胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效

孔爱华



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胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效

孔爱华

274100山东省菏泽市定陶县人民医院呼吸内科

【摘要】目的探讨胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效。方法选取2012年5月—2015年5月定陶县人民医院收治的肝肺综合征所致呼吸衰竭患者152例，随机分为对照组与试验组，各76例。对照组患者行无创通气、抗感染、退黄治疗，试验组患者在对照组基础上予以胆红素吸附联合血浆置换术治疗，两组患者均治疗7 d。比较两组患者治疗前及治疗1、3、5、7 d胆红素(TBiL)水平，治疗前后白介素6(IL-6)水平，通气时间，治疗前后吸入氧浓度(FiO2)、呼气末正压(PEEP)、支持通气压力(SVP)、吸气平台压(P plat)及氧代谢指标{动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡-动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕}。结果治疗前、治疗1 d两组患者TBiL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、5、7 d试验组患者TBiL水平低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者IL-6水平低于对照组(P<0.05)。试验组患者机械通气时间短于对照组(P<0.05)；治疗前两组患者FiO2、PEEP、SVP、P plat比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者PaO2高于对照组，P(A-a)O2、PaCO2低于对照组(P<0.05)。结论胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效确切，可迅速清除患者体内多余的TBiL、炎性因子，减轻患者呼吸衰竭症状，改善患者肺功能。

【关键词】肝肺综合征；呼吸功能不全；胆红素吸附；血浆置换术；治疗结果

孔爱华.胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2016，24(6)：118-120.[www.syxnf.net]

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肝肺综合征常发生于各种慢性进展性肝病后期，如肝硬化、肝功能衰竭等，其主要特征为血浆NO、内皮素1及肿瘤坏死因子α水平升高，临床体征为肺血管弥漫性扩张与气体交换异常[1-2]。肝肺综合征的临床表现以进行性呼吸困难和低氧血症为主，极易引发呼吸衰竭，若治疗不及时会诱发多器官功能衰竭，威胁患者的生命安全。目前，临床治疗肝肺综合征以抗炎、抗感染与机械通气治疗为主，但治疗效果不理想，且病死率较高。通过分析肝肺综合征患者纤支镜灌洗液的成分发现其胆红素(TBiL)水平较高，因此有学者提出肝肺综合征的发生发展与TBiL水平有关，故采用特殊血液灌洗器联合血浆置换术清除肺组织中过多的TBiL可达到治疗的目的[3-4]。本研究旨在探讨胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：(1)符合肝肺综合征所致呼吸衰竭的诊断标准；(2)经医院伦理委员会批准；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)合并肺、肾、肝、心等功能严重异常患者；(2)哺乳期或妊娠期妇女；(3)有精神疾病患者。

1.2一般资料选取2012年5月—2015年5月定陶县人民医院收治的肝肺综合征所致呼吸衰竭患者152例，符合国际通用的诊断标准[5]，临床表现为发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、腹胀腹痛、少尿等；排除肝癌、急性黄疸型肝炎、腹腔闭合性损伤、合并原发性心肺疾病与血液系统疾病、存在精神疾病无法配合完成治疗的患者。将所有患者随机分为对照组与试验组，各76例。两组患者性别、年龄、基础疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

表1　两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.3方法两组患者均保持绝对卧床休息以增加肝血流量、减轻肝脏负担，予以肠内营养支持，若患者无法进食则通过静脉补充液体、维生素、热量等，同时静脉滴注保肝降酶药物。对照组患者行无创通气、抗感染、退黄治疗，患者戴上口鼻面罩进行机械通气，采用S/T模式，呼吸频率为14～20次/min，潮气量为8～10 ml/kg，呼气末正压(PEEP)为3～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，通气期间根据患者的体征变化适当调整呼吸机参数。试验组患者在对照组基础上予以胆红素吸附联合血浆置换术治疗，首先连接心电监护仪监测患者脉搏、血压、呼吸、氧饱和度等，采用5%利多卡因进行局部麻醉，于股静脉或锁骨静脉穿刺并置入导管以建立体外循环通道；后正确安装血浆置换通道，使用0.9%氯化钠溶液与适量肝素先冲洗管道，之后排出气体并达到肝素化，此时整个机器处于待机状态；根据患者凝血功能严格控制肝素使用剂量，首剂量为10～15 mg，后酌情增加；启动人工置换仪，并设置相关参数，分离速度为15～25 ml/min，血流量为20～100 ml/min，注意更换血浆；行血浆置换术后再采用胆红素吸附器行胆红素吸附，当血液灌流量达4～6 L后即可撤掉吸附器；完成后以肝素封管，并妥善包扎固定，血浆置换时间为3～6 h/次。两组患者均治疗7 d。

1.4观察指标[6-7]比较两组患者治疗前及治疗1、3、5、7 d TBiL水平，治疗前后白介素6(IL-6)水平，通气时间，治疗前后吸入氧浓度(FiO2)、PEEP、支持通气压力(SVP)、吸气平台压(P plat)及氧代谢指标{动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、肺泡-动脉氧分压差〔P(A-a)O2〕}。(1)气管插管机械通气后3、5 d行纤支镜肺灌洗，提取50～100 ml灌洗液，高速离心5 min，速度为4 000 r/min，取上清液5 ml放置于-30 ℃的冰箱内待测；采用终点法测定TBiL水平，采用酶联免疫法(ELISA)法测定IL-6水平。(2)于机械通气开始、结束时分别记录通气时间以及FiO2、PEEP、SVP、P plat，评估呼吸机辅助支持的力度。(3)氧代谢指标：使用血气分析仪测定患者治疗前、脱机时PaO2、PaCO2、P(A-a)O2，评估肺通气功能的改善情况。

2结果

2.1TBiL水平治疗前、治疗1d两组患者TBiL水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3、5、7d试验组患者TBiL水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.2IL-6水平治疗前两组患者IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者IL-6水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.3机械通气时间试验组患者机械通气时间为(4.1±0.4)d，对照组患者机械通气时间为(6.8±0.7)d。试验组患者机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(t=29.19，P<0.05)。

2.4FiO2、PEEP、PSV、Pplat治疗前两组患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者FiO2、PEEP、SVP、Pplat低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

2.5PaO2、PaCO2、P(A-a)O2治疗前两组患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后试验组患者PaO2高于对照组，P(A-a)O2、PaCO2低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表5)。

表2两组患者治疗前及治疗1、3、5、7dTBiL水平比较

Table2ComparisonofTBiLbetweenthetwogroupsbeforetreatmentandafter1day，3days，5days，7daysoftreatment

组别例数治疗前治疗1d治疗3d治疗5d治疗7d对照组7611.0±2.19.9±1.89.1±0.97.4±0.86.9±0.7试验组7611.2±1.89.8±1.97.1±0.85.0±0.92.2±0.6t值0.630.3314.4817.3844.44P值0.530.740.000.000.00

注：TBiL=胆红素

Table3ComparisonofIL-6betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数治疗前治疗后对照组76333.8±31.9181.2±17.9试验组76331.3±36.8115.5±15.6t值0.4524.12P值0.660.00

注：IL-6=白介素6

表4　两组患者治疗前后FiO2、PEEP、SVP、P plat比较

注：FiO2=吸入氧浓度，PEEP=呼气末正压，SVP=支持通气压力，P plat=吸气平台压；1 mm Hg=0.133 kPa

表5两组患者治疗前后 PaO2、PaCO2、P(A-a)O2比较

Table5ComparisonofPaO2，PaCO2andP(A-a)O2betweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数PaO2治疗前 脱机时PaCO2治疗前 脱机时P(A-a)O2治疗前 脱机时对照组7642.7±4.162.4±4.355.9±4.445.3±4.133.1±3.924.2±4.1试验组7643.4±3.975.7±5.456.5±4.935.4±5.332.4±4.011.4±4.2t值1.0816.790.7912.881.0919.01P值0.280.000.430.000.280.00

注：PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，P(A-a)O2=肺泡-动脉氧分压差

3讨论

肝肺综合征是指由慢性肝病导致的以低氧血症、进行性呼吸困难以及肝功能不全为主要表现的综合征，从病理角度分析，肺毛细血管弥漫性扩张为肝肺综合征最突出的病理特点[8-9]。肝肺综合征并发呼吸衰竭时病情凶险，若不及时治疗会引发多脏器功能衰竭，病死率较高。目前，临床尚无治疗肝肺综合征并呼吸衰竭的有效手段，治疗仍以抗炎、机械通气为主，但治疗效果不理想。无创通气虽使用方便，有助于迅速纠正呼吸衰竭症状，但治标不治本，且长时间使用后患者易产生依赖性。随着对肝肺综合征研究的不断深入，发现肺部组织局部TBiL沉积与其发生、发展密切相关[10]。

胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征并呼吸衰竭的作用机制如下：(1)迅速清除TBiL沉积，减少肺损伤：TBiL沉积会导致患者肺组织发生局部炎性反应，引发肺组织充血、水肿、渗出，影响肺泡弹性，最终诱发呼吸衰竭[11-12]。胆红素吸附联合血浆置换可迅速清除过多的TBiL，使肺组织损伤得以纠正并逐渐恢复正常；(2)减少炎性反应：炎性因子参与疾病的发生、发展过程，机械通气后患者更易并发感染，且感染侵袭肺组织会加重呼吸衰竭症状，而减轻肺部炎性反应有助于肺功能的恢复[13]；(3)调节血液中扩血管物质：病理研究发现，肺毛细血管的弥漫性扩张是肝肺综合征合并呼吸衰竭的主要病理特征，胆红素吸附联合血浆置换术能清除过多的TBiL、扩血管物质，能有效改善肺毛细血管扩张情况，有利于促进肺功能恢复[14]；(4)改善肺间质结构：因患者肺组织TBiL与炎性因子沉积，加上患者通常合并重症感染，导致肺实质受细菌与病毒的破坏而出现病理性损伤，使肺弹性与组织顺应性降低，从而增加肺血管阻力，影响患者氧代谢[15]。血浆置换术可清除TBiL、扩血管物质、炎性因子，使肺组织的结构及功能恢复，可有效改善肝肺综合征并呼吸衰竭患者肺功能。

本研究结果显示，治疗前、治疗1 d两组患者TBiL水平间无差异，治疗3、5、7 d试验组患者TBiL水平低于对照组；治疗前两组患者IL-6水平间无差异，治疗后试验组患者IL-6水平低于对照组；试验组患者机械通气时间短于对照组；治疗前两组患者FiO2、PEEP、SVP、P plat间无差异，治疗后试验组患者FiO2、PEEP、SVP、P plat低于对照组；治疗前两组患者PaO2、PaCO2、P(A-a)O2间无差异，治疗后试验组患者PaO2高于对照组，P(A-a)O2、PaCO2低于对照组。表明胆红素吸附联合血浆置换术治疗肝肺综合征所致呼吸衰竭的临床疗效确切，可迅速清除患者体内多余的TBiL、炎性因子，减轻患者呼吸衰竭症状，改善患者肺功能，值得临床推广应用。

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(本文编辑：李洁晨)

【中图分类号】R 575R 563.8

【文献标识码】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.031

(收稿日期：2016-04-08；修回日期：2016-06-18)