腹腔镜胆囊切除术中变异时的术中处理技巧

王佳林 孟玉 安进

腹腔镜胆囊切除术中变异时的术中处理技巧

王佳林 孟玉 安进

目的 探讨腹腔镜技术处理胆囊切除术中胆道变异的效果。方法 将中国人民解放军205医院2014-01—2015-12实施腹腔镜胆囊切除术术中遇到胆道解剖变异的40例患者(观察组)的临床资料进行回顾性分析，分析、总结术中处理情况。与同期行腹腔镜胆囊切除术未遇到胆道变异的50例患者(对照组)进行对比，观察两组手术效果。结果 观察组均顺利完成手术，术后恢复均较顺利，手术时间、胃肠功能恢复时间与对照组比较，差异无统计学意义，P＞0.05。两组均随访6个月，观察组术后感染、住院时间比较差异无统计学意义，P＞0.05。结论 腹腔镜外科医师必须熟悉变异的类型，警惕变异存在的可能，在腹腔镜下安全处理胆管或胆囊变异，最大程度地改善预后，避免并发症的发生。

腹腔镜；腹腔镜胆囊切除术；胆囊变异

腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊疾病的首选方法，鲜有手术绝对禁忌证，已在临床开展近20年[1]。但随着该术式的广泛应用，术中遇到的变异情况也逐渐增多，处理不当可能造成胆管炎、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭甚至死亡，一定程度上加大了手术的难度[2]。本文对我院2014-01—2015-12实施腹腔镜胆囊切除术术中遇到胆道解剖变异的40例处理结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2014-01—2015-12实施腹腔镜胆囊切除术术中遇到胆道解剖变异患者40例(观察组)，男28例，女12例；年龄22～76岁，平均年龄(45.8±3.7)岁；患病类型：胆囊结石伴胆囊炎31例，胆囊息肉9例；变异位置：胆管变异29例，胆囊动脉变异11例。选择同期完成腹腔镜胆囊切除术未发生变异患者50例作为对照组，其中男30例，女20例；年龄19～69岁，平均年龄(43.3±2.6)岁；患病类型：胆囊结石伴胆囊炎37例，胆囊息肉13例；两组性别、年龄、患病类型等一般资料差异无统计学意义，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 胆管变异 胆管变异在腹腔镜胆囊切除术中较为常见，术中对胆管解剖变异判断错误或处理不当是导致空难性胆管损伤的主要原因之一，因此，术中应予以重视。本文共29例发生胆管变异，其中胆囊管数量变异8例、胆囊管汇入右肝管12例、胆囊管汇入分叉处9例。患者均采用“三孔法”行腹腔镜胆囊切除术。

1.2.1.1 胆囊管数量变异 术中常规解剖出胆囊管，向胆囊颈部游离过程中可见一束韧性组织通向肝门，精细解剖后6例电凝钩分破有胆汁溢出，2例发现内部存在结石，解剖出肝外主胆管后反复确认，主胆管存在，且主胆管一端连接胆囊，另一端连接右肝管。后对第2支胆囊管进行处理。术后标本检查验证。为避免术中发生错误，增加并发症的风险，建议遇到双胆囊管病例时做术中胆管造影。

1.2.1.2 胆囊管汇入右肝管 对Hartamann囊进行辨认，后采用分离钳撕破Hartamann囊前、后浆膜，对Colat后三角紧贴囊壁深入分离，此时可见到与囊壁并行的管道。采用相同的方法分离Colat前三角，对于微小血管要选择贴囊壁侧凝断，前后会师，会师困难的，要向胆囊体侧解剖。容易出现的问题是：解剖不够深入，肝胆三角前叶未能扩大解剖，将胆囊颈上后方游离空，而于左右肝管分叉处分离出右肝管，误认为胆囊管而错误处理。

1.2.1.3 胆囊管汇入分叉处 对于胆囊管汇入分叉处变异，主要在于解剖时正确识别及保护右肝管。胆囊管汇入左右肝管分叉处常从右前方，解剖时比较容易发现。由于右肝管与胆囊管间多为结缔组织，建议术后尽量少使用电凝，使用分离钳加小纱布块即可。

1.2.2 胆囊动脉变异 本组11例胆囊动脉变异主要为数量和位置的变化。术中在Colat三角区域内出现较粗大且弯曲的动脉，大多数为肝右动脉，为避免切断肝右动脉，需要向胆囊侧继续分离，分离充分后，即可见分向胆囊的胆囊动脉。术中在胆囊管后方发现胆囊动脉时，需要对腹腔镜的角度进行调整，采用分离钳将胆囊管和胆囊动脉分离，然后分别处理，为避免误剪胆囊动脉而导致胆囊动脉出血，在胆囊管剪断处理时，调整腹腔镜，转至左侧，于镜下看清二者的分离间隙。若Colat三角区解剖充分，胆囊颈与胆囊床分离清楚或已部分离开胆囊床，为获得更佳的手术效果，可先处理胆囊动脉，后处理胆囊管。当胆囊动脉与胆囊管二者无法分离，需将胆囊动脉与胆囊管一起实施夹闭处理，分次、分别剪断，将大部分胆囊管剪断后，再于近端上1枚钛夹，将胆囊动脉夹闭，以避免一次剪断而导致的胆囊动脉出血。这样做的原因是由于胆囊管夹闭后的厚度要比胆囊动脉夹闭后的厚度大，极易造成胆囊动脉夹闭不严，容易导致胆囊动脉缩回出血，造成医者慌乱中止血而损伤胆管。

1.3 统计学处理 本组研究数据统一计入SPSS 19.0软件包进行统计学处理，手术时间、胃肠功能恢复时间等计量资料采用(±s)表示，组间比较行t检验，计数资料采用率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、胃肠功能恢复时间比较两组均顺利完成手术，观察组手术时间、胃肠功能恢复时间分别为(42.3±5.7)min，(35.2±4.1)h，对照组分别为(31.6±4.6)min，(29.7±3.3)h，组间比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

2.2 两组术后并发症、住院时间比较(表1) 两组均随访6个月，观察组术后1个月出现胆漏3例，术后半个月发现切口感染2例，经引流、冲洗、换药处理后痊愈，与对照组比较，差异无统计学意义，P＞0.05。

表1 两组术后感染、住院时间比较(n)

3 讨论

临床上胆囊管的变异较为多见[3]，胆囊变异较少见，其他类型的变异以个案报道居多。腹腔镜胆囊切除术中遇到的变异情况往往与胆道系统畸形并存，不同的变异类型也不同程度导致胆道系统内胆囊管与胆总管、肝总管的关系异常，如不及时处理，多加重视，会导致严重的胆管损伤及手术并发症[4]。因此，手术医师必须熟悉腹腔镜胆囊切除术中遇到的变异类型、术中随时警惕，避免手术并发症的发生。

胆囊变异术前无法作出明确的诊断，必须依靠术中的探查。本研究中采用“三孔法”入镜，脐部观察镜通道固定不变，入腹后，首先对腹腔内各脏器进行常规探查，对胆囊及肝外胆道仔细检查，这时虽然无法及时发现胆囊管是否发生变异，但是能够对胆囊位置的变异加以明确。如果发现胆囊有位置变异，需要对其他2个操作孔的位置和手术体位及时调整，遵循便于操作的原则。无论是何种变异类型，对于胆囊Colat三角区的处理都是关键，首先是分离胆囊底体部，再将胆囊牵拉至相当于正常胆囊的解剖位置，采用常规切除胆囊的方法分离胆囊颈和胆囊管，需要注意的是，术中的所有分离性操作都要紧贴胆囊壁完成，切断胆囊管前必须严格明确胆囊管、肝总管、胆总管三者之间的关系，这样才能有效避免对肝外胆管的损伤。对于胆囊管绕行于胆总管前方或后方开口于左侧者，胆囊管往往较长，伴有急性炎症的患者对于胆囊三角解剖关系不清楚，难以将胆囊完全分离，因此，可选择将胆囊管留长一些，减少对胆总管的干扰，避免胆总管损伤[5]。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中遇到胆管或胆囊变异是导致胆管损伤的主要原因之一，如何解剖和辨认术中胆道变异是广大外科医师面临的重要课题，因此，腹腔镜外科医师必须要熟悉变异的类型，警惕变异存在的可能，在腹腔镜下安全处理胆管或胆囊变异，最大程度地改善预后，避免并发症的发生。

[1]张帅.临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术中的应用进展[J].护理实践与研究，2012，8(14)：132-133.

[2]李友伟.腹腔镜胆囊切除术中胆管解剖变异的风险防范与处理[J].微创医学，2011，6(1)：27-29.

[3]胡栋.腹腔镜胆囊切除术中胆管变异的处理[J].现代实用医学，2015，27(7)：933-935.

[4]彭磊，田健.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管变异的辨别与处理[J].临床肝胆病杂志，2015(10)：1675-1677.

2016-02-24)

1005-619X(2016)07-0716-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.07.019

121001 中国人民解放军205医院