两个病历带来的深思——从末梢血涂片检查说起

文/张德光



两个病历带来的深思
——从末梢血涂片检查说起

病例1：雷XX，女，54岁，2 0 1 5年1 1月1日晚9点因面部皮疹来家求诊，也是熟诊的病人，曾有甲减史、白细胞减少症，处理完毕后，病人给我讲：“上次我查血，还用显微镜慢慢看，你们医院太落后了！”话语绘声绘色且情绪激动地说。

病例2：向XX，女，66岁，2 0 1 5年1 1月2日下午4点就诊，落坐即说：“医生，我连续晚上出现发冷症状。因为我患有‘慢性粒细胞性白血病’,所以检查了血常规。”听完述说，即测体温正常，血压正常，轻度贫血貌，全身无出血点及瘀斑，心律齐，未闻及杂音，肝脾未触及，咽充血，考虑：上呼吸道病毒感染。

面对病人，不是所有病人都需要高精尖设备检查，有的普通价廉的末梢血涂片即能确诊。然而，就在两天时间里，也就是不到24小时，接诊的两个病人的话给了我极大的震憾。

“查血常规的同时，再加一项末梢血涂片检查，观察血细胞形态有无异常”，我对病人说道。

“你们医院可以查吗？要多少钱？我2008年诊断‘慢粒’，7年来经常复查，在县医院，甚至在上海大医院，从来没有医生给我说过末梢血涂片检查。7年前体检时发现白细胞3万多，随即在上海大医院骨髓检查确诊，口服三年瑞士产的格列卫，又口服三年价格稍低的印度产的同类药，今年11月1日开始口服价格很低的国产仿制药‘格列可’，多次复查骨髓涂片，病情趋于稳定。”

约20分钟，病人和家属取来检验单，血常规和末梢血涂片，血细胞分类及形态无异常，仅见轻度贫血。

我先后向两位病人娓娓道来：在临床中，当发现病人白细胞低于正常值，或超过正常值特别高，出于对病人负责，弄清楚原因，不漏诊，医生应该开具末梢血涂片检查申请单，再由检验医生取血、涂片、染色、显微镜下检查，主要目的是观察血细胞形态有无异常，可以说，有些白血病凭此就可初步诊断。

此检查价格低廉，简便易行，但关键是临床医生的临床思维要有意识，也就是要想到，而且对检验科医生来说，末梢血涂片检查，费时又慢，与现代化实验室作比较，就是纯手工打造的作品，显微镜下是一个色彩斑斓的血细胞世界。

两位病人听了我的讲解，茅塞顿开，不约而同地说：“我明白了。”带着微笑离去。

末梢血涂片，不能丢的传统检查，也就是手工检查。

首先，我们要学好生理学。凡是医学院校不论什么专业，特别是全科医学、临床医学、检验学专业的学生，要学会看血细胞图谱，学会辨认血细胞图谱，学会思考血细胞图谱。为什么要看血细胞形态？它和病人有什么关联？检验学也要像临床医学一样，需要师父（也就是老师）传、帮、带。老师手把手教，学生认认真真学，掌握看图识图的基本功。

其次，住院医师（全科医师）规范化培训，在大内科或血液科，加强亲自制作末梢血涂片的能力，在上级医师指导下，把主管的每一个血液科病人和每一张末梢血涂片相结合学习，从病状到体征，从血常规到末梢血涂片到骨髓涂片，从病人到血细胞变化，再从异常血细胞到病人，从细胞学视角去理解和关爱病人。

再次，在临床医生终生继续教育过程中，学习末梢血涂片检查是其中一项微不足道的看病治病技能，需要学习、学习、再学习。临床医生要主动多与检验科医生沟通，相互交流。把自己诊断过病人的末梢血涂片，在检验医生引导下观察学习，即使未曾诊断到的血液科病人，也可以借机会抽时间在检验科观看，坚持和积累，那时，作为临床医生，临床境界会产生质的飞跃。

医生的基本功要放在心上，装在脑子里，不仅仅是掌握在手上。

作者单位/重庆市开县康桥医院