A-β+型酮症倾向糖尿病发生的危险因素研究

王溢苏，江 缨,王绍冠



·论著·

A-β+型酮症倾向糖尿病发生的危险因素研究

王溢苏，江 缨,王绍冠

310013浙江省杭州市，浙江医院中美糖尿病中心

【摘要】目的探讨A-β+型酮症倾向糖尿病(KPD)发生的危险因素。方法选取2014年1月—2015年6月于浙江医院住院的A-β+型KPD患者44例为病例组，另选择同期本院诊断为初发2型糖尿病(T2DM)且无自发酮症倾向患者64例为对照组。记录患者性别、年龄、体质指数(BMI)、T2DM家族史及高血压病史，检测随机血糖、动脉血气分析、血酮体、尿酮体、谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab)。对照组于入院时，病例组于酮症纠正后次日检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹C肽(F-CP)、餐后2 h C肽(2 h-CP)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血尿酸(UA)水平。结果病例组FPG、HbA1c、TC水平高于对照组，F-CP、2 h-CP水平及胰岛β细胞功能指数(HOMA2-%B)低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。单因素Logistic回归分析结果显示，HbA1c、TC、HOMA2-%B是A-β+型KPD发生的影响因素(P<0.05)。经性别、年龄、BMI校正的多因素Logistic回归分析结果显示，低BMI〔OR=0.34,95%CI(0.15,0.80)〕、高TC〔OR=1.39,95%CI(1.21,1.66)〕、HOMA2-%B〔OR=0.17,95%CI(0.08,0.39)〕是A-β+型KPD发生的独立危险因素(P<0.05)。结论A-β+型KPD是BMI、TC、HOMA2-%B等多因素共同作用的结果，需采取综合干预措施预防其发生。

【关键词】糖尿病；酮病；人体质量指数；胆固醇；危险因素

王溢苏，江缨,王绍冠.A-β+型酮症倾向糖尿病发生的危险因素研究[J].中国全科医学，2016，19(17)：2006-2009.[www.chinagp.net]

Wang YS，Jiang Y，Wang SG.Risk factors for A-β+ type ketosis-prone diabetes[J].Chinese General Practice，2016，19(17)：2006-2009.

酮症倾向糖尿病(KPD)作为一组异质性临床综合征，临床表现特殊，分型困难。美国学者根据目前公认的Aβ方案分类法，对KPD的4种亚组(A+β-、A-β-、A+β+、A-β+)调查发现，A-β+型患者比例最高，约50%[1-2]。而目前关于A-β+型KPD的临床研究较少。有研究认为，A-β+型KPD与酮症倾向2型糖尿病(T2DM)密切相关[3-4]。因此，本研究对同期A-β+型KPD及初发T2DM患者的临床特点进行回顾性分析，探讨A-β+型KPD患者的临床特征及可能影响其发生的因素，为其进行早期干预及预防提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象选取2014年1月—2015年6月于浙江医院住院的以酮症为首发症状〔以酮症或酮症酸中毒起病，病程<1年；尿酮≥(+++)或血B-羟丁酸≥0.3 mmol/L〕的糖尿病患者44例为病例组，另选择同期本院诊断为初发T2DM且无自发酮症倾向患者64例为对照组。两组患者纳入标准：(1)符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准[5]；(2)发病时无明显感染、创伤、手术等应激情况；(3)排除妊娠期糖尿病和特殊类型糖尿病；(4)谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)和酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2Ab)阴性；(5)空腹C肽(F-CP)>0.2 nmol/L。

1.2方法记录患者性别、年龄、体质指数(BMI)、T2DM家族史及高血压病史，检测随机血糖、动脉血气分析、血酮体、尿酮体、GAD-Ab、IA-2Ab。对照组于入院时，病例组于酮症纠正后次日检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、F-CP、餐后2 h C肽(2 h-CP)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、尿酸(UA)水平。采用葡萄糖氧化酶法测定FPG，高效液相法测定HbA1c，放射免疫法测定F-CP、2 h-CP，酶法测定TG、TC、LDL-C、UA水平。以HOMA2公式(HOMA Calculator v2.2.3)计算胰岛β细胞功能指数(HOMA2-%B)评价胰岛β细胞功能[6]。

2结果

2.1临床资料比较两组性别、年龄、BMI、T2DM家族史、高血压检出率以及TG、LDL-C、UA水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。病例组FPG、HbA1c、TC水平高于对照组，F-CP、2 h-CP水平及HOMA2-%B低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05,见表1)。

表1　两组临床资料比较

注：BMI=体质指数，T2DM=2型糖尿病，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血红蛋白，F-CP=空腹C肽，2 h-CP=餐后2 h C肽，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，UA=尿酸，HOMA2-%B=胰岛β细胞功能指数；a为χ2值

2.2单因素及多因素Logistic回归分析以是否发生A-β+型KPD为因变量，各临床特征为自变量行Logistic回归分析，变量赋值见表2。单因素Logistic回归分析结果显示，HbA1c、TC、HOMA2-%B是A-β+型KPD发生的影响因素(P<0.05，见表3)。经性别、年龄、BMI校正的多因素Logistic回归分析结果显示，低BMI、高TC、低HOMA2-%B是A-β+型KPD发生的独立危险因素(P<0.05,见表4)。

表2A-β+型KPD影响因素Logistic回归分析的变量赋值表

Table 2Variable assignment table of Logistic regression analysis on influencing factors for A-β+ type KPD

变量赋值性别男=1,女=2年龄(岁)实际值BMI(kg/m2)﹤24=1,24～28=2,﹥28=3T2DM家族史无=0,有=1高血压无=0,有=1HbA1c(%)<9.0=1,9.0～12.0=2,>12.0=32h-CP(nmol/L)<2000=1,≥2000=2TG(mmol/L)<1.70=1,1.70～2.26=2,>2.26=3TC(mmol/L)<5.20=1,≥5.20=2LDL-C(mmol/L)<3.37=1,≥3.37=2UA(μmol/L)<360=1,≥360=2HOMA2-%B<40=1,40～80=2,>80=3疾病T2DM=0,A-β+型KPD=1

注：KPD=酮症倾向糖尿病

3讨论

A-β+型KPD作为特殊类型的糖尿病，虽以酮症起病，临床表现和代谢特征却类似于T2DM，即缺乏自身免疫证据，应用胰岛素纠正酮症以后，胰岛β细胞功能可不同程度得到恢复。为进一步探索该类疾病发生的危险因素，本研究选取初发T2DM患者作为对照，研究发现，BMI、TC、HOMA2-%B与A-β+型KPD的发生关系密切。

胰岛β细胞功能与酮症发生的关系目前研究众多。Mauvais-Jarvis等[7]认为，相对于普通T2DM患者，酮症倾向T2DM患者对糖毒性更敏感，高血糖导致胰岛β细胞功能暂时性急剧下降是发生酮症的主要原因。考虑到高血糖时胰岛素分泌增加并非呈线性关系，且糖尿病患者体内高胰岛素原水平影响计算结果等原因，本研究选用近年来推广的HOMA2公式[8]来替代原HOMA公式计算胰岛β细胞功能。结果显示，病例组HOMA2-%B低于对照组。Mauvais-Jarvis等[7]发现，KPD患者胰岛功能呈一过性下降，在纠正血糖后可一定程度恢复。因此，鉴于胰岛β细胞功能的损害和潜在的部分恢复是一个动态的过程，有必要对患者定期追踪随访，以便于根据胰岛β细胞功能的变化趋势调整治疗方案。

表3发生A-β+型KPD影响因素的单因素Logistic回归分析

Table 3Univariate Logistic regression analysis on influencing factors for A-β+ type KPD

变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别0.0380.5050.0060.9411.04(0.39,2.80)年龄0.2940.2091.9890.1581.34(0.89,2.02)BMI-0.1840.2740.4490.5030.83(0.49,1.42)T2DM家族史-0.1800.4040.1990.6550.84(0.38,1.84)高血压-0.2800.4070.4720.4920.76(0.34,1.68)HbA1c0.4820.09824.180<0.0011.62(1.49,1.78)2h-CP0.0960.0612.4880.1151.10(0.98,1.24)TG-0.0840.4190.0400.8420.92(0.41,2.09)TC0.3000.1674.5650.0331.35(1.12,1.57)LDL-C0.1650.1152.0730.1501.18(1.16,1.23)UA0.0010.0020.1280.7201.00(0.99,1.01)HOMA2-%B-1.3540.34315.603<0.0010.26(0.14,0.49)

表4发生A-β+型KPD影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 4Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for A-β+ type KPD

变量bSEWaldχ2值P值OR(95%CI)BMI-1.0790.0976.1730.0130.34(0.15,0.80)HbA1c-0.0100.0120.1320.9930.99(0.18,5.33)TC0.3290.1527.1860.0081.39(1.21,1.66)HOMA2-%B-1.7720.26415.432<0.0010.17(0.08,0.39)

本研究未发现两组BMI存在差异，而将BMI作为基线资料对Logistic回归分析模型进行校正后，结果显示低BMI是A-β+型KPD发生的危险因素。究其原因，BMI可能受混杂因素干扰而在单因素Logistic回归分析中出现假阴性结果。已有研究显示，非肥胖的KPD患者胰岛分泌功能缺陷程度较肥胖患者严重，临床症状典型[9]。在本研究中观察到类似的结果，低BMI者是KPD高危人群。有文献报道，低体质量KPD患者胰岛β细胞功能受损程度较为严重，而肥胖KPD患者外周胰岛素抵抗更为严重[10]。KPD作为一个连续的疾病谱，在疾病发生发展的不同阶段，肥胖发挥的作用不同。而在A-β+型KPD患者中，肥胖能否作为胰岛功能储备的指标以及酮症发生的保护因素，有待于大样本的深入研究。

胰岛素抵抗是导致脂代谢紊乱的中心环节，而脂毒性通过影响肝脏和外周组织(如肌肉等)胰岛素受体的数量以及细胞线粒体功能，反过来加重胰岛素抵抗。此外，酮症倾向T2DM患者常伴有胰岛β细胞中脂肪累积，这种易位脂肪沉积影响胰岛β细胞的功能[7]。既往研究显示，KPD患者伴高水平TG[11]，而本研究发现A-β+型KPD患者TC水平高于T2DM患者。TC作为脂代谢的重要组成部分，在酮体形成过程中的具体机制还有待进一步分子生物学研究。

综上所述，A-β+型KPD的发生是多源性的，是多因素共同作用的结果。我国基因和抗体检测尚未普及，故对该类患者做出正确诊断尚有困难。因此，对于酮症起病的糖尿病患者，在积极降低血糖、纠正酮症的同时，应早期开展针对性的监测血脂、调脂治疗，注意低体质量患者的血糖控制状况，保护患者胰岛功能，以预防急性并发症的发生及延缓慢性并发症的进展。本研究A-β+型KPD患者样本量还有待进一步累积扩大，结论可为临床工作提供一定的参考。

作者贡献：王溢苏进行课题设计与实施、资料收集整理、成文并对文章负责；王绍冠协助课题实施、评估、资料收集整理；江缨进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：吴立波)

Risk Factors for A-β+ Type Ketosis-prone Diabetes

WANGYi-su，JIANGYing，WANGShao-guan.

Sino-USDiabetesCenterofZhejiangHospital,Hangzhou310013,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors for A-β+ type KPD.MethodsWe enrolled 44 patients with A-β+ type KPD who were admitted into Zhejiang Hospital from January 2014 to June 2015 as case group,and enrolled 64 patients who were diagnosed as newly onset T2DM but without spontaneous ketosis tendency in the same hospital and period as control group.Data of the subjects were collected,including gender,age,BMI,T2DM family history and hypertension.Random blood glucose,arterial blood gas analysis,blood ketones,urine ketones,GAD-Ab and IA-2Ab were tested.FPG,HbA1c,F-CP,2 h-CP,TG,TC,LDL-C and UA were tested at admission in control group and the day after ketones turning negative in case group.ResultsCase group was higher than control group in the levels of FPG,HbA1cand TC,and was lower than control group in the levels of F-CP and 2 h-CP and HOMA2-%B(P<0.05).The univariate Logistic regression analysis showed that HbA1c,TC and HOMA2-%B were risk factors for A-β+ type KPD (P<0.05).After adjustment of gender,age and BMI,the multivariable Logistic regression analysis showed that low BMI 〔OR=0.34,95%CI(0.15,0.80)〕,high TC 〔OR=1.39,95%CI(1.21,1.66)〕 and low HOMA2-%B 〔OR=0.17,95%CI(0.08,0.39)〕 were independent risk factors for A-β+ type KPD (P<0.05).ConclusionA-β+ type KPD is caused by the combined effect of multifactors including BMI,TC and HOMA2-%B.Comprehensive intervention from many aspects is needed in order to prevent its occurrence.

【Key words】Diabetes mellitus;Ketosis；Body mass index;Cholesterol；Risk factors

通信作者：江缨，310013浙江省杭州市，浙江医院中美糖尿病中心；E-mail:jiangy1210@163.com

【中图分类号】R 587.22

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.17.005

(收稿日期：2015-11-17；修回日期：2016-04-29)