参附注射液联合低剂量氢化可的松对脓毒症多脏器功能障碍综合征患者血浆PCT和HLA-DR水平的影响

刘阳，樊蕴辉，刘晨 ，解宝泉，韩晓庆



参附注射液联合低剂量氢化可的松对脓毒症多脏器功能障碍综合征患者血浆PCT和HLA-DR水平的影响

刘阳，樊蕴辉，刘晨 ，解宝泉，韩晓庆

摘要：目的观察参附注射液联合低剂量氢化可的松对脓毒症多脏器功能障碍综合征患者血浆降钙素原（PCT）和单核细胞表面人类白细胞抗原DR位点（HLA-DR）水平的影响。方法将118例脓毒症多脏器功能障碍综合征患者按随机数字表法分为对照组（39例）、观察1组（39例）和观察2组（40例）。对照组行常规治疗，观察1组在常规综合治疗基础上应用参附注射液100 mL，2次/d，共7 d；观察2组在观察1组基础上应用低剂量氢化可的松200 mg/d，静脉注射，连用14 d。分别于入院当天、治疗后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹静脉血5 mL，检测PCT、HLADR和过氧化脂质（LPO）水平。并记录治疗14 d内患者的死亡情况。结果治疗14 d内，对照组、观察1组和观察2组病死率［分别是61.5%（24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40）］依次降低（Χ2=8.150，P＜0.05）。治疗前和治疗后1 d时3组患者血浆PCT、HLA-DR和LPO水平差异均无统计学意义；治疗后3 d和7 d时，对照组、观察1组和观察2组血浆PCT、LPO水平均依次降低，HLA-DR水平依次升高（均P＜0.05）。结论参附注射液联合低剂量氢化可的松可有效降低PCT水平，提高HLA-DR水平，促进脓毒症多脏器功能障碍综合征患者的转归。

关键词：脓毒症；多器官功能衰竭；参附注射液；氢化可的松；多脏器功能障碍综合征；降钙素原；单核细胞表面人类白细胞抗原DR位点

多脏器功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是在严重创伤、大面积烧伤、感染或休克等疾病发病24 h后出现的2个或2个以上器官先后或同时发生的功能障碍或衰竭。MODS发病机制复杂，涉及细胞能量代谢障碍、免疫失衡、内源性血管活性介质的异常释放、过氧化物的毒性作用等。尽管近年来治疗手段及抗生素应用不断完善，但MODS的病死率仍居高不下［1-2］。参附注射液主要成分为人参皂苷和乌头类生物碱，药理学研究显示其活性成分能够协调失衡的神经内分泌免疫网络系统，提高机体免疫功能，从而促进重症感染患者转归［3-4］。糖皮质激素在重症感染中的应用虽有一定争议，但来自临床小样本的病例对照研究显示，小剂量的糖皮质激素可以改善患者的预后［5］。有关两者联合应用对MODS的治疗效果如何，尚少见报道。降钙素原（Procalcitonin，PCT）和单核细胞表面人类白细胞抗原DR位点（Human Leukocyte Antigen，HLA-DR）与重症脓毒血症密切相关，有研究指出HLA-DR、PCT在重度脓毒症病理进程中起关键作用［6-7］。本研究旨在探讨参附注射液联合低剂量氢化可的松治疗脓毒症多脏器功能障碍综合征的效果，观察其对血浆PCT和HLA-DR水平的影响。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2012年12月—2014年12月我院综合ICU脓毒症多脏器功能障碍综合征患者118例，诊断符合1995年全国庐山会议诊断分级标准。其中男70例，女48例；年龄50～70岁，平均（59.9±7.6）岁；累及2个器官功能障碍71例，累及器官功能障碍≥3个47例；原发病：腹腔感染34例，肺部感染46例，重症胰腺炎20例，胆道感染8例；皮肤脓疱疮感染10例。排除标准：（1）妊娠期或哺乳期妇女。（2）由于各种原因在ICU治疗＜24 h死亡者。本研究均获患者知情同意且签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组（39例）、观察1组（39例）和观察2组（40例），3组患者年龄、性别、基础心率、平均动脉血压及累及器官功能障碍数差异均无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法3组患者均给予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、维持血流动力学稳定、药物保护脏器功能、营养支持等常规综合治疗；观察1组在常规综合治疗基础上应用参附注射液（雅安三九药业有限公司生产，批号991201）100 mL，用微量泵以20 mL/h连续静脉泵入，2次/d，共7 d；观察2组在常规综合治疗基础上应用参附注射液联合低剂量氢化可的松（国药准字H20084318，烟台北方制药有限公司）治疗，参附注射液用法同上；氢化可的松用法：200 mg/d，静脉注射，连用14 d。

1.3检测指标于入院当天、治疗后1 d、3 d和7 d采集患者清晨空腹静脉血5 mL，分别检测PCT、HLA-DR和过氧化脂质（Lipoperoxide，LPO）水平。

Tab.1　Comparison of baseline data between the three groups表1　3组基线资料比较

1.3.1PCT水平检测静脉血离心后取血清，采用半定量胶体金免疫结合法测定血清PCT水平。正常参考值为＜0.5 μg/L，免疫发光分析法检测；仪器为德国BRAHMS公司化学发光分析仪（LumatLB 9507），所用试剂由Dade Behring Marburg GmbH生产。按说明书操作：将200 g/L血清加入试剂卡膜孔内，在室温下放置30 min后观察结果。

1.3.2HLA-DR水平检测静脉血EDTA抗凝，制备单核细胞悬液，测定细胞浓度，并用磷酸盐缓冲液将细胞浓度调整为 1×1010/L。向反应管中加入50 μL细胞悬液，再加入HLA-DR单克隆抗体（北京博尔迈生物有限公司）10 μL，冰浴避光反应30～45 min，再经过洗涤、固定后悬浮待测，使用FACScan流式细胞仪（北京御仪都环境科技有限公司）检测阳性细胞率。

1.3.3LPO水平检测取0.5 mol/L血清与0.05 mol/L盐酸混合，加入0.067 g/L硫代巴比妥酸1.0 mL混匀，沸水浴30 min，冷却至室温，加甲醇-正丁醇液4.0 mL，反复振荡后离心（3 000 r/min）10 min，取上清，测定标准管取10 μmol/L标准液0.5 mL，以甲醇-正丁醇为零点，波长535 nm，测各管吸光度（A）值。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，3组间比较采用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验；计数资料组间比较采用Χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组治疗效果比较治疗14 d内，对照组、观察1组和观察2组病死率依次降低，分别为61.5% （24/39）、41.0%（16/39）和25.0%（10/40），组间多重比较差异均有统计学意义（Χ2=8.150，P＜0.05）。

2.23组患者治疗前后血浆PCT水平比较治疗前和治疗后1 d时3组患者血浆PCT水平差异无统计学意义；治疗后3 d和7 d时，对照组、观察1组和观察2组血浆PCT水平均依次降低，组间多重比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

Tab.2　Comparison of the level of PCT between the three groups表2　3组患者血浆PCT水平比较　（μg/L，x±s）

2.33组患者治疗前后血浆HLA-DR水平比较治疗前和治疗后1 d时3组患者血浆HLA-DR水平差异无统计学意义；治疗后3 d和7 d时，对照组、观察1组和观察2组血浆HLA-DR水平均依次升高，组间多重比较差异均有统计学意义，见表3。

Tab.3　Comparison of the level of HLA-DR between the three groups表3　3组患者血浆HLA-DR水平比较　（%，x±s）

2.43组患者治疗前后LPO水平比较治疗前和治疗后1 d时3组患者血浆LPO水平差异无统计学意义；治疗后3 d和7 d时，对照组、观察1组和观察2组血浆LPO水平均依次降低，组间多重比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

Tab.4　Comparison of the level of LPO between the three groups表4　3组患者LPO水平比较　（EU/mL，x±s）

3　讨论

氢化可的松是肾上腺皮质激素类，具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，但长期应用糖皮质激素亦会造成患者免疫功能低下，甚至加重继发感染，尤其对于老年患者，应用激素后极易发生意外。因此在脓毒性休克的治疗中，激素的应用仍存在争议。但近期来自临床小样本及荟萃研究显示，小剂量糖皮质激素的应用有利于重症感染患者的恢复［5］。且有研究显示小剂量的糖皮质激素对休克患者的血液动力学、细胞代谢情况有一定的纠正作用。参附注射液具有“回阳救逆、扶阳固脱”的功能，动物实验表明参附注射液能改善脓毒症大鼠血浆中肌酸、花生四烯酸水平，改善机体血液动力学变化及氧代谢情况，预防脏器功能衰竭的发生；同时可提高大鼠免疫功能、增强其抗感染能力［8-9］。本研究显示，观察2组患者的病死率均低于观察1组和对照组，提示参附注射液联合低剂量氢化可的松对脓毒症多脏器功能障碍综合征的治疗效果更佳。

PCT为降钙素蛋白质的前体，由甲状腺的C细胞产生，生理情况下血清中PCT含量极低。PCT是细菌感染导致全身炎症反应的重要检测指标之一，可用于评价脓毒性休克患者病情严重程度及判断预后。脓毒症患者机体可释放多种细胞因子，引起全身炎症反应综合征，PCT大量释放，而且PCT较其他细胞因子产生及释放更早。国内研究指出对于感染性休克等重度感染疾病，PCT诊断的特异性要优于肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6等指标，对脓毒症的严重程度及进展均有较好的预测价值［10］。有研究认为过强的全身炎症反应或代偿性抗炎反应亢进，即机体炎症反应失控及内环境稳态的破坏是发生多脏器功能障碍综合征的根本原因［11］，因此重建免疫平衡对抑制MODS的发生至关重要。本研究结果显示，治疗后3 d和7 d时，观察2组血浆PCT水平均低于观察1组和对照组，与庄育刚［7］的研究结果基本一致，提示参附注射液联合氢化可的松可拮抗脓毒症多脏器功能障碍综合征患者体内过强的炎症反应，提高机体免疫功能。参附注射液方中的人参有补元气、固后天，附子有温壮元阳大补先天的作用，两药相配益气回阳，以达温振心阳功效；方中红参性味甘温，可振奋元气、益气固脱、回阳救急，又善补脾益肺、补气生血，为扶正补虚之要药。氢化可的松是利用激素的生理效应，能够使机体呈现烦躁多动等阴虚征象，同时可致下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反馈抑制，潜伏着“阴损及阳”的病理机转，能起到振奋肾阳、回阳救脱的作用［12-13］。

HLA-DR是体内表达水平最高的组织相容性抗原Ⅱ类抗原，在严重感染情况下，机体炎症介质大量释放，HLA-DR表达减少，其抗原呈递作用受阻，免疫应答受到抑制，增加感染易感性，加剧MODS的发生和发展。张畔等［14］对19例MODS患者行中药血必净治疗，发现治疗后患者HLA-DR表达水平明显增高。另有研究证实参附注射液可抑制核因子（NF）-κB炎症通路的活化，并可调控促炎因子和抗炎因子达到平衡，防止过度炎性反应［15］。本研究结果显示，治疗后3 d和7 d时，观察2组血浆HLADR水平均高于观察1组和对照组，提示参附注射液联合低剂量氢化可的松可更为有效地调控机体炎症反应失控，调节免疫平衡，从而促进患者转归。

MODS是导致脓毒症患者死亡的主要原因，其防治的关键是对重要脏器的保护、促进脏器功能的恢复。LPO是不饱和脂肪酸与氧自由基作用形成的过氧化物，在一定程度上反映机体氧化应激状况。李志军等［16］研究表明MODS患者LPO水平的上升与脏器衰竭数目呈正相关，在LPO均值达10.676 μmol/L的MODS患者中，随着血浆LPO水平下降至正常水平，其脏器衰竭数目逐渐减少直至痊愈出院，提示血浆LPO水平变化可用于评估MODS患者的疾病进展和预后。本研究显示，观察2组患者LPO水平明显低于观察1组，与以往研究结果基本一致［16］，进一步证实了PCT与HLA-DR联合应用的优势。

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（2015-04-17收稿2015-11-13修回）

（本文编辑陈丽洁）

Effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasma levels of HLA-DR and PCT in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome

LIU Yang，FAN Yunhui，LIU Chen ，XIE Baoquan，HAN Xiaoqing
Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology，Tangshan 063000，China Corresponding AuthorE-mail:zyning789@126.com

Abstract：ObjectiveTo explore the effects of Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone on plasmalevels of human leukocyte antigen（HLA）-DR and procalcitonin（PCT）in patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.MethodsA total of 118 patients with septic multiple organ dysfunction syndrome were divided into three groups: control group（n=39），experimental group 1（n=39）and experimental group 2（n=40）.The control group received conventioanl medicine therapy，while the experimental group 1 received Shenfu injection（100 mL，2/d，for 7 d）combined with conventioanl medicine therapy，and the experimental group 2 received Shenfu injection combined with low-dose hydrocortisone（200 mg/d，for 14 d）besides conventional medicine therapy.The peripheral blood samples were collected for the detection of HLA-DR，PCT and lipoperoxide（LPO）before treatment，1 d，3 d amd 7 d after treatment.The mortality in 14 d was recorded.ResultsThe mortality rates in 14 d were 61.5%（24/39），41.0%（16/39）and 25.0%（10/40）for control group，experimental group 1 and experimental group 2（Χ2=8.15，P＜0.05）.There were no significant differences in PCT，HLA-DR and LPO levels before treatment and 1 d after treatment between the three groups（P＞0.05）.The plasma levels of PCT and LPO were significantly decreased in control group，experimental group 1 and experimental group 2 after 3-d and 7-d treatment，but the levels of HLA-DR was significantly increased（P＜0.05）.ConclusionThe combination therapy of Shenfu injection and low-dose hydrocortisone can effectively reduce PCT level and increase HLA-DR level，which promotes the improvement of patients with septic multiple organ dysfunction syndrome.

Key words：sepsis；multiple organ failure；Shenfu injection；hydrocortisone；multiple organ dysfunction syndromes；PCT；HLA-DR

中图分类号：R631

文献标志码：A

DOI：10.11958/58421

基金项目：河北省医学科学研究重点课题（20140500）

作者单位：华北理工大学附属医院（邮编063000）

作者简介：刘阳（1973），男，副主任医师，主要从事急危重症方面的研究

通讯作者E-mail:zyning789@126.com