锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效比较

韩建福　　严卫锋　　唐宏超　　宋国浩武警浙江省总队嘉兴医院骨科，浙江嘉兴　314000



锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的疗效比较

韩建福严卫锋唐宏超宋国浩
武警浙江省总队嘉兴医院骨科，浙江嘉兴314000

［摘要］目的比较锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折的临床疗效。 方法将我院2011年2月～2014年3月收治的172例复杂性胫骨平台骨折患者按随机数字表法则分为锁定钢板组与双切口双钢板组各86例，锁定钢板组采用锁定钢板内固定治疗，双切口双钢板组采用双切口双钢板内固定治疗。观察比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间及完全负重时间等指标。结果锁定钢板组的手术时间较双切口双钢板组显著缩短（P＜0.05），术中出血量及住院时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；锁定钢板组的骨折愈合时间及完全负重时间均显著短于双切口双钢板组（P＜0.05）；锁定钢板组与双切口双钢板组的术后并发症发生率分别为9.3%与11.6%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1年，锁定钢板组与双切口双钢板组的Rasmussen评分优良率分别为72.1%与70.9%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论两种术式对复杂性胫骨平台骨折的治疗在有效性与安全性两方面效果相当，但锁定钢板内固定治疗在手术时间、骨折愈合时间以及完全负重时间方面较双切口双钢板内固定治疗更具优势。

［关键词］胫骨平台骨折；复杂性；锁定钢板；双切口双钢板

胫骨平台骨折为一种临床比较常见的关节内骨折，内、外翻暴力及轴向负荷是其主要的致伤原因［1］，具有治疗难度大、预后受限因素多的特点［2］。由于复杂性胫骨平台骨折的病情复杂，手术治疗一直是临床的主流方式，但到底何种手术方式能获得最佳的治疗效果仍存在很多疑问。在临床中，双切口双钢板内固定与锁定钢板内固定术较为常用，由于临床研究样本量、研究指标的差异化，两种术式的最终疗效结果也存在很大不同［3，4］。为明确双切口双钢板内固定与锁定钢板内固定术的临床疗效差异，在本次研究中以我院2011年2月～2014年3月间收治的172例复杂性胫骨平台骨折患者为研究对象，对患者接受两种术式治疗后的疗效进行对比，以期为临床同仁提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取我科于2011年2月～2014年3月收治的172例复杂性胫骨平台骨折患者作为本研究对象，所有患者均经X线片或CT检查确诊，均具有复杂胫骨平台骨折的典型临床症状及典型体征，且均为闭合性骨折。所有患者均自愿参与本研究并签署我科及院伦理委员会联合出具的知情同意书。排除标准［5，6］：①合并有锁定钢板与双切口双钢板内固定治疗禁忌证者；②合并有椎管内麻醉禁忌证；③合并有严重心肝肾等重要脏器功能缺失而对手术治疗不耐受者；④具过敏体质者；⑤孕育期妇女。采用随机数字表法将该172例患者分为锁定钢板组与双切口双钢板组各86例。锁定钢板组包括男56例，女30例；年龄18～72岁，平均（42.4±11.5）岁；骨折发生部位：左膝57例，右膝29例；Schatzker分型［7］：Ⅴ型40例，Ⅵ型46例；合并半月板损伤19例，合并膝交叉韧带损伤18例，合并内外侧副韧带损伤8例。骨折原因：交通伤48例、坠落伤24例、压砸伤14例。双切口双钢板组包括男54例，女32例；年龄18～73岁，平均（42.6±10.8）岁；骨折发生部位：左膝56例，右膝30例；Schatzker分型：Ⅴ型41例，Ⅵ型45例；合并半月板损伤20例，合并膝交叉韧带损伤19例，合并内外侧副韧带损伤6例。骨折原因：交通伤51例、坠落伤22例、压砸伤13例。两组患者的性别、年龄、骨折部位、Schatzker分型、合并损伤情况以及具体病情等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前处理所有患者在入院后均接受常规的术前处理，如消肿止痛、抬高患肢、行跟骨牵引以及脱水治疗等，密切关注患者的患肢血运状况及皮肤感觉情况等，改善局部血液循环，积极预防发生骨筋膜室综合征等并发症。妥善完成术前的各项检查项目，观察到软组织肿胀消退后再择期手术。

1.2.2双切口双钢板组手术方法手术麻醉方法为腰硬联合麻醉，术中将患者取仰卧位体位，行双手术切口，切口部位分别为小腿上段后内侧及前外侧，保持两切口宽度不低于8 cm，将皮肤及皮下组织逐层切开至充分显露骨折断端，接着对关节腔内的骨折碎片与瘀血块进行彻底清理。完成清理后先采用复位钳对骨折块实施牵引复位，确保胫骨内侧柱支撑力线获得良好恢复后再采用克氏针行临时固定。若患者存在关节面塌陷的情况，应首先经“开骨窗”或骨折端骨折间隙采用骨刀等器械将塌陷关节面撬起以恢复关节面平整度［8］，必要时可先对骨缺损部位进行植骨处理以求获得相对更完美的解剖复位。采用复位钳并克氏针与胫骨干临时固定，若患者存在有干骺端骨折的情况，则应在复位时首先将骨膜剥离子插入被压缩后的干骺端松质骨深层，再轻轻向上施压以松动骨块，待骨块松动后换用较宽的骨打入器，轻敲并让关节面顶起后行略过度复位，当胫骨平台关节面获得解剖复位后再采用克氏针给予临时固定。将关节面置于C型臂下观察，若复位满意，即可采用患者自体髂骨或人工异体骨进行填塞植骨并压实。最后再根据骨折情况为患者选用长度适宜的固定钢板，为获得更为可靠的固定效果，通常建议内侧采用T型钢板，而外侧则采用L型或高尔夫钢板。其他合并伤情给予对症处理。术毕冲洗切口并置引流管行负压引流，逐层缝合手术切口，弹性绷带加压包扎。

1.2.3锁定钢板组手术方法 手术麻醉方法同上，术中将患者取平卧位体位，对患肢上气囊止血带。切口选择在膝前外侧或前正中位置。打开关节腔后对腔内的碎骨块及凝血块进行彻底清理，同时对可能存在的交叉韧带及半月板等部位损伤情况进行全面探查。完成上述清理及探查操作后再将半月板翻起并将关节面暴露充分。接着采用骨膜剥离器撬拔断端骨折块，直到关节面平整，此时将患者自体髂骨或异体骨植入空虚处，同时采用克氏针给予临时固定。之后再对外侧平台关节面行复位操作，经“骨开窗”将塌陷关节面及关节面软骨抬高至与正常水平接近的位置，必要时可适当在骨缺损处打压植入自体骨。完成解剖复位操作后再采用复位钳及克氏针与胫骨干进行临时固定。若患者合并有干骺端骨折需一并对干骺端行解剖复位处理；对合并有半月板严重损伤且难以修复的患者应予以切除。手术全程尽可能避免过多剥离骨膜及骨折块游离。当在C臂下观察到关节面平整度恢复满意后即可将锁定钢板置入，同时将1～3枚自攻锁定钉于近端拧入并直达对侧，通过这样的固定处理以确保双侧胫骨平台获得更加稳定的支撑效果。接着再将远端螺钉拧入，在恰当时候再将克氏针拔除。完成手术后同前法进行引流、缝合及包扎操作。

1.2.4术后处理 两组患者均在手术1 d后即开展膝关节被动活动，术后2 d将引流管拔除，术后3 d开展膝关节主动活动，术后4～14 d在膝关节功能训练器（CPM）辅助下开展膝、踝关节的屈伸功能锻炼，术后1个月引导患者下地进行无负重扶拐行走锻炼，术后3个月视患者恢复的具体情况开展渐进负重扶拐行走锻炼，术后4个月根据患者骨折愈合情况进一步增加负重，同时注意步态训练。两组患者随访均不低于1年，随访期间密切关注其康复进度。

1.3观察指标

统计两组患者的围术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间）与随访指标（骨折愈合时间、完全负重时间、术后并发症）；另参考Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分标准于术后1年对患者的膝关节功能给予评价［9］。其中，骨折愈合时间需联合X线片及临床检查结果进行判定［10］，Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分以总分30分计，优：Rasmussen评分＞27分；良：20分＜Rasmussen评分≤27分；可：10分＜Rasmussen评分≤20分；差：Rasmussen评分≤10分。

1.4统计学方法

2　结果

2.1两组患者的围术期指标比较

锁定钢板组的手术时间较双切口双钢板组显著缩短（P＜0.05），术中出血量及住院时间组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2两组患者的随访指标比较

锁定钢板组的骨折愈合时间及完全负重时间均显著早于双切口双钢板组（P＜0.05）；锁定钢板组与双切口双钢板组的术后并发症发生率分别为9.3%与 11.6%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。伤口感染患者采取适当的抗感染治疗后均康复，创伤性关节炎和关节僵直患者采取相应的抗炎和康复措施后，仅双切口双钢板组1例出院时还有轻微僵直，出院后随访结果该患者2周后关节僵直症状消除。见表2。

2.3两组患者术后1年Rasmussen评分结果比较

术后1年，锁定钢板组与双切口双钢板组的Rasmussen评分优良率分别为72.1%与70.9%，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表1　两组患者的围术期指标比较（±s）

表1　两组患者的围术期指标比较（±s）

组别　n　手术时间（min）术中出血量（mL）住院时间（d）锁定钢板组双切口双钢板组t值P值86 86 102.5±4.8 133.6±5.2 5.268 0.014 83.2±4.8 86.1±3.6 0.816 0.063 24.7±3.7 25.4±4.6 0.664 0.097

表2　两组患者的随访指标比较

表3　两组患者术后1年Rasmussen评分结果比较［n（%）］

3　讨论

胫骨平台髁部分布有大量的松质骨，而皮质骨相对较薄弱，故一旦承受较大外力则很容易导致骨折发生。同时基于膝关节其整体结构的复杂性与特殊性，因此在所受外力不同的情况下，胫、股骨髁所接触的区域也必然存在差异，而最终的损伤部位及程度也将表现出明显不同［11-12］。由高能量破坏所致的胫骨平台骨折普遍具有更高的复杂性，其临床治疗一直都是创伤骨科医生时常可能会遇到的棘手问题。切开复位固定在解决骨折端解剖复位、达到更坚强的内固定效果以及便于塌陷骨折复位后植骨等方面均有其不可取代的优势作用，进而有望帮助患者尽早顺利开展负重及相关功能锻炼，最终达到加快膝关节功能恢复的目的［13］。在复杂性胫骨平台骨折的临床治疗中，既往临床常用的膝正中切口能够充分暴露骨折断面，更利于钢板的固定和骨折部位的复位处理［14］，但却对创面的血运行、骨折部位组织皮瓣的损害较大，感染率和组织坏死率较高，无法有效满足治疗要求。

就本研究中所开展的两种手术术式来看，开展双切口双钢板内固定的必要性目前已在国内获得了多数学者的认可［15］，原因在于本术式采用了内外两侧螺钉交叉的固定模式，可确保骨折在矢状面与冠状面均能获得较高的稳定性，不仅可以很好地预防发生骨折块向内塌陷的情况，而且也能尽量避免胫骨平台成角畸形。如此对关节面平整度的恢复以及维持膝关节与下肢正常力线均非常有益，更是充分利用了中心性固定的生物力学优势。另外该术式也能在一定程度上降低患者晚期创伤性关节炎的发生率，并为患者早期开展膝关节功能锻炼创造有利条件［16］。然而，双切口双钢板内固定其手术操作将涉及到软组织的大量剥离，这势必将对骨折端的血运状况造成不良影响，术后或将面临较高的切口感染、皮肤坏死、骨折愈合延期以及骨不连等风险［17］。刘勇等［18］对102例复杂性胫骨平台骨折患者进行的临床研究结果显示，锁定钢板内固定和双钢板固定治疗的临床效果基本接近，但双钢板固定术的骨折愈合时间和患者完全负重时间明显较长，本次研究也表现出了类似的结果。采用双切口双钢板固定时，骨折部位切口暴露也是相对比较大的，再加上所应用的钢板及螺丝钉也比较多，故手术时间方面通常也会有所增加。

锁定钢板在其板内设计有能与螺丝钉尾部螺纹形成相互扣锁作用的螺纹结构。与传统的接骨板固定效果比较，不仅可获得更强的剪切力效果，而且螺钉也更不易发生松动、拧脱或拔出，其整体支撑力量更加可靠，固定成功率较高。锁定钢板还同时兼具锁定及非锁定孔，可以拧入不同类型的螺钉。锁定钢板的固定主要是依靠其自身所具有的交锁结构来达到连接目的，并非依赖于螺钉与骨的摩擦作用。术中采用自攻型螺钉对骨折另一端加以固定，这好比工程建筑在其施工过程中均需以一个框架结构为基础相类似，这样不仅可增强对关节面的支撑作用，同时整体稳定性也将明显升高，以至于骨折端、钢板以及螺钉中的任何一方所形成的应力作用都不会对骨折稳定性产生过大影响，复位角度丢失的情况不易发生，患者可获得尽早开展功能锻炼的机会。在本次研究中，采用锁定钢板固定术治疗的患者在骨折愈合时间、完全负重时间方面均明显短于双切口双钢板固定术，这与王奉雷等［19］临床研究结果比较一致。既往临床经验提示［20］，固定螺钉一旦发生松动甚至拔出的情况，就难免不会发生骨折二次复位丢失，尤其对合并有骨质疏松症患者及粉碎性骨折患者更是如此。此外锁定钢板还具有一个比较特殊的设计创意，那就是其钢板主体与锁定螺钉不会成完全垂直的几何结构关系，通常保留有5°偏差。该设计特点的主要意图是为最大程度降低对骨膜所造成的损伤。我们知道，常规采用的接骨板只有在与骨面达到接触紧密的条件下方可发挥作用，因此一旦承受沿骨纵向压力，则螺丝钉与钢板很难避免不会再次位移。锁定钢板治疗术由于与骨面接触时所产生的压力较小，几乎不对骨膜造成损失，能有效保障骨膜处的血液循环，进而促进骨代谢和加速骨折的愈合，这也是使用锁定钢板能有效缩短患者骨折愈合时间和完全负重时间的关键原因［21］。值得指出的是，即使患者发生干骺端与胫骨干交界处粉碎性骨折，在采用锁定钢板内固定开展治疗时是可以免除对碎骨块进行广泛骨膜剥离的，故可进一步缩小手术创伤同时也能很好避免某些术后并发症的发生，该点颇符合当前所提倡的微创理念［22］。刑彬等［23］采用锁定钢板对复杂性胫骨平台骨折进行治疗的结果显示，患者的骨折愈合时间和并发症发生率均较传统术式更为优良，对复杂性胫骨平台骨折的治疗有着不可替代的优势。但我们同时也需注意，锁定钢板术的钢板仅用于胫骨平台一侧，故若患者存在有比较严重的双侧平台粉碎性骨折甚至同时伴有塌陷的情况，则将暴露其不足，应引起临床重视。造成这种现象原因在于单侧钢板具有偏心性固定的性质，因此虽然其可以对胫骨平台单侧提供良好稳定作用，而另一侧可获得的稳定效果则相对较弱，具有一定成角畸形的倾向［24，25］。

本次研究结果显示，从术后1年的Rasmussen评分结果来看，锁定钢板组与双切口双钢板组的评分优良率分别为72.1%与70.9%，同时术后并发症的发生率分别为9.3%与11.6%，组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），提示该两种术式对复杂性胫骨平台骨折的治疗在有效性与安全性两方面效果相当，且均比较满意。然而，虽然以上指标组间差异不明显，但仍以锁定钢板组略为更优，另在术中出血量与住院时间两项指标方面也是如此。最值得注意的是，锁定钢板组在手术时间、骨折愈合时间以及完全负重时间三方面较双切口双钢板组明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示锁定钢板较双切口双钢板内固定治疗复杂性胫骨平台骨折在整体上是具有一定优势的，建议在当前将锁定钢板内固定作为复杂性胫骨平台骨折的首选术式。

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［中图分类号］R687.3

［文献标识码］B

［文章编号］1673-9701（2016）13-0073-05

［基金项目］浙江省嘉兴市科技计划项目（2015AY23061）

收稿日期：（2015-12-31）

Efficacy comparison of locking steel plate and double incision double steel plate internal fixation in treatment of complex tibial plateau fracture

HAN JianfuYAN WeifengTANG HongchaoSONG Guohao
Department of Orthopedics，Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps，Jiaxing314000，China

［Abstract］Objective To compare the clinical efficacy of locking steel plate and double incision double steel plate internal fixation in the treatment of complex tibial plateau fracture.Methods A total of 172 patients with complex tibial plateau fracture treated from February 2011 to March 2014 were divided into the locking steel plate group and the double incision double steel plate group according to the random number table method，with 86 patients in each group. The locking steel plate group was given locking plate internal treatment and the double incision double steel plate group was given double incision double steel plate internal fixation.The operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay，fracture healing time and full-weight-bearing time were observed and compared between the two groups.Results The locking steel plate group was significantly shorter than the double incision double steel plate group in the surgical time（P＜0.05）and the two groups were not statistically different in the intraoperative bleeding amount and length of hospital stay（P＞0.05）.The locking steel plate group was significantly shorter than the double incision double steel plate group in the fracture healing time and full weight-bearing（P＜0.05）.The incidences of postoperative complications of the locking steel plate group and the double incision double steel plate group were 9.3% and 11.6%respectively，without statistically significant difference（P＞0.05）.One year after surgery，the excellent and good rates of Rasmussen scores of the locking steel plate group and the double incision double steel plate group were 72.1% and 70.9%respectively，without statistically significant difference（P＞0.05）.Conclusion The two surgical methods have the same treatment effects on complex tibial plateau fractures regarding to safety and effectiveness，but locking steel plate internal fixation has advantages over double incision double steel plate internal fixation in surgical time，fracture healing time and full weight-bearing time.

［Key words］Tibial plateau fractures；Complexity；Locking steel plate；Double incisions double steel plate