甲状腺手术中喉返神经显露的临床价值

胡蓉杰　刘　麟　杨　琴

1)湖北荆州市第二人民医院　荆州　434100　2)广东佛山市顺德乐从医院　佛山　528315



甲状腺手术中喉返神经显露的临床价值

胡蓉杰1)刘麟2)杨琴1)

1)湖北荆州市第二人民医院荆州4341002)广东佛山市顺德乐从医院佛山528315

【摘要】目的分析甲状腺手术中显露喉返神经对其损伤的预防价值。方法以我院择期行甲状腺手术的200例患者为研究对象，根据术中是否显露喉返神经将其分为显露组与非显露组，比较2组平均手术时间、住院时间及喉返神经损伤发生情况。结果显露组平均手术时间(76.5±3.4)min，显著长于未显露组的(68.6±2.0)min，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组均好转出院，平均住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。显露组喉返神经损伤发生率1.8%，显著低于未显露组的7.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论相比传统未显露手术，甲状腺手术中显露喉返神经手术时间更长，但却能显著降低喉返神经损伤发生率。

【关键词】甲状腺手术；喉返神经显露；喉返神经损伤；预防价值

国内外报道称，甲状腺手术中喉返神经损伤发生率0.5%～9.0%[1]，且损伤部位、程度不同表现不一，若单侧喉返神经损伤，主要症状为声音嘶哑、呛咳，若两侧损伤，除单侧损伤症状外，还可能引发呼吸困难、窒息等严重症状[2]，甚至导致患者死亡。为此甲状腺手术中采取有效措施预防喉返神经损伤成为研究的重点。近年来较多研究表明甲状腺手术中显露喉返神经能有效预防其损伤，受到多数学者的认同，但也有少数学者存在疑虑或争议。本研究对同期甲状腺手术中行喉返神经显露与未显露2组进行比较，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料收集我院2012-01—2015-01择期行甲状腺手术患者共200例，知情并签订手术同意书。男66例，女134例；年龄18～82岁，平均(42.3±1.4)岁；病变部位：左侧104例，右侧77例，双侧19例；疾病类型：结节性甲状腺肿90例，甲状腺良性肿瘤73例，甲状腺癌20例，甲状腺功能亢症17例。根据术中是否显露喉返神经将患者分为显露组110例与非显露组90例，2组性别、病变部位、疾病类型等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1　2组一般资料比较

1.2方法2组均择期行甲状腺手术，全麻，从颈前切口，切开皮肤、皮下组织后对皮瓣分离，切开牵引颈前肌，暴露甲状腺，根据病变部位、大小等确定具体术式。不显露组术中不显露喉返神经，通过传统方法避开喉返神经解剖区域。显露组则解剖显露喉返神经，常见方法包括：(1)甲状腺下动脉径路法：于甲状腺下极确定喉返神经危险三角，上边、内边、外边分别为甲状腺下动脉、气管、颈总动脉，找到喉返神经后顺着气管食管沟向上解剖，到甲状软骨下角下环甲肌喉返神经入喉处。(2)甲状软骨下角径路法：甲状腺悬韧带背面(甲状软骨下软骨弓外2～3 cm)分离显露喉返神经，随后顺着气管食管沟下解剖。(3)峡部气管食管沟径路法：气管食管沟区域(甲状腺背侧峡部处)找到喉返神经并显露解剖。根据患者具体情况选择不同显露方法。

1.3观察指标观察和记录2组平均手术时间、住院时间及喉返神经损伤发生率。其中喉返神经损伤包括暂时性喉返神经损伤(术后表现出声音嘶哑症状，3个月内该症状消失，喉镜检查提示声带运动正常)与永久性喉返神经损伤(声音嘶哑症状3个月后仍存在，且6个月内未恢复)。

2结果

2.12组手术时间比较显露组手术时间60～90 min，平均(76.5±3.4)min；未显露组手术时间50～80 min，平均(68.6±2.0)min，2组平均手术时间比较差异有统计学意义(t=19.45，P=0.00<0.01)。

2.22组住院时间比较2组均好转出院，显露组住院时间3～6 d，平均(3.3±0.5)d；未显露组住院时间3～5 d，平均(3.4±0.4)d。2组平均住院时间比较差异无统计学意义(t=1.54，P=0.13)。

2.3喉返神经损伤发生情况显露组喉返神经损伤发生率1.8%，未显露组喉返神经损伤发生率7.8%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　2组喉返神经损伤发生率比较　[n(%)]

3讨论

甲状腺手术中喉返神经损伤原因较多，主要包括：(1)喉返神经自身较为复杂，途径动脉多(如左喉返神经绕主动脉上行，经甲状腺下动脉、气管食管沟于甲状软骨下角下入喉)且与甲状腺下动脉密切相关[3]，若术者对喉返神经解剖径路不熟悉，则易损伤。(2)喉返神经周围组织粘连或肿瘤浸润导致其解剖模糊不清，影响解剖操作，增加损伤几率。(3)术中钳夹等止血时可能误伤喉返神经。(4)与肿块位置、喉返神经入喉点变异等相关[4]。由于喉返神经损伤表现出声音嘶哑症状，严重时甚至出现呼吸困难或窒息症状，威胁患者生命。为此，甲状腺术中有效预防喉返神经损伤具有十分重要的意义。

过去临床预防喉返神经损伤以避开喉返神经解剖区域为主，要求术者需熟悉掌握喉返神经解剖特点且能熟练开展解剖手术，同时通常采取局部麻醉，以更好地与患者沟通，主观性强，存在一定的盲目性[5]，因而喉返神经损伤发生几率相对高。近年来相关研究及临床实践表明，甲状腺术中显露喉返神经能有效预防其损伤，张好云等[6]研究表明，显露喉返神经其损伤发生率1.25%，而未显露喉返神经损伤发生率为3.25%。Procacciante等[7]也认为，喉返神经显露本身可能增加其损伤几率，这与显露分离解剖引发出血后止血操作有关。近年来，随着影像学技术、显微镜技术、超声刀等不断发展和进步，甲状腺手术中显露喉返神经操作水平不断提高，因而通过显露喉返神经预防其损伤作用越来越凸显[8]。本文结果显示，显露组平均手术时间明显比未显露组短，差异有统计学意义(P<0.05)，这与喉返神经显露耗时有关。显露组喉返神经损伤发生率为1.8%，明显比未显露组的7.8%低，差异有统计学意义(P<0.05)，提示显露喉返神经能明显减少其损伤发生，与董泾青等[9]研究结果一致。据此，笔者认为甲状腺手术中显露喉返神经预防其损伤可行，由熟悉喉返神经解剖特点、经验丰富医师操作，解剖时准确找到喉返神经及其走向，同时术中不需要全程显露神经，能有效避免显露过程中神经损伤及水肿等。另外，分离甲状腺腺体(喉返神经入喉处)时尽可能不用电刀，用血管钳或组织剪代替解剖。

综上所述，甲状腺手术中显露喉返神经能有效预防喉返神经损伤，相比未显露喉返神经能明显降低其损伤发生率。

4参考文献

[1]马艳飞，秦华东，石铁锋，等.甲状腺手术中喉返神经的显露方法及疗效研究[J].临床外科杂志，2013，21(6)：464-465.

[2]阴英，王毅，姚远，等.甲状腺手术常规显露喉返神经对于预防喉返神经损伤的临床研究[J].实用医学杂志，2012，28(24)：4 133-4 135.

[3]于硕鹏.显露喉返神经在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的作用[J].河南外科学杂志，2014，20(2)：1-2.

[4]冯国清，周纲，陈振华，等.显露喉返神经在甲状腺手术中对预防喉返神经损伤的意义[J].浙江临床医学，2013，15(12)：1 812-1 813.

[5]芮小平，吴国忠，肖献秋，等.甲状腺手术中喉返神经损伤的预防[J].山东医药，2013，53(39)：64-65.

[6]张好云，陶霖玉，齐柯，等.甲状腺术中不同方法预防喉返神经损伤的临床观察[J].海南医学，2012，23(14)：73-75.

[7]Procacciante F，Picozzi P，Pacifici M，et al.Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy[J].World J Surg，2000，24(5)：571-573.

[8]陈曦，马立，方静，等.35例腔镜甲状腺手术喉返神经显露的技巧与体会[J].中国微创外科杂志，2013，13(11)：988-991.

[9]董泾青，雷尚通.甲状腺手术中显露喉返神经以避免喉返神经损伤的临床意义[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19(3)：297-299.

(收稿2015-06-14)

【中图分类号】R653

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)12-0079-03