床实际制订教学流程，与临床实际联系密切，培养临床思维。（2）住院医师初入儿科时接触到的都是不熟悉的疾病，跟随CP思路进行学习，可以更快掌握要点，上手临床工作，无需占用大量业余时间，在一定程度上减轻了临床一线住院医生的工作负担。临床带教往往会碰到不特别典型的病例，患者个体差异大，疾病发生发展、预后转归不尽相同，没有固定解决方案和统一答案。CP有助于掌握典型症状，追踪病情动态变化，从而学会鉴别不典型表现，发散思维，举一反三。（3）及时发现问题、提出问题、解决问题，加强师生间的互动，气氛活跃。（4）与患者进行面对面沟通，及时掌握患儿及其家属的心理变化和需求，深化人文关怀理念。然而目前只针对少部分儿科常见疾病制订了临床路径，更多疾病由于其临床进程的复杂性、不确定性，尚未制订标准路径，无法进行CP教学［7］。所以，CP教学法不能作为单独的住院医师培养手段，必须和其他教学方法结合在一起使用，以达到更好的教学效果。

本研究发现，CP联合PBL组在病史采集、临床操作、病例分析方面的成绩明显优于另两组（P＜0.05），且综合成绩也高于另两组（P＜0.01）。PBL与CP两者联合教学更能有效提高学习效率，理论临床两手抓，培养住院医师综合分析和解决临床实际问题的能力。但由于综合性医院的儿科患者来源相对固定，病种相对单一，教学资源有限，同时作为临床一线住院医师本身工作量较大、课业负担较重，因此在临床教学过程中，建议以CP教学为主导，穿插PBL讨论。对于自学花费较多精力和时间等情况，建议分工协作、因材施教，在提问设计、组织形式、教学内容、教学时间安排等各个方面加以改进，不断进行总结和完善。

综上所述，希望通过本课题的研究探索，为今后儿科住院医师规范化培训的临床带教提供经验和帮助，并最终将CP与PBL双轨教学模式推广到儿科专业本科阶段的临床见习和临床实习教学中，培养符合时代要求的儿科综合型人才。

参考文献：

［1］Imanieh M H，Dehghani S M，Sobhani A R，et al.Evaluation of problem-based learning in medical students'education［J］.J Adv Med Educ Prof，2014，2（1）：1-5.

［2］临床路径编委会.临床路径管理汇编［M］.北京：科学技术出版社，2011.

［3］Steven K，Pearson M D，Thomas H，et al．Critical pathways as a strategy for Improving Care Problems and Potential［J］.Annals of internal medicine，1995（12）：941-948.

［4］张晓良，刘必成.在临床医学教学中应用PBL教学法［J］.山西医科大学学报：基础医学教育版，2006，8（1）：62-64.

［5］Shahi R，Walters L，Ward H，et al.Clinical participation of medical students in three contemporary training models［J］.Med Educ，2015，49 （12）：1219-1228.

［6］曲智，武玉欣.在PBL教学中教师角色的转变与对教师能力的培养［J］.日本医学介绍，2007，28（6）：287-288.

［7］蒋贝格，孙亮亮.临床路径教学法在住院医师规范化培训实践中的应用［J］.基础医学教育，2014，16（2）：133-135.

（*通讯作者：曹兰芳）■

中图分类号：G526.5

文献标识码：B

文章编号：1671-1246（2016）12-0072-03

基金项目：上海交通大学医学院2015年医学教育研究课题项目（5034.06）思路。