老年高血压合并心房颤动患者脉压与血栓前状态分子标志物的关系研究

詹碧鸣，孙文华，董一飞，胡建新，吴延庆，洪 葵，程晓曙



·论著·

老年高血压合并心房颤动患者脉压与血栓前状态分子标志物的关系研究

詹碧鸣，孙文华，董一飞，胡建新，吴延庆，洪 葵，程晓曙

330000 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院心内科

【摘要】目的探讨老年高血压合并心房颤动患者脉压与血栓前状态分子标志物的关系。方法选取2014年12月—2015年6月到南昌大学第二附属医院心内科就诊的老年高血压患者405例。根据是否合并心房颤动，将其分为心房颤动组(n=202)和窦性心律组(n=203)；根据心房颤动类型，将心房颤动组患者分为阵发性心房颤动组(n=99)和持续性心房颤动组(n=103)。记录各组患者的动态血压监测指标和血栓前状态分子标志物水平。结果3组患者性别、平均年龄、吸烟史比例、BMI、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)比较，差异无统计学意义(P>0.05)；阵发性心房颤动组、持续性心房颤动组患者同型半胱氨酸(Hcy)高于窦性心律组，差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性心房颤动组患者24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)高于窦性心律组，差异有统计学意义(P<0.05)；持续性心房颤动组患者24 hSBP、24 hDBP、24 h平均脉压(24 hPP)高于窦性心律组，24 hSBP高于阵发性心房颤动组，差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性心房颤动组患者血管内皮功能指数(RHI)低于窦性心律组，血浆D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(Fib)、红细胞比容(HCT)高于窦性心律组，差异有统计学意义(P<0.05)；持续性心房颤动组患者RHI低于窦性心律组、阵发性心房颤动组，D-dimer、Fib、HCT高于窦性心律组、阵发性心房颤动组，差异有统计学意义(P<0.05)。Pearson相关分析结果显示，24 hPP与RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈线性正相关(P<0.05)。结论老年高血压合并心房颤动患者的脉压与血栓前状态分子标志物均相关，其可能为患者血栓前状态的预测指标之一。

【关键词】高血压；心房颤动；脉压；血栓前状态；老年人

詹碧鸣，孙文华，董一飞，等.老年高血压合并心房颤动患者脉压与血栓前状态分子标志物的关系研究[J].中国全科医学，2016，19(16)：1887-1890，1899.[www.chinagp.net]

Zhan BM,Sun WH,Dong YF,et al.Association between pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation and prethrombotic state molecular markers[J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1887-1890，1899.

心房颤动(AF)是临床上较为常见的心律失常类型[1]，半数以上的患者合并高血压，占所有合并心血管疾病的首位[2]。高血压合并心房颤动的患者，因心房发生不协调活动导致心房机械功能变化，诱发平均收缩压升高，从而导致脉压升高[3]。有研究结果显示，非瓣膜性心房颤动患者的缺血性脑卒中发生风险是正常人群的5.6倍[1]，且心房颤动的脑卒中发生风险与血栓前状态密切相关[3]。血管内皮功能指数(RHI)、血浆D-二聚体(D-dimer)、纤维蛋白原(Fib)及红细胞比容(HCT)是临床常用的血栓前状态分子标志物[4]，灵敏度较高。本研究旨在探讨老年高血压合并心房颤动患者脉压与该4项分子标志物的关系，以期为该类患者的临床脉压控制和合理抗栓治疗提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年12月—2015年6月到南昌大学第二附属医院心内科就诊的老年高血压患者405例。纳入标准：(1)年龄18～81岁；(2)至少2周内未服用过降压药物，或初次诊断为高血压。排除标准：(1)继发性高血压；(2)伴中重度贫血、甲状腺功能异常；(3)伴风湿性心脏瓣膜病；(4)伴急慢性肺部感染、肿瘤、糖尿病及冠心病等。本研究通过了南昌大学第二附属医院伦理委员会的批准，纳入患者均签署知情同意书。

1.2诊断标准(1)高血压诊断标准参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》：3次非同日测量收缩压≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mm Hg[5]。(2)心房颤动：经床旁心电图或24 h动态心电图证实为心房颤动；阵发性心房颤动：持续时间≤7 d(常≤48 h)，可自行终止；持续性心房颤动：持续时间>7 d[2]。

1.3研究方法根据是否合并心房颤动，将纳入患者分为心房颤动组(n=202)和窦性心律组(n=203)；根据心房颤动类型，将心房颤动组患者分为阵发性心房颤动组(n=99)和持续性心房颤动组(n=103)。记录各组患者的动态血压监测指标和血栓前状态分子标志物水平。

1.3.1基本资料收集通过查阅电子病历的方法，收集各组患者入院时的基本资料，包括性别、年龄、吸烟史(连续或累积吸烟时间≥6个月)、BMI 、空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3.224 h动态血压监测采用美国太空试验室无创携带式90217型动态血压记录仪对患者进行24 h动态血压监测。按标准将袖带缚于患者右上臂(肘窝上2指)，箭头对准肱动脉搏动处，松紧合适。日间(08：01～22：00)和夜间(22：01～08:00)均为1次/30 min，要求作息时间与仪器设定的昼夜时段一致。记录患者的血压指标，包括24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)及24 h平均脉压(24 hPP)。

1.3.3生化指标检测采集患者禁食12 h以上的清晨静脉血，进行血栓前状态分子标志物水平检测。(1)采用单抗酶联免疫吸附试验双抗体夹心法检测D-dimer水平。将1株自制血浆D-dimer单抗包被于聚丙乙烯塑料板，将另1株单抗标记辣根过氧化物酶，进行交叉配对实验，找到2株用于D-dimer的捕捉法测定。检测方法为：在包被单抗的膜标记反应板上，加入待检样品的不同稀释度标准品；37 ℃下温育1 h，洗4次；加入酶标记单抗，37 ℃下温育30 min，洗4次；在492 nm波长下进行比色，根据曲线求出D-dimer水平。(2)采用Technicolon公司的RA-XT自动生化仪，通过酶联免疫法检测Fib水平，选用 Fibri-prest试剂盒。(3)采用OVLTER ACT型全自血球计数仪检测HCT水平，先以乙二胺四乙酸二钾进行抗凝，然后常温下，以4 000 r/min离心30 min，离心半径为1 mm，记录红细胞所占数值。

1.3.4血管内皮功能检测采用以色列Endo-PAT2000无创血管内皮测定仪，检测患者的血管内皮功能。具体操作方法为：患者取仰卧位，右上臂佩戴充气袖带，双手示指各佩戴一指套状探针，探针内有传感器和充气装置；指套充气后，探针内传感器将指端动脉血流信号输入计算机；待信号稳定后，开始功能测定；先采集前5 min的基底信号，然后袖带快速充气阻断肱动脉血流5 min并采集相应数据，最后将袖带快速放气并采集后5 min相应数据，由软件自动得出RHI。

2结果

2.13组患者基本资料比较3组患者性别、平均年龄、吸烟史比例、BMI、FPG、TC、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)；而Hcy比较，差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性心房颤动组、持续性心房颤动组与窦性心律组患者Hcy比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.23组患者动态血压监测指标比较3组患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比较，差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性心房颤动组和窦性心律组患者24 hSBP、24 hDBP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；持续性心房颤动组和窦性心律组患者24 hSBP、24 hDBP、24 hPP比较，差异有统计学意义(P<0.05)；持续性心房颤动组与阵发性心房颤动组患者24 hSBP比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

Table 2Comparison of ambulatory blood pressure monitoring indicators among the three groups

组别例数24hSBP24hDBP24hPP窦性心律组203130±881±649±15阵发性心房颤动组99134±10a83±6a50±14持续性心房颤动组103139±10ab84±5a54±16aF值34.2210.363.86P值<0.01<0.010.01

注：24 hSBP=24 h平均收缩压，24 hDBP=24 h平均舒张压，24 hPP=24 h平均脉压；1 mm Hg=0.133 kPa；与窦性心律组比较，aP<0.05；与阵发性心房颤动组比较，bP<0.05

2.33组患者血栓前状态分子标志物水平比较3组患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)。阵发性心房颤动组、持续性心房颤动组与窦性心律组患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比较，差异有统计学意义(P<0.05)；持续性心房颤动组与阵发性心房颤动组患者RHI、D-dimer、Fib、HCT比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.424 hPP与血栓前状态分子标志物相关分析Pearson相关分析结果显示，24 hPP与RHI、D-dimer、Fib、HCT均呈线性正相关(r值分别为0.41、0.47、0.65、0.78，P<0.05)。

3讨论

脉压反映的是动脉的弹性功能，脉压增大是全身动脉僵硬的表现[6]。有研究证实，脉压增大可以促进高血压患者心脑血管事件的发生，包括颈动脉结构改变、肾功能变化、冠状动脉病变等，且与脑卒中患病率呈线性正相关[7]。不仅如此，还有研究结果显示，脉压增加与心房颤动的发生风险也密切相关[8-9]。高血压患者脉压升高促进心房颤动的可能机制为：(1)长期高血压导致血管内皮细胞发生炎性反应，内皮细胞增生肥大，血管胶原纤维水平升高，动脉平滑肌内、中膜发生玻璃样变性，导致血管僵硬度增加[8]；(2)脉压升高，主动脉僵硬影响到左心房压力和直径，通过压力负荷增加左心房压力[9]；(3)脉压升高导致机体神经激素活性增强，产生心血管炎性反应[8]。而内皮功能损害、左心房压力和内径增加、炎性反应均被证实参与了心房颤动的发生发展[10-11]。

Table 3Comparison of prethrombotic state molecular markers among the three groups

组别例数RHID-dimer(mg/L)Fib(g/L)HCT(%)窦性心律组2031.54±0.350.58±0.133.12±1.2336.58±5.48阵发性心房颤动组991.42±0.26a1.05±0.49a3.88±1.14a42.98±6.04a持续性心房颤动组1031.32±0.25ab1.39±1.01ab4.36±1.37ab45.39±6.89abF值18.4573.2636.6585.85P值0.03<0.01<0.01<0.01

注：RHI=血管内皮功能指数，D-dimer=D-二聚体，Fib=纤维蛋白原，HCT=红细胞比容；与窦性心律组比较，aP<0.05；与阵发性心房颤动组比较，bP<0.05

表1　3组患者基本资料比较

注：a为F值；FPG=空腹血糖，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，Hcy=同型半胱氨酸；与窦性心律组比较，bP<0.05

血栓前状态是由多种因素引起的机体止、凝血系统失调的一种病理过程[12]。血栓后综合征被证实与内皮功能损害、血液流变学改变及血液成分改变有关，而心房颤动患者存在血栓前状态[13]，故本研究采用可识别血栓前状态的灵敏分子标志物，探讨脉压是否与心房颤动血栓前状态有关。

Endo-PAT是一套通过描记指尖动脉搏动容积变化，以RHI反映血管内皮细胞功能的容量描记系统。血管性假血友病因子(VWF)可提示高凝状态或血栓性疾病，但其易受年龄、血压、吸烟、血脂水平的影响[14]。而RHI已经被证实在高血压、冠心病、肥胖、肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病患者内皮受损情况，以及心房颤动患者的临床检测中，具有较好的应用价值，准确性和有效性较高[15]。本研究结果显示，心房颤动患者的内皮受损程度较单纯高血压患者重，而持续性心房颤动患者的内皮功能更差。相关分析结果显示，脉压与RHI呈线性正相关。增大的脉压可以加剧动脉牵拉，血管壁弹性成分受损后，内皮更容易挫伤，进而加剧了内皮功能的减退[16]。

Fib参与了机体凝血的后期阶段，可溶性纤维蛋白可以将血液的有形成分包绕，成为牢固的血栓，促进血栓形成[17]。Fib升高可以增加患者的心血管疾病发生风险，促进血栓前状态形成[18]。本研究结果显示，心房颤动患者的Fib较窦性心律患者高，持续性心房颤动患者的Fib高达(4.36±1.37) g/L，已经存在血栓前状态。血浆D-dimer是反映继发性纤溶亢进的灵敏指标，其水平升高表明机体的凝血和纤溶系统被双重激活[19]。本研究中，心房颤动患者的血浆D-dimer较高，升高的脉压可以损伤内皮细胞，激活机体内、外源凝血途径，促进血浆Fib合成，Fib诱导血小板聚集，在激活的血小板间作为桥梁与血小板膜上的糖蛋白受体(GPⅡa和Ⅲa)结合，从而导致继发性纤溶系统亢进，血浆D-dimer水平升高[20]。相关分析结果显示，脉压与Fib和D-dimer均呈线性正相关。血液流变学指标主要包括HCT、Fib及红细胞沉降率等[21]，其中HCT可准确反映血液黏稠度[22]。从本研究结果可以看出，心房颤动患者的HCT较高，持续性心房颤动患者高于阵发性患者，表明心房颤动患者已经出现高黏滞、高聚集表现。脉压与HCT呈线性正相关，可能原因是脉压升高导致内皮细胞低氧，管壁硬度增加、粗糙，血流阻力升高，进而导致血液黏稠度升高，血流速度降低[23]。

综上所述，在老年高血压合并心房颤动患者中，脉压与血栓前状态分子标志物均呈线性正相关，故推测脉压升高可以促进心房颤动的发生发展，其水平升高可以预测心房颤动患者的血栓前状态，这与既往研究结果一致[8-9]。提示临床医生，在对老年高血压合并心房颤动患者进行治疗时，除做好抗凝治疗外，仍需注意控制脉压，以更好地预防心脑血管并发症的发生。

作者贡献：詹碧鸣进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；詹碧鸣、孙文华进行试验实施、评估、资料收集；董一飞、胡建新、吴延庆、洪葵、程晓曙进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：王凤微)

Association Between Pulse Pressure of Elderly Hypertensive Patients Combined With Atrial Fibrillation and Prethrombotic State Molecular Markers

ZHANBi-ming,SUNWen-hua,DONGYi-fei,etal.

DepartmentofCardiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the association between pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation and prethrombotic state molecular markers.MethodsFrom December 2014 to June 2015,we enrolled 405 elderly hypertensive patients who received treatment in the Department of Cardiology of the Second Affiliated Hospital of Nanchang University.According to whether atrial fibrillation existed,the patients were divided into two groups:atrial fibrillation group(n=202) and sinus rhythm group(n=203);according to the type of atrial fibrillation,the patients were divided into paroxysmal atrial fibrillation group(n=99) and persistent atrial fibrillation group(n=103).Ambulatory blood pressure monitoring indicators and prethrombotic state molecular markers of patients in each group were recorded.ResultsThe three groups were not significantly different in gender,average age,proportion of patients with smoking history,BMI,FPG,TC,LDL-C and HDL-C(P>0.05);paroxysmal atrial fibrillation group and persistent atrial fibrillation group were higher than sinus rhythm group in Hcy(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP and 24 hDBP(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was higher than sinus rhythm group in 24 hSBP,24 hDBP and 24 hPP,and was higher than paroxysmal atrial fibrillation group in 24 hSBP(P<0.05).Paroxysmal atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group(P<0.05);persistent atrial fibrillation group was lower in RHI and higher in D-dimer,Fib and HCT than sinus rhythm group and paroxysmal atrial fibrillation group(P<0.05).Pearson correlation analysis showed that 24 hPP had positive linear correlation with RHI,D-dimer,Fib and HCT(P<0.05).ConclusionThe pulse pressure of elderly hypertensive patients combined with atrial fibrillation has correlation with prethrombotic state molecular markers.Prethrombotic state molecular markers may be a potential predictor for prethrombotic state.

【Key words】Hypertension;Atrial fibrillation;Pulse pressure;Prethrombotic state;Aged

通信作者：胡建新，330000 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院心内科；E-mail：hujianxin@medmail.com.cn

【中图分类号】R 544.1 R 541.75

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.008

(收稿日期：2016-01-30；修回日期：2016-04-11)