基于“互联网+”重构利益格局助推全科医生制度建立的探讨

魏东海，张臣福，古彦珏，曹晓雯



基于“互联网+”重构利益格局助推全科医生制度建立的探讨

魏东海，张臣福，古彦珏，曹晓雯

511436 广东省广州市，广州医科大学卫生管理学院

【摘要】建立全科医生制度是我国医改的重点和难点，全科医生制度建立的关键问题是经过规范化培养的合格全科医生作为健康守门人。目前，我国全科医生数量短缺且全科医生培养与使用相脱节，使全科医生制度建立陷入僵局。造成僵局的原因众多，本文认为其核心原因是旧的利益格局固化，新的利益格局未建立。笔者认为政府在大力推进分级诊疗的过程中，可基于“互联网+”通过互联网与医疗深度融合重构医疗利益格局，实现共赢，以期助推全科医生制度建立。

【关键词】全科医生制度；“互联网+”；利益格局

魏东海，张臣福，古彦珏，等.基于“互联网+”重构利益格局助推全科医生制度建立的探讨[J].中国全科医学，2016，19(16)：1863-1866，1871.[www.chinagp.net]

Wei DH, Zhang CF, Gu YJ,et al.Refactoring pattern of interests based on "Internet+" in helping to push the establishment of general practitioner system [J].Chinese General Practice，2016，19(16)：1863-1866，1871.

初级卫生保健系统主要依靠全科医生、医疗保险及政府卫生投入这三大支柱建立[1]。为完善我国初级卫生保健系统，除了改革政府卫生投入和医保筹资付费机制外，我国也在不断强化全科医学教育和推进全科医生制度建立，这已成为我国教改和医改的重点。本文通过分析我国全科医生制度建立面临的困境和互联网在医疗行业的实践，结合初级卫生保健和“互联网+”的特点，提出基于互联网技术重构利益格局助推我国全科医生制度建立的设想。

1我国全科医生仍较短缺

1.1国际全科医生对比通过查阅整理经济合作与发展组织(Organization for Economic Co-operation and Development，OECD)网站和《中国卫生和计划生育统计年鉴2014》数据资料发现，我国每千人口全科医生数为0.11人 ，低于美国(0.31人)、英国(0.80人)、以色列(0.26人)、土耳其(0.54人)等国家。我国执业医生中全科医生占比为6.40%，也低于美国(11.92%)、加拿大(47.19%)、以色列(8.43%)等国家(见表1)[2-3]。可见，我国与其他国家相比，在全科医生数量方面仍有较大差距。

1.2国内全科医生对比对比我国各省/直辖市/自治区每千人口全科医生数发现，北京、浙江、上海、江苏四地每千人口全科医生数依次为0.40、0.31、0.25、0.22人，高于全国平均水平(0.11人)；而作为经济大省的广东，其每千人口全科医生数仅为0.11人，与全国平均水平持平(见图1)。对比执业医生中全科医生占比情况发现，仅浙江、江苏、新疆、北京四地高于全国平均水平(6.40%)；而广东省执业医生中全科医生占比为4.62%，低于全国平均水平(见图2)。在我国31个省/直辖市/自治区中仅6个省/直辖市/自治区每千人口全科医生数水平和4个省/直辖市/自治区执业医生中全科医生占比水平高于全国平均水平，说明我国全科医生分布存在严重的地区性和结构性失衡。

表1中国与部分国家全科医生情况对比(2013年)

Table 1Comparison of the situation of general practitioners between China and others in 2013

国家每千人口全科医生数(人)执业医生中全科医生占比(%)中国0.116.40美国0.3111.92加拿大1.2147.19澳大利亚1.1132.74德国0.6716.44英国0.8028.72以色列0.268.43土耳其0.5430.74墨西哥0.6027.66

注：数据来源于经济合作与发展组织网站[2]、中国卫生和计划生育统计年鉴2014[3]

注：数据来源于中国卫生和计划生育统计年鉴2014[3]

图1中国各省/直辖市/自治区每千人口全科医生数对比(2013年)

Figure 1Comparison of the number of general practitioners per thousand population in Chinese provinces/municipalities/autonomous regions in 2013

注：数据来源于中国卫生和计划生育统计年鉴2014[3]

图2中国各省/直辖市/自治区执业医生中全科医生占比对比(2013年)

Figure 2Comparison of the ratio of medical practitioners to general practitioners in Chinese provinces/municipalities/autonomous regions in 2013

整体而言，我国全科医生每千人口配置水平、执业医生中全科医生占比与其他国家仍然有较大差距，全科医生资源在数量方面短缺，在地域分布方面失衡，在执业医生中占比方面不合理。可见，我国建立全科医生制度的基础条件相对薄弱。

2我国全科医生培养与使用相脱节

近年来，为推进全科医生制度建立，我国不断完善全科医生培养制度。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出，过渡时期我国全科医生培养模式主要以“3+2”培养模式(即完成3年临床医学专科教育后，继续参加2年助理全科医生培训)和转岗培训为主，积极探索规范化的“5+3”培养模式(即5年临床医学本科毕业后，接受3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士研究生教育)。

据广东省全科医学教育培训中心统计，截止到2016-01-11，广东省全科医学岗位培训人数为22 756人，获得证书18 274人；全科医生转岗培训人数为2 783人，获得证书2 765人；该中心全科医生规范化培训人数为265人，实际获得证书124人，其余141人尚未结业。可见，当前全科医生培养主要以岗位和转岗培训为主，而经过规范化培训合格全科医生所占比例较低。

广州医科大学在国家规定的“5+3”临床医学人才培养模式下，探索“5+2+1”全科医学硕士联合培养模式，该培养模式的特点主要表现为“三跨一重”：跨国家，国内外师资联合；跨部门，医学教育部门与医疗卫生部门联合；跨专业，培养过程中注重临床医学、康复医学、预防医学等多学科知识体系的融合；重社区，将基层医疗卫生机构的实践培训作为全科医学硕士培养的重要部分。2012—2015年总计招收43名全科医学硕士研究生，2012年招收培养的第一批全科医学专业硕士已于2015年6月顺利毕业，然而仅1名学生选择到基层医疗卫生机构就业，一定程度上表明当前全科医生培养与使用存在严重的脱节现象。

3问题分析

目前，我国全科医学教育已基本具备合格的师资力量和标准规范的培训基地，而面临更大的挑战是全科医生的培养与使用相脱节，经过规范化培训的全科医生不愿到基层医疗卫生机构就业，这种现象也将反过来阻碍全科医学教育的发展，最终使全科医生制度的建立陷入僵局。本文针对关键问题进行分析，认为原因主要集中于基层医疗卫生服务机构的全科医生缺乏职业荣誉感、薪酬待遇低、职业发展前景堪忧以及基层医疗卫生服务机构条件相对较差，而核心原因是传统医疗利益格局阻碍了全科医生制度建立。传统医疗利益格局下，不同等级医疗卫生机构存在业务上的交叉，医院与基层医疗卫生服务机构未能形成分工协作的关系，而是形成了一种利益冲突的竞争关系，因利益的竞争、资源和品牌优势，医院缺乏将患者向下转诊的内在动力；反之，基层医疗卫生服务机构因服务能力不足以及激励机制不健全促使其更愿意将患者向上转诊[4-5]。另外，医疗保险制度设计使患者在选择医院就诊和基层医疗卫生服务机构就诊的成本差异不明显，在分级诊疗制度建立过程中未能发挥有效的经济杠杆调控作用[6-7]。当前，全科医生工作满意度较低、留职意愿不强以及编制和养老体系不完善，导致其参与全科医生制度建立缺乏积极性[8]。全科医生制度建立需要医院和基层医疗卫生服务机构的分工协作，而分工协作局势的形成一方面需要政府推动，另一方面需要医院合作和基层医疗卫生服务机构参与[9]。我国在政策上虽积极推动全科医生制度建立，但因传统利益格局下利益机制不协调，医院处于利益垄断方地位，基层医疗卫生服务机构利益未能得到合理有效的保障，因此导致医院和基层医疗卫生服务机构在全科医生制度建立过程中参与积极性均不高，全科医生不愿扎根服务于基层，促使培养与使用脱节，进而阻碍我国全科医生制度的建立。

4基于“互联网+”重构利益格局助推全科医生制度建立

2015-03-05，李克强总理在十二届全国人大三次会议政府工作报告中提出“互联网+”行动计划，并将之提升到国家战略层面。“互联网+”可突破传统固化的利益格局，重构新的利益格局，实现利益价值增值，多方利益得到维护，如“互联网+传统集市”衍生阿里巴巴；“互联网+支付”衍生支付宝；“互联网+私家车”衍生Uber。

4.1互联网在医疗卫生服务领域逐渐被重视2015-03-30，国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020 年)》指出，开展健康中国云服务计划，逐步转变医疗卫生服务模式，实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同，充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，进而推进分级诊疗模式的建立和完善。2015-07-01，国务院发布的《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》提出11项行动计划，其中“互联网+益民服务”行动计划涉及医疗卫生服务领域，鼓励“推广在线医疗卫生新模式”，发展基于互联网的医疗卫生服务。目前互联网在医疗卫生领域中逐渐被重视，如大部分医院建设微信公众平台开展信息推广和功能扩展[10]；医院通过互联网技术完善患者就诊流程，实现挂号就诊零排队，改善患者就诊体验，同时提高医院运营效率。“互联网+医疗”的特质大体上可归纳为跨界融合、互通互联、开放共享、流程改造以及精准无缝对接，有助于突破传统医疗利益格局、医疗服务的可及性、公平性及智能化等方面的局限[11]。

4.2“互联网+医疗”破旧利益格局传统医疗利益格局(见图3)下，政府对医院财政补助不足，医院的趋利行为凸显[12]，医院与基层医疗卫生服务机构形成利益竞争格局，医院虹吸医疗卫生资源，集硬件和软件优质资源于一体，促使医院在趋利动机下处于利益垄断方，最终导致基层医疗卫生服务机构利益受损，使经过规范化培养的全科医生趋向选择医院就业。但进一步分析发现，传统利益格局下医院、患者以及基层医疗卫生服务机构的利益均受损。第一，医院资源过于集中，容易导致医院规模不经济；第二，患者不论大小病均到医院就诊，造成医院空间拥挤，医院运营成本增加；第三，患者排队候诊时间长，就医机会成本高；第四，基层医疗卫生服务机构卫生资源利用率低，且难以发挥功能。

图3　传统医疗利益格局图

广东省首家网络医院于2014-10-25正式营业，主要针对偏远山区的常见病和慢性病开展网络远程诊疗。这种新的医疗服务模式打破了旧的利益格局，形成了利益新格局(见图4)，实现多方共赢[13-15]。居民与村医进行签约式服务，村医服务面变宽，接诊人次数增加，薪酬待遇、社会认可度以及职业荣誉感提高，同时来自大医院的医疗技术培训和指导有助于村医职业发展；大医院将门诊外延至基层，稳定平台内需要住院的患者流，降低医院运营成本，同时提高病床使用率；患者可在村卫生室享受大医院专家提供的医疗服务；药店拥有固定的客户资源，节约推销成本。

图4　广东省首家网络医院利益格局图

4.3“互联网+医疗”立新利益格局基于“互联网+”构建新网络医院平台，形成新的利益格局(见图5)。第一，社区全科医生与社区居民进行签约式服务，医保根据全科医生签约居民的年龄、疾病结构以及健康情况实行按人头总额预付制；第二，改变传统医保对于医院的补偿机制，由按服务项目付费机制转变为按病种组合付费；第三，在医改政策推动下，推行医药分离，实施签约药店配送模式；第四，为实现信息资源共享，降低医疗机构的运营成本，将医学影像等检验托付给专业的第三方检验机构。新利益格局下，不同利益主体的利益增长点分别为：(1)医院控制患者流，提高医院运营效率。将医院门诊延伸至社区，医院和社区全科医生共同承担居民基本医疗卫生服务。(2)在医院门诊外延的情况下，医院稳定门诊和住院患者流，也可通过对全科医生开展继续教育以及专注于医学科研成果专利研发获得利益。(3)签约药店和第三方检验机构拥有固定的客户群，降低药品、检验项目和技术的推广成本。(4)基层医疗卫生服务机构的服务能力提高，同时患者在基层医疗卫生服务机构即可享受到专家提供的医疗服务，降低因就诊带来的机会成本。

在新的医疗服务模式下，全科医生作为健康守门人的功能得以体现。首先由全科医生会诊，若疾病诊断超出全科医生的能力范围，则可通过网络平台与医院对接开展网络远程诊疗。在整个医疗服务过程中，基层医疗卫生服务机构全科医生和对接医院根据签约量以及服务的效果获得绩效奖励，实现双方责任共担、利益共享，进而吸引全科医生扎根服务于基层医疗卫生服务机构，助推我国全科医生制度建立。

图5基于“互联网+”构建的新利益格局图

Figure 5The new pattern of interests based on “Internet+”

综上所述，我国在推行分级诊疗过程中，可通过互联网与医疗的结合构建新的利益格局，实现各方利益联动且得到维护和共赢，以助推我国全科医生制度建立，推动分级诊疗实施和初级卫生保健系统完善。

作者贡献：魏东海负责提出选题、论文撰写；张臣福负责框架构建、数据分析；古彦珏负责资料整理与核实；曹晓雯负责文字语句校对与修订。

本文无利益冲突。

参考文献

[1]Huang MF,Wei DH,Rubino L,et al."Three Pivots" of primary care system:a comparison between State of California in the United States and Guangdong Province in China[J].Chinese General Practice,2015,18(10):1105-1108.(in Chinese)

黄敏芳,魏东海,Louis Rubino,等.初级医疗保健体系的“三个支点”:美国加州与中国广东省的比较[J].中国全科医学,2015,18(10):1105-1108.

[2]Organization for Economic Co-operation and Development.Health date[EB/OL].[2016-01-05].http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=HEALTH_WFMI#.

[3]国家卫生和计划生育委员会.中国卫生和计划生育统计年鉴2014[M].北京:中国协和医科大学出版社,2014.

[4]申曙光，张勃.分级诊疗、基层首诊与基层医疗卫生机构建设[J].学海,2016,27(2):48-57.

[5]Zhu XY,Xia HH,Kuang L,et al.Current status,problems and improvement strategy of referral service system for community general practitioners[J].Chinese General Practice,2015,18(16):1888-1892.(in Chinese)

朱小颖，夏海晖，匡莉，等.社区全科医生转诊服务体系的现状和问题与发展对策研究[J].中国全科医学，2015，18(16)：1888-1892.

[6]Ma XJ,Dai T,Yang SX,et al.International experiences and implications of the practice and service mode of general practitioners[J].Chinese Journal of Health Policy,2015,8(2):13-18.(in Chinese)

马晓静，代涛，杨顺心，等.全科医生执业及服务方式的国际经验与启示[J].中国卫生政策研究，2015,8(2)：13-18.

[7]Yang XG,Ma XJ,Dai T.Influencing factors of the division and cooperation mechanism between public hospitals and primary health care service institutions:a qualitative comparative analysis [J].Chinese Journal of Health Policy,2013,6(8):14-19.(in Chinese)

杨肖光，马晓静，代涛.公立医院与基层医疗卫生机构分工协作影响因素研究——基于定性比较分析方法[J].中国卫生政策研究，2013,6(8)：14-19.

[8]常璇.全科医生工作满意度、职业倦怠与留职意愿的关系研究[D].济南：山东大学，2015.

[9]Chen H,Wang XF.Conflict-cooperation relationship between hospitals and community health center based on F-H method[J].System Engineering,2015,33(3):154-158.(in Chinese)

陈航，王雪峰.基于F-H分析法的医院与社区卫生服务中心合作冲突分析[J].系统工程，2015,33(3)：154-158.

[10]Li DZ,Wei DH,Ding BF,et al.The discussion on the construction of hospital WeChat public platform under the background of "Internet +"[J].Chinese Hospitals,2015,19(8):60-63.(in Chinese)

李大壮,魏东海,丁伯凤,等.“互联网+”背景下医院微信公众平台建设方向探析[J].中国医院,2015,19(8):60-63.

[11]李小华,陈玉兵，赵霞，等.“互联网+”医疗[M].北京:人民卫生出版社,2015.

[12]Li DZ,Wei DH,Wang LS,et al.Interests-oriented behavior of medical treatment and its restrictive mechanism from the perspective of economic man[J].Medicine and Philosophy,2015,36(3):68-70.(in Chinese)

李大壮,魏东海,王练深,等.经济人视角下医疗趋利行为及其制约机制[J].医学与哲学,2015,36(3):68-70.

[13]Tu J,Wang CX,Wu SL.The internet hospital:an emerging innovation in China [J].The Lancet Global Health,2015,3(8):e445-e446.

[14]Xu T,Bao Y.Thoughts and suggestions on the mode of cloud computing platform-based community health management[J].Chinese General Practice,2014,17(1):81-83.(in Chinese)

徐婷，鲍勇.基于云计算远程平台的社区健康管理服务运行新模式的思路与建议[J].中国全科医学，2014，17(1)：81-83.

[15]Liu JJ,Liu Y,Ren JJ.Application of digital information technology in general practice[J].Chinese General Practice,2015,18(13):1488-1492.(in Chinese)

刘娟娟，刘颖，任菁菁.数字信息化技术在全科医疗中的应用研究[J].中国全科医学，2015，18(13)：1488-1492.

(本文编辑：闫行敏)

Refactoring Pattern of Interests Based on "Internet+" in Helping to Push the Establishment of General Practitioner System

WEIDong-hai,ZHANGChen-fu,GUYan-jue,etal.

SchoolofHealthManagement,GuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou511436,China

【Abstract】Establishing the general practitioner system is the key and difficult point of medical reform in China.The key problem of establishment of general practitioner system is qualified general practitioners who had undergone the standardized training will be the gatekeeper of health.At present,the general practitioners in China are short-handed and the training and employment of general practitioners are out of line.Above-mentioned will cause an impasse in the establishment of general practitioner system.There are many reasons for causing the impasse,but this paper argues that the core reason is the traditional pattern of interests is solidified and the new pattern of interests has not been established.Authors suggest that the government in the process of pushing grading diagnosis and treatment,could restructure the pattern of interests via fusion between Internet and medicine based on "Internet+" to reach a win-win situation,in order to push the establishment of general practitioner system.

【Key words】General practitioner system;"Internet+";Pattern of interests

基金项目：美国中华医学基金会(CMB)基金资助项目(11-076)

通信作者：魏东海，511436 广东省广州市，广州医科大学卫生管理学院；E-mail：weidhai@vip.163.com

【中图分类号】R 197

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.16.002

(收稿日期：2016-03-10；修回日期：2016-05-03)

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·