三物黄芩汤联合阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病临床观察

缪泽群，孙祥银，盛晚香，宋继权（湖北省武汉大学中南医院，武汉　430071）



三物黄芩汤联合阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病临床观察

缪泽群，孙祥银，盛晚香，宋继权
（湖北省武汉大学中南医院，武汉430071）

摘要：目的探讨三物黄芩汤联合阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病的临床疗效。方法将入选的60例掌跖脓疱病患者随机分为2组，治疗组（30例）予三物黄芩汤联合阿维A口服治疗；对照组（30例）仅予阿维A口服治疗，疗程为6周。在治疗前及治疗后评估记录各观察指标并判断疗效。结果①治疗后患者的PASI评分和VAS评分均降低（P＜0.05），且治疗组患者的PASI评分和VAS评分均低于对照组（P＜0.05）；②治疗组与对照组有效率分别为86.67%和56.67%，治疗组有效率高于对照组（P＜0.05）；③治疗组与对照组不良反应发生率分别为33.33%和63.33%，治疗组不良反应发生率低于对照组（P＜0.05）。结论三物黄芩汤联合阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病安全有效。

关键词：三物黄芩汤；阿维A；阴伤湿热；掌跖脓疱病

掌跖脓疱病（Palmoplantar pustulosis，PPP）是指局限于掌跖部的慢性复发性皮肤病，以在红斑的基础上出现周期性的无菌性小脓疱，伴角化、鳞屑为临床特征，部分患者有个人或家族银屑病史。目前掌跖脓疱病与连续性肢端皮炎皆被列为局限性脓疱型银屑病的范畴［1］，病因尚不清楚，病情迁延不愈，是皮肤科疑难顽症。掌跖脓疱病临床特点与中医古代文献所载“涡疮”大致相符，病因病机多为湿热蕴结、热毒伤阴［2］。此病临床治疗方法较多，如内服外用糖皮质激素、免疫抑制剂等，均有一定疗效，但有治愈率低、复发率高、不良反应大等缺点。近年来我们采用三物黄芩汤联合小剂量阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病，取得满意疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取本院2013年10月—2014年10月本科门诊确诊的掌跖脓疱病患者62例，2例患者因自动终止治疗或失访而被剔除，实际完成60例。入选标准：①符合阴伤湿热型掌跖脓疱病诊断标准［2-3］，3年内无生育计划，年龄18岁以上；②入选前2周内未接受过任何治疗；③为非妊娠期及哺乳期的妇女；④无严重的肝肾功能损害及糖尿病和心脏疾病；⑤患者自愿签署知情同意书。剔除标准：①经复核不符合入选标准者；②自动终止治疗者；③因故失访者。60例掌跖脓疱病按照就诊顺序随机分为两组。治疗组30例，其中男11例，女19例；年龄21～67岁，平均（43.75±11.53）岁；病程0.75～16年，平均（6.25±3.72）年。对照组30例，其中男10例，女20例；年龄19～68岁，平均（26.81±11.02）岁；病程0.5～15年，平均（6.75±3.91）年。2组患者的性别、年龄、病程及病情等均具有可比性（均P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2治疗方法对照组给予阿维A胶囊（重庆华邦制药有限公司生产）口服，10 mg/次，2次/d。治疗组在单纯西药对照组的基础上加中药三物黄芩汤内服治疗，处方：苍术15 g，生地黄30 g，黄芩10 g，苦参15 g，丹皮15 g，赤芍15 g。1剂/d，水煎服，6周为1个疗程。

1.3疗效判定①参照银屑病皮损面积和严重程度（Psoriasis area and severity index，PASI）评分对皮损进行评价［4］，据患者的症状和体征（瘙痒、红斑面积、鳞屑、脓疱）按0～3级程度进行评分。0=无皮损、无瘙痒；1=轻度，红斑总面积≤20 cm2、少许糠样鳞屑、脓疱≤10个、轻度瘙痒可忍受，不影响日常工作和睡眠；2=中度，20 cm2≤红斑总面积≤40 cm2、较多鳞屑、脓疱11～20个、瘙痒有时不能忍受，时而影响日常活动或睡眠；3=重度，红斑总面积＞40 cm2、大量鳞屑、脓疱＞20个、瘙痒难以忍受，严重影响日常活动或睡眠。②采用视觉模拟尺度（Visual analogue scale，VAS）评分对瘙痒程度进行评价，0为无瘙痒、10为剧烈瘙痒。③根据PASI积分下降指数进行疗效判定，PASI积分下降指数=（治疗前PASI评分-治疗后PASI评分）/治疗前PASI评分×100%。痊愈：积分下降指数≥90%；显效：积分下降指数为60%～89%；好转：积分下降指数为20%～59%；无效：积分下降指数≤20%或皮损无变化。痊愈加显效例数所占百分比记为总有效率。

1.4统计学方法所有数据均用SPSS 15.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本均数比较的t检验，观察组治疗前后比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组治疗前后临床症状评分比较①治疗前治疗组患者的PASI评分和VAS评分与治疗前对照组比较无统计学意义（t值分别为0.46和0.28，均P＞0.05）；②治疗组治疗后患者的PASI和VAS评分较治疗前显著降低（t值分别为9.61和8.59，均P＜0.05）；③对照组治疗后患者的PASI和VAS评分较治疗前显著降低（t值分别为5.54和4.97，均P＜0.05）；④治疗后治疗组患者的PASI评分和VAS评分均显著低于治疗后对照组（t值分别为5.24和6.19，均P＜0.05）。见表1。

表1　2组治疗前后PASI和VAS评分比较　（±s）

表1　2组治疗前后PASI和VAS评分比较　（±s）

注：治疗后与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较△P＜0.05；与对照组治疗前比较，▲P＞0.05。

组别　时间　n　PASI评分　VAS评分对照组　治疗前　30　5.21±2.16　6.15±2.64治疗后　30　2.45±1.17*　3.02±1.35*治疗组　治疗前　30　5.47±2.23▲　6.34±2.68▲治疗后　30　1.21±0.56*△　1.34±0.61*△

2.22组治疗6周后临床疗效比较治疗组总有效率为86.67%（26/30），对照组总有效率为56.67%（17/30）。治疗组有效率显著高于对照组（χ2=6.65，P＜0.05）。具体情况见表2。

表22组治疗6周后临床疗效　例

2.3不良反应30例治疗组患者中有10例出现不良反应，表现为皮肤黏膜干燥、脱屑及瘙痒症状8例；胃肠道轻度恶心不适1例；血脂轻度升高1例。30例对照组患者中有19例出现不良反应，表现为皮肤黏膜干燥、脱屑及瘙痒症状13例；胃肠道轻度恶心不适2例；谷丙转氨酶轻度升高1例，血脂轻度升高2例，甲沟炎1例。治疗组不良反应发生率33.33%，显著低于对照组不良反应发生率63.33%，两者差异有统计学意义（χ2=5.41，P＜0.05）。各种不良反应均给予对症处理并逐渐恢复正常，不影响继续治疗，也无因不良反应中途退出者。

3　讨论

掌跖脓疱病被认为是局限型脓疱性银屑病中最常见的类型，现代医学治疗上常用药物有维甲酸类药物、甲氨蝶呤、甲砜霉素和雷公藤等。维甲酸类药物能抑制上皮细胞的异常增生，诱导其正常分化，干扰各种细胞因子的合成与分泌，减轻免疫和炎症反应，生物活性强，长期使用蓄积较少的特点，逐渐成为治疗掌跖脓疱病的首选药物。维甲酸类药物主要不良反应包括皮肤黏膜干燥、毛发脱落、血脂升高、致畸作用、消化道症状、血细胞减少及肝酶升高等，其不良反应严重程度与剂量基本呈正相关，停药后多消失。阿维A临床上已作为治疗银屑病的主流药物，尤其对脓疱性银屑病疗效较好。近来有报道小剂量阿维A治疗掌跖脓疱病疗效确切［5-6］，不良反应相对较低，患者基本可耐受。

掌跖脓疱病的临床特点与中医古代文献所载“涡疮”大致相符。如《诸病源候论·涡疮候》载：“涡疮者，由肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。多著手足间，递相对，如新生茱萸子。痛痒抓搔成疮，黄汁出，浸淫生长，拆裂，时瘥时剧，变化生虫，故名涡疮［7］。《医宗金鉴·外科心法要诀·涡疮》云：此证生于指掌之中，形如茱英，两手相对而生，亦有成攒者，起黄白脓疱，痒痛无时，破津黄汁水，时好时发，极其疲顽，由风湿客于肌腠而成…若日久不愈，其痒倍增［8］。

《灵枢·痈疽第八十一》云：“热胜则肉腐，肉腐则为脓，故见脓疱；热盛则阴伤，故见裂纹疼痛。”《灵枢·玉版第六十》云：“阴阳不通，两热相搏，乃化为脓”。张志礼指出掌跖脓疱病的辨证，从“脓”作为切入点，强调血热和湿毒，热盛则阴伤，久之阴伤湿热，郁滞不散［2］。薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪”。中医认为，掌跖脓疱病多因禀赋不足，脾气不振，复感热毒之邪，外客肌肤，与内湿相会，湿热搏结，湿毒流溢四末，故而在掌跖反复出现红斑、丘疱疹、脓疱、脱屑和痛痒，往往胶着难解，缠绵难愈。

三物黄芩汤，收录于《备急千金要方·卷三》，习称为“《千金》三物黄芩汤”，原出自《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》［9］。《金匮要略》曰：“妇人在草蓐，自发露得风。四肢苦烦热，头痛者，与小柴胡汤，头不痛但烦者，此汤主之”。方由三味药组成：黄芩一两，生地四两，苦参二两。从条文和药物组成上可以看出，该方具有清热凉血，解毒燥湿，滋阴养血之功效。日本学者矢数道明认为三物黄芩汤应用目标为四肢苦烦热，手足心热，唇舌干燥者，皮肤适应证为冻疮、烧伤、荨麻疹、汗疱疹、红斑肢痛症、顽癣、干癣等［10］。笔者以三物黄芩汤加减，其中以黄芩清湿热、实热、血热为君药，一药三用；苦参助黄芩清湿热，为臣药；干地黄助黄芩清血热为佐药；苍术健脾运脾，丹皮、赤芍凉血活血。诸药相伍，则可发挥健脾化湿、清热凉血、解毒化瘀、滋阴润燥的功效。

目前治疗掌跖脓疱病尚无理想方法，笔者在中医辨证施治的总体原则指导下，采用中西医结合的方法，相互取长补短，利用西医单药治疗效宏的特点，结合中医整体辨证调理的优势，运用三物黄芩汤联合小剂量阿维A治疗阴伤湿热型掌跖脓疱病，既提高了疗效，又降低了不良反应，值得临床推广应用。

参考文献：

［1］张学军，陆洪光，高兴华，等.皮肤性病学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：141.

［2］娄卫海，王萍，张凡.张志礼治疗掌跖脓疱病经验 ［J］.北京中医药杂志，2012，31（10）：740-741.

［3］赵辨.临床皮肤病学［M］.3版.南京：江苏科技出版社，2001：817.

［4］Mattei PL，Corey KC，Kimball AB.Psoriasis Area Severity Index and the Dermatology Life Quality Index：the correlation between disease severity and psychological burden in patients treated with biological therapies［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2014，28：333-337.

［5］高宇，钱桂萍.小剂量阿维A联合中药浸泡及西药外用治疗掌跖脓疱病疗效观察［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2011，10（1）：42-43.

［6］王锰，王瑞，于建斌.小剂量阿维A治疗掌跖脓疱病疗效观察［J］.中国皮肤性病学杂志，2005，19（12）：768-769.

［7］南京中医学院编委会.诸病源候论校释 ［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：724-725.

［8］吴谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2011：1524-1525.

［9］张仲景.金匮要略［M］.北京：人民卫生出版社，2006：82.

［10］矢数道明.临床应用汉方处方解说［M］.北京：学苑出版社，2008：158.

Clinical Observation on Three Agents Scutellaria Decoction Combined with Acitretin for Impairment of Yin and Damp-Heat Palmoplantar Pustulosis

MIAO Zequn，SUN Xiangyin，SHENG Wanxiang，SONG Jiquan
Zhongnan Hospital，Wuhan University，Wuhan 430071，China

Abstract:ObjectiveIn order to evaluate the clinical efficacy on three agents scutellaria decoction combined with Acitretin for impairment of yin and damp-heat palmoplantar pustulosis.MethodsSixty patients with palmoplantar pustulosis were divided into two groups randomly.Thirty patients in treatment group were treated by three agents scutellaria decoction combined with Acitretin.Thirty patients in control group were treated by Acitretin alone.The treatment had lasted for 6 weeks.Symptom/ sign scores were evaluated at the beginning and at the end of the treatment.Results①PASI score and VAS score of the patients were all decreased significantly after the treatment（P＜0.05），and PASI score and VAS score of the patients in treatment group were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.②The effective rates in treatment group and control group were 86.66%and 56.67%，respectively.The effective rates in treatment group were significantly higher than those in control group（P＜0.05）；③The adverse effects rates in treatment group and control group were 33.33%and 63.33%.The adverse effects rates in treatment group were significantly lower than those in control group（P＜0.05）.ConclusionThree agents scutellaria decoction combined with Acitretin for impairment of yin and damp-heat palmoplantar pustulosis issafe and effective.

Key words:Three agents scutellaria decoction；Acitretin；Impairment of yin and damp-heat；Palmoplantar pustulosis

中图分类号：R758.6

文献标识码：A

文章编号：1672-0709（2016）01-0019-03

通信作者：缪泽群，E-mail：miaozq222@163.com

收稿日期：（2015-03-09）