砷角化症继发巨大基底鳞状细胞癌1例

仪晓芹，于星海，朱小荣，解培吉，封常霞（山东省潍坊市皮肤病防治所，潍坊　261061）



砷角化症继发巨大基底鳞状细胞癌1例

仪晓芹，于星海，朱小荣，解培吉，封常霞
（山东省潍坊市皮肤病防治所，潍坊261061）

摘要：患者女，43岁，全身出现角化性丘疹伴色素异常20年，左乳房溃疡5年。左乳房组织病理检查示：表皮显著角化过度，真皮内肿瘤组织和表皮相连，向下侵袭达真皮深层。诊断：（1）砷角化病，（2）左乳房基底鳞状细胞癌。砷角化症经治疗后症状好转，现正在随访中。左乳房基底鳞状细胞癌给予扩大切除术。

关键词：砷角化症；基底鳞状细胞癌；病例报告

1　临床资料

患者女，43岁，全身出现角化性丘疹伴色素异常20年，左乳房溃疡5年，明显增大1年就诊。患者于25年前因全身鳞屑性红斑、丘疹，在个体门诊诊断为银屑病，反复服用含雄黄的中药治疗2年，停止服用3年后全身皮肤广泛出现角化性色素性丘疹，逐渐增多。之后在脐周围出现色素沉着与色素减退斑，见图1。于5年前左乳房内侧皮肤出现一角化性暗褐色皮疹，偶有瘙痒，2个月后皮损处出现溃疡，当时未重视，溃疡逐渐增大。自行外用药物治疗，致溃疡迅速增大。于2013年2个月到我院就诊。家族中无类似疾病患者，余无特殊。

体检：中年女性，一般情况好。系统检查无异常发现。皮肤科检查：左侧乳房见一直径6 cm长的圆形溃疡，边缘隆起，向内卷曲，边界清楚，溃疡中央见脓性分泌物，见图2。左乳头、乳晕缺如。周围皮肤无触痛。全身散在分布米粒至黄豆大小角化性色素性丘疹，以双前臂和腹部为重。间有色素减退斑。实验室检查：血尿常规正常，肝、肾功能和血糖、血脂正常。尿砷0.12mg/L（正常值＜0.09mg/L），发砷0.1μg/L（正常值＜0.06 μg/L）。左乳房溃疡行组织病理检查：真皮内肿瘤组织和表皮相连，向下侵袭达真皮深层，伴局部显著角化过度，真皮血管周围及肿瘤团块间见大量淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞浸润，见图3。肿瘤团块深达脂肪层，与表皮相连，团块大小不一，呈不规则状，瘤细胞胞体较大，淡染，成墓碑样排列，异形性明显，大的瘤体中央可见鳞状角珠，周边可见异形基底细胞，见图4。诊断：①砷角化病②左乳房基底鳞状细胞癌。治疗：给予阿维A 30 mg，1次/d口服治疗砷角化病，2个月后全身角化性色素性丘疹明显减轻，减至20 mg，1次/d，现正在随访中。左乳房基底鳞状细胞癌给予扩大切除术。

图1　腹部脐周可见色素沉着与减退斑

图2　左乳房见一直径6 cm长的圆形溃疡，边缘隆起，向内卷曲，边界清楚，溃疡中央见脓性分泌

图3　真皮内肿瘤组织和表皮相连，向下侵袭达真皮深层，伴局部显著角化过度（HE染色×40）

图4　肿瘤由不规则的鳞状细胞团构成，瘤体内包括正常的鳞状细胞和不典型增生的鳞状细胞，大的瘤体中央可见鳞状角珠，周边可见异形基底细胞（HE染色×100）

2　讨论

砷角化症是慢性砷中毒的皮肤症状之一，主要由于某些地区饮用高砷水所引起（一般为三价砷），或因服用含砷药物（如中药雄黄），职业性接触砷剂而引起发病。由医源性因素导致的砷角化病越来越受到重视。砷用作药物已有近4 000年的历史，曾被用来治疗银屑病、梅毒、白血病等，现在三氧化二砷被广泛用于急性早幼粒白血病患者的诱导缓解治疗。砷剂进入人体后与含硫基的蛋白质结合，表皮角蛋白因含有较多巯基，故含砷量高，同时由于砷剂抑制了巯基的活性而使酪氨酸酶的活性增加，因而可产生较多的黑色素。在黑素的基础上出现角化性皮损，在躯干、四肢等处可见，间有色素脱失斑，特别是在脐部的五彩纸屑样色素沉着，是慢性砷中毒的典型皮损。引起砷中毒的药物有两类，一类为常用的中成药，另一类为秘方偏方类，其一般都含有雄黄成分。雄黄主要成份是二硫化二砷，在中药中可以算作为“毒药”，内服取其“以毒攻毒”之意。秘方偏方类药物缺少配方监督及质量控制，往往毒性极强，常引起药源性砷中毒，应引起医务工作者的重视［7］。本例患者因寻常型银屑病服用个体游医自行配制的含有雄黄的中药（砷含量约为75%）3年后出现皮损。

砷角化症在临床表现包括：①各种类型的角化皮损，以鸡眼状和疣状角化性丘疹为常见。②除了角化性皮损外，还有弥漫性色素改变，以色素沉着为主，多在躯干、四肢等处，其间夹杂有雨滴状色素脱失斑。特别是在脐部的五彩纸屑样色素沉着，是慢性砷中毒的典型佐证。③并发皮肤肿瘤，包括鳞状细胞癌、Bowen病和基底细胞癌。临床上以鳞癌多见。服用砷剂的患者，有40.4%发生了掌跖角化，有8%并发了皮肤癌，其中以Bowen病最多。砷剂所致的Bowen病还可合并有内脏肿瘤。已有研究表明砷是一种癌基因诱导剂，被诱导的基因复制、重组、扩增并为病毒所激活，从而引起皮肤和内脏的良、恶性肿瘤［6］。此患者在砷角化的基础上并发了基底鳞状细胞癌，其面积之大，在临床上少见。

砷角化症持续数年可出现癌变，通常见于非暴露部位，Bowen病较为常见，亦可发生多发性浅表型基底细胞癌，但很少发展为鳞状细胞癌。Miki等［8］发现Bowen病、基底细胞癌、鳞状细胞癌常发生于接触砷剂后10～30年。本例患者有长期服用含雄黄的中药史；有典型的临床特征，结合尿砷和发砷的增高，砷角化症诊断成立。治疗上，首先停用含砷的药物，并促进其排泄；其次是对症处理。文献报道维A酸类药物对砷角化症及并发的皮肤肿瘤有效，给予患者服用阿维A，同时将局部的肿瘤分子行扩大切除。嘱患者定期检测肝、肾功能和血脂水平。现正在随访中。本病例提示应于正规医疗机构治疗银屑病，目前对治疗银屑病无毒的药物较多，且正规大医院临床已基本不使用含砷药物治疗银屑病，但少数基层医院仍使用含砷制剂治疗银屑病，应告知患者其危害性，加强其自我保护意识，避免医源性伤害。砷角化一旦发生癌变应尽快切除。

参考文献：

［1］闫雨荷，刘洁，方凯.皮角继发鳞状细胞癌1例［J］.中国麻风皮肤病杂志，2013，29（3）：351.

［2］张韡，吴佩，任发亮.砷角化症并发多发性鳞状细胞癌1例［J］.临床皮肤科杂志，2012，41（8）：496.

［3］赵辨.临床皮肤病学［M］.3版.南京：江苏科学技术出版社，2001.

［4］何黎，涂平.基底鳞状细胞癌［M］.皮肤科疑难病例精粹第二辑.北京：北京大学医学出版社，2005：285-286.

［5］Bolognia JL，Jorizzo JL，Rapini RP主译：朱学骏，王宝玺，孙建方，项蕾红.皮肤病学［M］.2版.北京：北京大学医学出版社，2011：2016-2022.

［6］刘秀玲，高亮，高日兰.砷角化继发多发性鲍温病及鳞癌1例［J］.中国皮肤性病学杂志，2014，28（1）：97.

［7］高萃苹，杜志芹，肖尹，等.慢性医源性砷角化病1例［J］. 2012，26（10）：941.

［8］佟春光，何焱玲，张秀英.砷角化病并发基底细胞癌1例［J］.临床皮肤科杂志，2006，35（12）：809.

中图分类号：R758.6

文献标识码：B

文章编号：1672-0709（2016）01-0051-02

收稿日期：（2015-06-03）