老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素分析——基于ISM-AHP方法

张化楠，方 金，毕红霞

（山东农业大学经济管理学院，山东泰安271018）



老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素分析
——基于ISM-AHP方法

张化楠，方 金，毕红霞

（山东农业大学经济管理学院，山东泰安271018）

摘要：老年人社区医养融合养老模式选择意愿受众多因素的影响，这些因素涉及范围广且关系复杂。为厘清各影响因素之间的层次关系和影响程度，本文从身体特征、家庭特征、认知特征和环境特征四个方面构建了影响因素指标体系。首先采用解释性结构模型分析得到由表层直接影响因素、中层间接影响因素和深层根本影响因素组成的3级多层递阶有向图，然后应用层次分析法对各因素指标的影响力进行排序，建立指标综合权重体系。结果表明：表层直接影响因素包括ADL、医疗支出能力、健康自评等8个，中层间接影响因素包括慢性疾病数量、社会关注度、医疗保障水平等8个，深层根本影响因素包括家庭收入水平、政府支持力度和发展阶段3个。其中，家庭收入水平、ADL、医疗保障水平、慢性疾病数量、政府支持力度等是老年人社区医养融合养老模式选择意愿的主要影响因素。

关键字：医养融合；养老模式；社区养老；选择意愿

一、引言

2015年11月，国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确提出建立符合我国国情的医养融合养老模式体制和相关政策法规，基本实现医疗卫生和养老服务的资源有序共享，满足老年人群的健康养老服务需求。截至2015年，全国60岁以上老年人口已达2.21亿，其中失能和半失能老年人有近4000万，占全体老年人口的18％。老年人口的养老问题已经成为民生问题中最为重要、最为紧迫也最为严峻的问题。实际上，老年人养老问题的解决并非仅是“老有所养”这一层含义，鉴于生理状况的特殊性，老年人普遍存在着更长期、更频繁的就医需求，“老有所医”成为更好地解决老年人养老问题的关键和突破口，即医疗卫生与养老服务相结合，是积极应对“人口老龄化”和“健康老龄化”的有效途径。

目前，相关学者围绕老年人养老模式选择的研究主要集中于以下三个方面：一是居民养老模式选择意愿的研究。熊波等（2009）、吴海盛等（2010）、郝金磊等（2014）、张化楠等（2015）、黄俊辉等（2015）从个体特征、家庭因素、社区因素、文化因素、对养老保险的认知等方面对居民养老模式选择意愿的影响因素进行了划分，指出个人禀赋、家庭特征、认知程度对农民养老模式选择意愿的影响显著，而社区特征的影响不显著［1-5］；胡仕勇等（2012）认为家庭内部代际合作以及社会舆论、村委会干预效果等家庭外部影响因素对农村老年人家庭养老满意度具有正向影响［6］；张文娟等（2014）则从倾向因素、使能因素、需求因素和社区因素等方面分析了影响城市失能老人和非失能老人机构养老意愿的因素［7］。二是养老需求与供给矛盾的研究。田北海等（2014）、李泉等（2014）从家庭养老的替代机制出发分析指出，老年人的社会养老服务需求随着身体机能和家庭结构的不同而有所差异家庭结构的核心化、小型化、空巢化是导致家庭养老功能弱化的主要原因［8-9］；卢德平（2014）认为机构养老并不意味着家庭中的成员尤其是子女完全退出养老资源的供给角色。三是新型养老模式的探索［10］。林宝（2010）认为中国处于从家庭养老为主向社会养老为主过渡的时期，社会养老为主的养老模式是必然选择［11］；张德元等（2013）认为应建立子女养老为依托、新农保为重点，其他养老方式为辅助的多层次养老模式［12］；张旭（2014）提出政府或相关机构应积极促成养老机构与医疗机构之间进行合作，以针对有长期就医需求的老年人群体［13］；严妮（2015）认为城镇化的推进使得空巢老人养老和医疗服务供需矛盾日益突显，建立城市社区医养结合机构是满足空巢老人养老需求的有效途径［14］。此外，在医养融合实践研究方面，邵德兴（2014）、李杰（2014）、宫芳芳等（2015）分别就局部地域的医养融合实践进行了阐述和评价，对未来医养融合模式的发展提供了可资借鉴［15-17］。综论价值和现实意义。然而，影响老年人社区医养融合养老模式选择意愿的因素众多且关系复杂，难以确定各影响因素中哪些是基础的、关键的。基于此，本文将建立影响老年人社区医养融合养老模式选择意愿的指标体系，首先运用解释性结构模型（ISM）剖析影响因素间的层次结构，并进一步运用层次分析法（AHP）确定各影响因素的相对重要性，以期为社区医养融合养老模式的政策制定和实践探索提供有益的借鉴。

图1　老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素体系图

二、老年人社区医养融合养老模式选择意愿的影响因素分析及体系构建

经现有文献资料分析，提炼出28个影响老年人医养融合养老模式选择意愿的因素。笔者通过实地问卷抽样调查，向120位具有听说能力和理解能力的老人发放问卷并讲解指标的具体含义，整上所述，学术界已围绕老年人养老问题展开了较多研究，社区医养融合是一种新型的、综合解决老年人就医需求和养老需求的养老模式，对老年人社区医养融合养老模式选择意愿的影响因素研究对于解决和完善老年人的养老问题具有重要的理理出被选频率较高的20个影响因素。最后通过面谈或邮件的方式综合业内专家学者和社会保障职能部门工作人员共计16名的意见进行修改和补充，最终确定老年人社区医养融合养老模式选择意愿主要受身体特征①个体特征中的ADL为日常生活活动能力量表（activities of daily living），是指人们为独立生活每天反复进行的、最基本的、具有共同性的身体运动群，即进行衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。、家庭特征、认知特征和环境特征四个方面19个因素的影响。老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素指标体系如图1所示。

三、老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素的层次结构分析

影响老年人社区医养融合养老模式选择意愿的因素之间是一个相互作用、复杂的系统问题。为确定各影响因素间的关联性和层次结构，本文利用系统工程学中的解释性结构模型对其影响因素进行综合分析。解释结构模型（简称ISM），是复杂社会经济系统研究的一种方法，目的是把复杂的结构系统分解开，构造出一个多级递阶结构模型，从而清晰地表示出各要素之间的层次性和关联性。尤其适用于分析构成元素众多、关系结构复杂的系统，是一种行之有效的结构目标分析方法［18］。

（一）建立邻接矩阵

系统两两影响因素间的关系用邻接矩阵A来描述，A中元素aij取值如下：

在课题组成员讨论和咨询业内专家的基础上，本文给出19个影响因素间的逻辑关系［19］，见图2。

图2　影响因素间的逻辑关系

（二）建立可达矩阵

描述有向连接图各节点间经过一定长度通路后可以最终到达的程度用可达矩阵M来反映。该行要素对列要素没有直接或间接二元关系用0表示，有直接或间接二元关系用1表示。首先用布尔矩阵规则进行运算，然后将邻接矩阵A与单位矩阵I求和得到的A+I进行幂运算，2≤λ≤k，直至：

（三）建立解释结构模型

在生成的可达矩阵的基础上，根据公式（1）：

求出一个多级递阶结构的最高要素集L1。在aij中，P（Si）是从Si出发可以到达的全部因素集合，是Q（Si）可以到达Si的全部因素的集合，即公式（2）：

其中，mij和mji是M的因素。然后从原可达矩阵M中删去L1中因素对应的行与列，得到矩阵M′；接着对M′进行公式（2）和公式（1）的操作，推出处于第二层L2的因素；从M′中去掉L2中要素对应的行与列，得到矩阵M″，对M″进行同样的操作，推出处于第三层L3的因素；依次类推。L1=｛S0｝、L2=｛S1，S2，S6，S7，S8，S10，S11，S12｝、L3=｛S3，S4，S5，S13，S15，S16，S17，S18｝、L4=｛S9，S14，S19｝。根据因素级位划分重新排列可达矩阵M的行和列，得到所有影响因素的层次结构矩阵（略）。S0处于第一层，S1，S2，S6，S7，S8，S10，S11，S12处于第二层，S3，S4，S5，S13，S15，S16，S17，S18处于第三层，S9，S14，S19处于第四层。最终得到老年人社区医养融合养老模式选择意愿各影响因素间的关联关系与层次结构，如图3所示。

（四）结构模型分析

由图3可知，老年人社区医养融合养老模式选择意愿的影响因素体系是一个具有多层次递阶的复杂结构系统，分为表层直接影响因素、中层间接影响因素和深层根本影响因素三个层次。

表层直接影响因素。表层因素对老年人社区医养融合养老模式的选择意愿具有直接的影响关系，主要涉及老年人的身体特征、家庭特征和认知特征。

医养融合养老模式主要服务的对象为需要提供医疗服务的慢性疾病、大病康复、残疾以及身患绝症的老年人群。受自身身体状况的影响，当基本日常生活自理能力出现丧失或受心理疾病困扰对身体状况的自我评价较低时，他们对医疗服务和生活照料的需求将会加大；老年人大都有“养儿防老”的观念，尤其对于长期需要医疗照护的老人，如果不满意子女的照料，会逐渐失去对子女的依赖，从而将晚年的日常生活照料托付给社区内具备医疗和养老服务功能的养老服务中心；社区医养融合养老模式的服务内容主要是为老年人提供健康体检、医疗服务、医疗康复以及临终关怀等有偿性服务，因此需要老年人具备一定的医疗支出能力；居住方式的选择对于老年人的生活质量具有非常重要的影响，对社区医养融合养老模式的选择意愿也有直接的影响；无配偶或丧偶、无子女或子女不孝的老年人，伴随年龄的增长，身体状况每况愈下，养老需求逐渐增大，对现实生活中的孤寂感、失落感、抑郁感和恐惧感逐渐加大，对未来生活的担忧度也逐渐增大，严重影响着他们的生活质量水平；根据消费行为学的观点，品牌认知度作为消费者对品牌内涵和价值的知晓和认可标准，在品牌资产中占有重要地位。从这个角度讲，社区医养融合养老模式作为一种新型的养老模式，家庭成员对于它的认识和知晓程度越高，选择意愿越强烈。

图3　老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素结构解释模型

中层间接影响因素。中层影响因素通过表层影响因素对老年人社区医养融合养老模式选择意愿产生影响，同时反映了对表层影响因素的制约作用。主要涉及身体特征、认知特征和环境特征。老年人的慢性疾病数量、异常心理问题和对精神慰藉的需求，直接影响着老年人的基本日常生活自理能力和健康自评，同时也间接影响着老年人对社区医养融合养老模式选择的意愿；社会评价是在系统调查的基础上，分析一种项目的发展、运行所产生的社会影响和社会效益，从而得出社会环境对它的可接受程度。社会大众对社区医养融合养老模式的评价所产生的社会影响力，直接影响着家庭成员对这一新型养老模式的认知度；关注度反映一种事物当下的状态和热度，社会通过广播、电视等传播媒体对医养融合养老模式的关注度越高，家庭成员对它的认知度越高；看病难、看病贵问题一直以来是社会各界关注的焦点，更是关系到人民群众最直接、最现实的利益问题。城乡居民医疗保障水平的高低直接影响到老年人的医疗支出水平，保障水平越高，家庭医疗支出越少，老年人对生活的担忧度越小。进而影响大众对国家社会保障和政府鼓励推行的医养融合养老模式的认可度；目前，我国社区养老服务需求不断增大与养老服务资源供给不足之间的矛盾逐渐加大，严重制约着社区养老服务事业的发展。社区医养融合养老模式的产生与发展能够真正实现养老资源和医疗资源的资源共享、优势互补，为老年人提供有效的医疗、康复护理和养老服务。

深层根本影响因素。深层影响因素反映事物发展的根源和本质，主要涉及家庭特征和环境特征。

经济收入水平是衡量生活质量的首要指标，也是老年人晚年幸福生活的重要保障。老年人的收入水平越高、来源越稳定，越有利于享受到更高水平的医疗卫生护理服务；事物的发展阶段体现了事物的本质特征，即事物存在的本质特征，社区医养融合养老模式作为一种新型的养老模式，其发展不仅需要法律支撑，还需要政策支持和财政扶持。社区养老事业的发展，需要卫生部、民政部、医保部等相关政府部门不断地调研和探索，及时出台更多的帮扶政策。只有养老事业受到国家的足够重视，不断提高城乡居民的医疗保障水平，加大社区医疗资源和养老资源的供给，社区医养融合养老模式才会在社会和人民群众中的社会关注度和认可度得到提升。

四、老年人社区医养融合养老模式选择意愿影响因素的影响力分析

层次分析法（简称AHP），是美国运筹学家萨蒂教授于20世纪70年代初期提出的一种决策方法。其基本思路是：将决策问题分解为不同的层次结构，然后用求解矩阵特征向量的方法求得每层各元素对上一层次某元素的优先权重，最后用加权和的方法递阶归并各备选方案对总目标的最终权重，以此作为评价和选择的依据［20］。

（一）建立指标体系

由图3确定老年人社区医养融合养老模式选择意愿的表层直接影响因素指标体系，如图4所示。

图4　表层直接影响因素指标体系

（二）构造两两判断矩阵

在课题组成员讨论和咨询业内专家的基础上，利用成对比较法和1～9比较尺度，对表层直接因素构造两两判断矩阵

其中，xij表示第i个指标与第j个指标的重要程度的比较［21］，取值见表1。

表1　比较尺度说明

（三）计算权重并一致性检验

判断矩阵的最大特征根λmax，然后求相应的特征向量W，即AW=λW。其中，W的分量（W1，W2，…，Wn）就是对应于n个要素的相对重要性，即权重系数。为确保专家在两两比较过程中，重要程度的前后一致性，需进行一致性检验。公式如下：

其中，CI表示一致性检验指标，CR表示一致性比率，RI为随机一致性指数，表2为n取不同值时RI的数值，n为矩阵维度，λ为最大特征值，当CI=0时，Ai为一致阵，CI越大，Ai的不一致程度越严重；当CR≤0.1时说明不一致性在容许的范围内，通过了一致性检。最终形成表层直接影响因素指标综合权重结果见表3。

表2　随机一致性指标

表3　各评价指标的权重

同理，构造中层间接影响因素和深层根本影响因素各指标相对于系统总体的综合权重，最终确定所有指标的综合权重排序，如表4所示。

表4　影响因素的综合权重排序表

五、研究结论与启示

本文从身体特征、家庭特征、认知特征和环境特征四个方面，构建了老年人社区医养融合养老模式选择意愿的影响因素指标体系。首先利用ISM模型厘清了老年人社区医养融合养老模式选择意愿的表层直接影响因素、中层间接影响因素和深层根本影响因素。其中，家庭收入水平、政府支持力度和发展阶段作为深层根本影响因素，其影响是基础的、深远的。然后利用AHP模型确定对影响老年人社区医养融合养老模式选择意愿的各因素指标的综合权重。其中，家庭收入水平、ADL、医疗保障水平、慢性疾病数量、政府支持力度等综合权重较大，是影响老年人社区医养融合养老模式选择意愿的关键因素。通过认清老年人社区医养融合养老模式选择意愿的众多影响因素的层次结构及相互关系、综合权重及排序，对社区医养融合养老模式的理论发展和实践创新具有现实指导意义。

面对我国日益严重的养老问题，医养融合养老模式只是寻求到了一个养老模式变革的突破口并处于初期的探索阶段，还面临着政策、机制、资金等方面的问题。因此，政府应重视对社区医养融合养老模式的政策引导，尽快出台医养融合相关的法律法规，明确界定政府职能和部门职责，建立部门联动机制，完善社区医养融合养老模式的制度建设。此外，政府应加大资源投入力度和政策优惠导向，对医养融合养老事业的基础设施建设和管理运营实行财政倾斜。尽快建立独立的长期照护保险机制，形成一套独立完整的资金筹集、支付和管理系统，保障长期照护制度的平稳健康发展；同时，平衡各地区间的经济差异，发挥政府和社会多种力量的作用，增加老年人的家庭收入，对于收入水平较低的老年弱势群体，发挥政府的救助作用，提供适度补贴，以满足他们的医疗照料需求。✿

参考文献：

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An Analysis of the Factors Which Influence the Community Medical-Nursing Care Will of the Aged：Based on ISM-AHP Model

ZHANG Hua-nan，FANG Jin，BI Hong-xia
（Shandong Agricultural University Economy Management Institute，Taian 271018）

Abstracts：The community medical-nursing care will of the aged is influenced by many factors，which involves a wide range and complex relationship.To clarify the hierarchy and impact of these factors，a factors system is built including physical characteristics，family characteristics，cognitive characteristics and environment characters in this paper.First of all，we have adopted ISM，aiming at heightening the complicated interactive relationship within the index system by analyzing the links among the various influential factors and establishing a 3-level hierarchical digraph system.Secondly，we have proposed building-up an integrated weight system among all the factors in a sequential order by using AHP.The results of the study show that the surface factors mainly contain ADL，health spending power，self-assessment on health.The indirectly influence factors mainly contain chronic number，social concern and medical insurance.The root influence factors mainly contain family income，government support and development stages.Among them，the key factors contain family income，ADL，medical insurance，chronic number and government support.

Key words：Medical-nursing care；The aging model；Community endowment；Will

中图分类号：C913.6

文献标志码：A

文章编号：1007-0672（2016）0057-07

收稿日期：2016-01-06

基金项目：本文为教育部人文社会科学研究青年基金项目《基于养老质量的农村空巢老人多层次养老保障体系构建研究》（14YJCZH002）的阶段性研究成果。

作者简介：张化楠，男，山东莱芜人，山东农业大学硕士研究生，研究方向：社会保障实务；方金，男，山东汶上人，山东农业大学教授，研究方向：社会保障实务；毕红霞，女，山东文登人，山东农业大学副教授，研究方向：农村公共管理。