冠状动脉慢血流与冠状动脉微循环障碍的相关性研究

殷培明，王曙光，张爱元



冠状动脉慢血流与冠状动脉微循环障碍的相关性研究

殷培明，王曙光，张爱元

摘要

目的：探讨冠状动脉（冠脉） 慢血流（SCF）与冠脉微循环的相关性，以及 SCF发生、发展的相关危险因素。

方法：在接受冠脉造影的患者中，选择被诊断为SCF的32例为SCF组，冠脉血流正常和无明显狭窄病变的32例为对照组，分别记录和测定两组患者的一般资料和各项生化指标、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI） 血流帧数以及冠脉微循环阻力指数（IMR），分析各项指标与SCF的关系。

结果：与对照组比较，SCF组患者的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和载脂蛋白-A1水平较低 ［（1.57±0.38）mmol/L vs（1.62±0.43）mmol/L，（1.41±0.31）mmol/L vs（1.57±0.38）mmol/L］；hs-CRP水平 较高 ［（3.63±1.67）μg/mL vs （1.74±0.75）μg/mL］； IMR明显升高 ［（29.28±7.68）vs（24.94±6.67）］ ，差异均有统计学意义（P＜0.05）。且IMR与TIMI血流帧数及hs-CRP呈正相关（r=0.766，P=0.019；r =0.565，P＜0.01）。

结论：（1）冠脉微循环功能障碍与SCF发生、发展呈相关性。（2）在冠脉微循环障碍中，炎症反应可能起到一定作用，HDL-C和载脂蛋白-A1水平的降低，可能也参与了冠脉微循环障碍的病理过程，从而在一定程度导致SCF。

关键词 冠状动脉疾病 ；冠状动脉循环；血流速度；炎症

Objective： To study the relationship between slow coronary flow （SCF） and coronary microcirculatory dysfunction in relevant patients and to explore the risk factors for SCF development.

Methods： Our research was conducted in 2 groups： SCF group， the patients with coronary angiography confirmed diagnosis and Control group， the subjects with normal coronary flow. n=32 in each group. The general information， blood levels of biochemical indicators， hs-CRP levels， TIMI flow frame and the index of microcirculatory resistance （IMR）were examined， their relationships to SCF were analyzed.

Results： Compared with Control group， the patients in SCF group showed the lower levels of HLL-C （1.57 ± 0.38）mmol/L vs （1.62 ± 0.43） mmol/L and Apo-A1 （1.41 ± 0.31） mmol/L vs （1.57 ± 0.38） mmol/L， while higher level of hs-CRP （3.63 ± 1.67） μg/mL vs （1.74 ± 0.75） μg/mL； SCF groups had increased IMR （29.28 ± 7.68） vs （24.94 ± 6.67）， all P＜0.05. IMR was positively related to TIMI flow frame （r=0.766， P=0.019） and hs-CRP （r=0.565， P=0.000）.

Conclusion：① Microcirculatory dysfunction was related to SCF.②Inflammatory reaction， decreased blood levels of HDL-C and Apo-A1 might be involved in pathological process of SCF.

Key words Coronary artery disease； Coronary circulation； Blood feow velocity； Inflammation

（Chinese Circulation Journal， 2016，31：555.）

随着冠状动脉（冠脉）造影的广泛开展，冠脉慢血流（slow coronary flow， SCF）现象在临床中的检出率不断升高，而到目前，对于SCF发生、发展的确切原因，仍无明确的统一定论；但微循环功能障碍是其主要原因之一已达成共识。目前对微循环功能的评价措施主要有两种：一是冠脉血流储备（Coronary flow reserve score，CFR）；二是冠脉微循环阻力指数（index of microcirculatory resistance，IMR）。CFR定义是冠脉最大充盈时血流与基础状态血流之比［1］，主要测量＞400 μm的心外膜大血管，因其对心外膜血管和异常的微循环两者带来的血流影响无法区别，且易受干扰，实用性、重复性差，现今已少用。IMR被定义为心肌最大充血时，远端血管内压力除以转运时间的倒数［2］，其优点是独立于心外膜系统且不受血流动力学影响，以及重复性强［3］。本文旨在探讨SCF与冠脉微循环的相关性，以及 SCF发生、发展的危险因素。

1 资料与方法

研究对象：2015-03至2015-09在潍坊市人民医院心内一科行冠脉造影术的患者中筛选出64例，其中符合SCF诊断标准的32例纳入SCF组，男16例，女16例，年龄（56.32±7.79）岁；冠脉正常和无慢血流现象的患者32例纳入对照组，男18例，女14例，年龄（55.63±6.53）岁。排除标准：失代偿性心力衰竭，瓣膜性心脏病，近期急性冠脉综合征（＜ 3个月），既往血管重建病史，近期感染，恶性肿瘤，肾或肝功能衰竭以及血液疾病包括贫血。

定义：（1）慢血流的诊断标准：① 由校正的心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流帧数计法评价，冠脉 3 支血管有1支血管 TIMI 血流帧数 ＞ 27 帧（回放速度为30帧/s）定义为冠脉慢血流［4］；②冠脉造影检查显示冠脉狭窄＜50%。（2）高血压：收缩压（SBP）＞140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和（或） 舒张压（DBP）＞90 mmHg且至少测量2次，以及正在使用任何降压药物治疗者；（3）糖尿病：空腹血糖水平（FPG）≥7.0 mmol/L或餐后2 h≥11.1 mmol/L或使用任何降糖药物；（4） 吸烟定义为目前吸烟或既往吸烟半年以上者。

实验室检查：常规测定空腹血糖、尿素氮、肌酐、血细胞计数、总胆固醇、总甘油三酯、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白-B、脂蛋白-a、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、载脂蛋白-A1等。hs-CRP水平检测采用免疫投射比浊法测定。

冠脉造影检查：所有接受冠脉造影患者均经桡动脉或股动脉方法，使用Judkins技术，所有独立量化冠脉造影冠脉血流量使用校正的TIMI计帧法（CTFC），并由2名经验丰富心脏介入专家完成。

统计学方法： 采用SPSS 17. 0 统计软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比表示。计数资料比较采用卡方检验，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者一般资料比较（表1）：两组患者的年龄、性别、高血压、吸烟、糖尿病史、体重指数等比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

两组患者实验室指标比较（表2）：两组患者的空腹血糖、尿素氮、肌酐、血细胞计数（红细胞、白细胞、血小板）、总胆固醇、甘油三酯、血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白-B、脂蛋白-a水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与对照组比较，SCF组的HDL-C、载脂蛋白-A1水平较低，hs-CRP 水平较高 ，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者实验室指标比较（±s）

两组患者IMR比较（表2）：与对照组比较，SCF组IMR水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

IMR与TIMI血流帧数、hs-CRP的相关性分析：IMR与TIMI血流帧数呈正相关（图 1， r=0.766，P＜0.05）；IMR与hs-CRP呈正相关（图 2，r=0.565，P＜0.05）。

图1 冠状动脉TIMI血流帧数与微循环阻力指数相关性

图2 高敏C反应蛋白与微循环阻力指数相关性

3 讨论

关于SCF现象的病因、危险因素及病理机制，国内外做了众多研究，结果也不尽相同；在这其中，冠脉微循环障碍、内皮功能紊乱、血管活性物质分泌失调以及炎症反应被认为是SCF发生机制的重要环节。微循环障碍假说的病理学证据主要来自1996 年Mangieri等［5］对慢血流患者的心肌活检；在其研究中发现，这些患者的某些改变使微血管阻力增加，如心肌细胞存在不同程度的水肿、毛细血管损伤和微血管管腔变小等。Sezgin 等［6］利用超声心动图、多普勒技术对SCF患者进行检测后发现，此类患者存在左心室舒张功能受损和舒张晚期充盈速度升高，提示SCF患者存在舒张期功能障碍以及小血管充盈异常，反映了冠脉微循环功能的降低。

冠脉微循环对冠脉血流的代谢调节起着关键性作用，通过积极的扩张和收缩，以调节冠脉血流和心肌血流灌注，这种血管床的功能完善是心肌获得足够血流灌注的基石。而目前关于冠脉微循环障碍确切的病理机制尚无定论，但各类研究显示其为多因素、多机制相互影响所致，其中包括微血管功能异常、血管内皮功能障碍、解剖异常、炎症反应、血液流变性改变等，这些生理病理性改变在冠脉微循环发生发展的过程中发挥了不同程度的作用。以往，我们缺乏一种简单和有效的对冠脉微血管功能客观评价的方法，之前的检测技术或繁琐，或依赖于复杂的分析，或不独立评估冠脉微循环等。现在IMR作为一种新的检测冠脉微循环生理的方法已体现出其优势，不同于以往的技术，它的特点是实用、重复性强、特异性强，并独立于心外膜循环［7］。Fearon等［2］在动物实验的研究中，已经证实IMR与实际微血管阻力（true microvascular resistance，TMR）有良好的符合性，Lim等［8］在急性心肌梗死患者行经皮冠脉介入治疗术（PCI）治疗的研究中也证实了这一点。

本研究结果显示，SCF组患者的IMR明显高于对照组患者，且随着TIMI血流帧数的增高、血流速度的减慢，IMR逐渐升高 ，两者呈明显的相关性，这明确地提示了在SCF发生发展的过程中，微循环障碍起到了至关重要的作用。hs-CRP是一种急性时相蛋白，由白细胞介素-6刺激肝细胞合成，在炎症及组织损伤时可促进其产生，它是所有炎症和血脂标记物中最有价值的心血管危险和强预测因子［9， 10］；我们将IMR与hs-CRP进行相关分析后发现，两者也存在着明显的相关关系，这进一步说明，炎症反应不仅直接作用于慢血流，也参与微循环障碍的病理过程。本研究中还发现，SCF患者的HDL-C、载脂蛋白-A1水平明显低于对照组；HDL-C具有抗炎、抗氧化作用，载脂蛋白-A1正是HDL-C发挥抗炎作用的主要成分；在Lupattelli等［11］研究中指出，HDL-C水平降低可导致细胞间黏附分子（I-CAM）和脉管细胞黏附分子（V-CAM）等炎症因子的过度表达，以及血管内皮功能紊乱［12］；因此有理由认为，在SCF和微循环障碍发生过程中，低水平HDL-C、载脂蛋白-A1也参与其中。

由于经济原因及研究本身的局限性，使得患者选择具有偏倚性，以及研究中数据测量可能存在一定的误差，影响结果准确性；且样本数量较少，可能会使实验结果带有偶然性，另本研究尚未涉及到其他常用指标，如心脏多普勒等，可能使研究结论分析存在片面性，因而，对SCF现象的研究有待于进行更大样本、多中心的的前瞻性研究。

参考文献

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［10］ 李建军. C反应蛋白动脉粥样硬化的标志物还是兼具致病作用.中国循环杂志. 2009， 24： 241-243.

［11］ Lupattelli G， Marchesi S， Lombardini R， et al. Mechanisms of highdensity lipoprotein cholesterol effects on the endothelial function in hyperlipemia. Metabolism， 2003， 52： 1191-1195.

［12］ Higashi Y， Matsuoka H， Umei H， et al. Endothelial function in subjects with isolated low HDL cholesterol： role of nitric oxide and circulation progenitor cells. Am J Physiol Endocrinol Metab， 2010， 298： 202-209.

（编辑：曹洪红）

Corresponding Author：Zhang Ai-yuan， Email： zhangaiyuan@aliyun.com

收稿日期：（ 2015-10-19）

作者单位：261042 山东省潍坊市，潍坊医学院 临床学院（殷培明）；潍坊市人民医院 心血管内科（王曙光、张爱元）

作者简介：殷培明 主治医师 硕士 主要从事冠心病研究 Email：726396286@qq.com 通讯作者：张爱元 Email：zhangaiyuan@aliyun.com

中图分类号：R541

文献标识码：A

文章编号：1000-3614（2016）06-0555-04

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 06.008

Relationship Between Slow Coronary Flow and Coronary Microcirculatory Dysfunction in Relevant Patients

YIN Pei-ming， WANG Shu-guang， ZHANG Ai-yuan.
Weifang Medical College， Weifang （261042）， Shandong， China

Abstract