慢性伤口诊疗工作重心要下沉

韩春茂　沈月宏（浙江大学医学院附属第二医院创面治疗中心，浙江 杭州 310009）



专家论坛

慢性伤口诊疗工作重心要下沉

韩春茂沈月宏
（浙江大学医学院附属第二医院创面治疗中心，浙江 杭州 310009）

随着国内经济发展和人民生活水平的提高，近年来我国疾病谱的改变正向欧盟国家靠拢，慢性伤口发病率呈现出增长趋势。因此，这几年来，从教育培养人才到学科建设，从创新、引进技术到规范慢性伤口的诊疗，从国际合作交流到参与国际指南制定等，国内有识之士已经做了大量积极有效的工作。在此，我们试图从国内伤口指南编写过程中发现问题的角度，谈谈现阶段我国慢性伤口诊疗工作中心应该下沉的问题。

1　编写《中国创面诊疗指南》工作的启动

2014年1月，关于慢性伤口的高峰论坛在上海市召开，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）领导和在场的专家一致认为慢性伤口的诊疗工作应该高度重视。会议上提出了要制定我国的伤口指南。在中华医学会创伤分会、中国慢性伤口修复联盟的直接领导下，由中国工程院付小兵院士和韩春茂教授等召集相关的专家成立了我国伤口指南制定小组，开始了这项工作。指南制定小组通过多次工作会议制定了指南制定计划，同时将指南制定内容分为5个部分，分别交与相关专家负责。这5个部分及相关指南撰写负责专家分别为：①糖尿病足溃疡，由许樟荣教授（解放军第三〇六医院）和姜玉峰博士（解放军总医院）负责； ②创伤性溃疡，由程飚教授（广州军区广州总医院）负责；③压疮，陆树良教授（上海交通大学医学院附属瑞金医院）和谢挺教授（上海交通大学医学院附属第九人民医院）负责； ④血管性溃疡，曹烨民教授（上海市中西医结合医院）负责；⑤急性及其他慢性伤口，韩春茂教授和沈月宏（浙江大学医学院附属第二医院）负责。

2　《中国创面诊疗指南》的制定方法

此次指南制定基于国内发表的临床研究论文内容，主旨在于制定符合中国本国情况的指南，更具有实际指导作用。通过查询国内文献和历经8次讨论会，基本完成了这项工作。这次文献检索是从中国知网（CNKI）、CNKI学位论文数据库中检索从2004年1月1日到2014年5月1日所有的有关伤口的论文。此次指南制定，文献中包含了相关的动物研究。论文检索后，首先由各部分指南的负责人进行初步文献筛选，剔除不符合检索要求的文章，包括综述性文献等。

待文献初步筛选后，由相关负责人依据牛津推荐意见分级（OCEBM，见表1）进行文献归类，最后文献归类情况见图1。文献经过初步筛选和归类总结后，指南制定小组陆续召开了7次全体会议，对每篇文献进行分析研究，作进一步筛选。每位专家对每篇文章的实验设计方案的合理性、统计方法正确性、实验数据可信度、研究结果临床利用价值等进行综合评估，最终筛选出的文章用于指南的制定。指南的制定历时1年完成。此次指南制定文献的情况见表2。

3　《中国创面诊疗指南》制定过程中发现的问题

3.1有关伤口诊疗文献的作者多来自于基层医院分析文献来源显示，大多数与伤口有关的论文质量比较低，A类文章和在核心期刊[进入北京大学图书馆出版的《中文核心期刊要目总览》（第6版）的期刊]上发表的论文少。从表2中可以看出，与伤口诊疗有关的文献数量不少，其中与糖尿病足溃疡有关的文献数量尤为多，这和目前各大医院和相关医师对糖尿病的重视有关，但是经过严格的文献筛选，真正可以用来引用和借鉴的文章较少，连5%都不到，而其中质量较高的文章更少。从发表于核心期刊上的相关文献数可以看出，与伤口诊疗有关、在核心期刊上发表的高质量文章相对较少。

图1 伤口指南文献分类

表1　牛津推荐意见分级（OCEBM）

表2　《中国创面诊疗指南》文献收集情况

在文献筛选过程中我们发现，大量的与伤口相关的论文都发表在地方期刊而非核心期刊上。以动脉性溃疡相关论文的收集情况为例，共收集文献653篇，最终排除616篇，采用37篇； 采用的文献收集自34种期刊，其中核心期刊16种。相关的期刊有《时珍国医国药》《实用中医内科杂志》《世界中西医结合杂志》《社区中医药》《针灸临床杂志》《实用医技杂志》《温州医学院学报》《中国临床保健杂志》《中国实用外科杂志》《中华普通外科杂志》《中华外科杂志》《罕少疾病杂志》《当代医学》《中国现代普通外科进展》》《中国医学科学院学报》《心肺血管病杂志》《中外医疗》《广州医药》《中国普外基础与临床杂志》《中国伤残医学》《职业与健康》《山西医科大学学报》《武警医学院学报》《医学与哲学（临床决策论坛版）》《宁夏医学杂志》《中华显微外科杂志》《中国医药科学》《中国修复重建外科杂志》《介入放射学杂志》《中国超声诊断杂志》《临床合理用药》《山东医药》《海南医学》《中国医学装备》。

这些论文的作者多来自地方医院，如社区医院、县级医院甚至乡级医院。这部分论文虽然从方法学、实验设计、统计学分析、论文架构、知识范畴、各种治疗科学性都有所欠缺，但是相关的临床研究往往病例数较多，研究内容较多样，研究中采用的治疗方法也往往较为简便和易于推广。

3.2基层医院在伤口诊疗工作中需要解决的问题在文献收集过程中，我们发现，其实有更多的基层医生在处理更多的伤口患者，他们才应该是伤口诊疗的主体。而从文献分析中反映出基层医院工作存在一些问题。

首先，基层医生培训迫在眉睫。在文献分析中我们发现了一个特点，即与慢性伤口有关的文献多，但大部分发表在地方杂志上。分析其原因：慢性伤口的产生有很多原因，但往往是由急性伤口转化而来。急性伤口处理困难或不及时或无能力处理时往往容易导致急性伤口转变为慢性伤口。 所以慢性伤口在经济能力比较差的人群中占多数，这些人群主要分布在农村或边远山区，而在那里处理慢性伤口的医师主要来自基层，缺少培训，但是他们诊疗的患者很多。他们依靠丰富的临床经验撰写相关论文，虽然没有进行系统的科学研究，但是经验也同样宝贵。对于这部分医师，他们需要更多的相关知识的“武装”，以便更好地服务于患者，同时也需要更多的培训，将他们的临床经验科学地表达出来，推动伤口诊疗的发展。2014年付小兵院士和陆树良教授代表全国伤口愈合联盟在山东省曲阜市为社区医师讲课，得到巨大反响，显示出基层医院的医生学习伤口诊疗的极大热情，同时，他们也是最应该接受培训的人员。他们的知识可以直接运用到更多的患者身上，让更多的患者得到和三甲医院一样的治疗。

其次，农村医疗资源缺乏。文献中有大量的中药治疗文献，虽然论文质量还有待于进一步提高，但从一个侧面反映出农村缺医少药。许多经过临床科学研究证实有效的药物都无法运用到地区医院，使得大量的患者无法接受到更好地治疗。很多急性伤口由于没有得到及时正确的诊疗而最终转变为慢性伤口。而很多慢性伤口患者由于无法在当地得到适当有效的治疗，而需要“千里跋涉”，花费更多的路费，到中心医院接受治疗。很多患者，坐几个小时的车，花几百元的路费，只为到中心医院配几十元钱的药膏。

综上所述，我们认为，慢性伤口的诊疗工作重点应该下沉到基层。国家卫计委等相关机构应该在政策上给予考虑。虽然目前已经开展了基层医务工作者的伤口诊疗相关培训，但仅仅靠民间组织的力量还远远不够，需要国家予以重视，建立一个培训系统，进行更规范、更全面、更连贯的培训模式，让更多的基层医院医生获得相关的知识和技术。同时，我们也呼吁相关的专家积极投入到基层医师培训中来，而各种学术团体，也应重视基层医生的参与。

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 001

收稿日期 ：（2015-10-29）