不同短时收缩压变异性指标与老年人群肾小球滤过率的关系

许继波，宋路，李春慧，赵华灵，王一鸣，陈朔华，吴云涛，邢爱君



不同短时收缩压变异性指标与老年人群肾小球滤过率的关系

许继波1，宋路2，3，李春慧2，3，赵华灵2，3，王一鸣2，3，陈朔华3，吴云涛3，邢爱君3

摘要：目的探讨不同短时收缩压变异性（SBPV）指标与老年人群肾小球滤过率（eGFR）的关系。方法在参加开滦研究队列第3次健康体检的人群中，采取整群抽样的方法随机抽取年龄≥60岁的开滦集团离退休员工进行24 h动态血压监测等检查。在抽取的3 064例观察对象中，符合入选标准2 464例，最终纳入统计分析1 405例。SBPV采用标准差（SD）、独立变异性（VIM）、极差（MMD）和平均真实变异性（ARV）4种指标。采用多因素逐步线性回归分析不同短时SBPV指标与eGFR的关联。结果 （1）在1 405例观察对象中，平均年龄（67.16±5.82）岁，其中男933例（66.4%），女472例（33.6%）。（2）将24 h、日间、夜间平均收缩压（SBP）进行四分类（＜120 mmHg为第一分类组，120 mmHg≤平均SBP＜140 mmHg为第二分类组，140 mmHg≤平均SBP＜160 mmHg为第三分类组，平均SBP≥160 mmHg为第四分类组），结果显示，除VIM外，随着平均SBP的增加，其他短时SBPV指标（SD、MMD、ARV）均呈上升趋势。（3）取24 h、日间、夜间SBPV中位数（P50）分组，高分位组的eGFR水平均低于低分位组，除夜间VIM组外，组间差异均有统计学意义。（4）回归分析结果显示，eGFR随着24 h SBPV指标（SD、MMD、ARV）、日间SBPV指标（MMD、ARV）的增加而降低（标准化β分别为-0.07、-0.11、-0.07，-0.12、-0.07），夜间SBPV指标均对eGFR无影响。结论不同短时SBPV指标与eGFR存在一定程度的关联。

关键词：血压；血压监测，便携式；肾小球滤过率；老年人；收缩压变异性

血压变异性（blood pressure variability，BPV）是指血压在一定时间内波动的程度，按其观测时间的长短可分为长时BPV和短时BPV。目前计算BPV的方法包括标准差（standard deviation of blood pressure，SD）［1］、独立变异性（variability independent of the mean，VIM）［2］、极差（maximum-minimum difference，MMD）［3］、平均真实变异性（average real variability，ARV）［3-4］等。有研究发现BPV不仅与心血管事件［5］、靶器官损害［3］有关，而且短时BPV与肾功能损伤有密切关联［6］，其中肾小球滤过率（estimated glomeruar filtration rate，eGFR）是反映肾功能的重要指标。国外研究发现短时收缩压变异性（systolic blood pressure variability，SBPV）与eGFR具有相关性［7］。然而不同短时SBPV指标是否均与eGFR存在关联，国内尚未有定论。为此笔者根据开滦研究（注册号：ChiCTR-TNC-1100 1489）资料，分析了不同短时SBPV指标（SD、VIM、MMD、ARV）与老年人群eGFR的关系。

1　资料与方法

1.1一般资料

1.1.1观察对象2006年6月—2007年9月由开滦共计11家医院对开滦集团在职及离退休职工进行了第1次健康体检，收集相关资料。此后分别于2008—2009、2010—2011年由参加第1次体检的医务人员在相同地点对同一人群按第1次体检的时间顺序分别进行第2、3次健康体检。调查内容、人体测量、生化指标检测均同第1次健康体检。在第3次健康体检时采用整群抽样的方法抽取在开滦总医院、开滦林西医院、开滦赵各庄医院进行健康体检且年龄≥60岁的开滦集团离退休职工作为备选人群，然后按照该人群25%的比例随机抽取作为观察对象。完成健康体检项目并征得观察对象同意后重新预约时间进一步行24 h动态血压监测等检查（第3+次健康体检）。

1.1.2入选标准和排除标准入选标准：（1）身体无严重残疾、能独立行走接受检查者。（2）认知能力无缺陷，能完成问卷者。（3）同意参加本研究并签署知情同意书者。排除标准：（1）有心脏瓣膜病及心肌病者。（2）频发早搏者（各种早搏＞6 次/min）。（3）房颤、房室及室内传导阻滞者。（4）2周内服用抗精神病药物、抗帕金森药物、抗抑郁症药物及镇静止痛药物者。（5）年龄＜60岁者。

1.2方法

1.2.1资料收集流行病学调查内容、人体测量学指标、生化指标检测见本课题组已发表的文献［8］。吸烟定义为近1年平均每天至少吸1支烟；饮酒定义为近1年平均每日饮白酒（乙醇含量50%以上）100 mL，持续至少1年以上；体育锻炼定义为每周锻炼≥3次，每次持续时间至少30 min。

1.2.2实验室检测观察对象空腹8 h后，于体检当日晨起抽取肘正中静脉血5 mL，收集于真空管内，在室温24℃下，经3 000×g离心10 min，取上层血清于4 h内进行测量。由专业检验师用中生北控生物科技股份有限公司生产的液体双剂型肌酐测定试剂盒检测血肌酐（SCr），采用比色法，生产批号：150203，批内变异系数＜5%。其他生化指标检测包括总胆固醇（TC）、空腹血糖（FBG）等。以上分析均在日立自动化分析仪（7600 Auto matic Analyzer）上进行。

1.2.3动态血压检查采用经过欧洲CE、美国FDA、中国SFDA认证的 SunTech Oscar2动态血压监测仪以及美国Spacelabs Ultralite 90217动态血压监测仪进行测量。有效血压读数次数应达到监测次数的70%以上，或日间成功读数≥10次，或夜间成功读数≥5次［9］，测量血压空白时段不应超过2 h。日间时间定义为6:00 AM—10:00 PM，夜间时间定义为10:00 PM—6:00 AM。动态血压要求6:00 AM—10:00 PM每15 min测量1次，10:00 PM—6:00 AM每30 min测量1次。

1.2.4相关定义 （1）短时收缩压（SBP）SD：采用24 h动态血压监测时所得的SD表示，即24 h SD、日间SD、夜间SD。（2）VIM［10］：，Mean为平均SBP，x由拟合曲线的程度决定，根据最小二乘法的原理由已知的一组数据求得的曲线方程的系数。（3）MMD：最大SBP值与最小SBP值的差值。（4）ARV［2］：，其中N为所测SBP次数，k=1，2，3…n-1。（5）eGFR的计算：采用CKD-EPI法［11］计算eGFR。女性：Cr 62 μmol/L时，eGFR=144×（SCr/0.7）-0.329× （0.993）年龄；Cr＞62 μmoL/L时，eGFR=144×（SCr/0.7）-1.209× （0.993）年龄。男性：Cr 80 μmoL/L时，eGFR=141×（SCr/0.9）-0.411× （0.993）年龄；Cr＞80 μmoL/L时，eGFR=141×（SCr/0.9）-1.209× （0.993）年龄。

1.3统计学方法应用SPSS 13.0和SAS 9.3统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料（包括非正态分布的计量资料经对数转换成正态分布后）以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析，并用SNK法（方差齐时）或Dunnett T3法（方差不齐时）进行均数间的两两比较。计数资料用例（%）表示，率的比较采用Χ2检验。采用多因素逐步线性回归分析不同短时SBPV指标与老年人群eGFR的关联。P＜0.05（双侧检验）为差异有统计学意义。缺失值替代：2010—2011年Cr资料缺失者用2008—2009年度体检所得Cr值进行替代。

2　结果

2.1观察对象的一般情况在上述3所医院体检且年龄≥60岁的开滦离退休员工共计12 257例，按25%的比例抽取3 064例，其中同意参加本研究者2 860例（应答率为93.34%），但由于各种原因未能参加者46例，最终参加本研究者2 814例（实际应答率91.84%）。其中符合排除标准者350例，实际入选2 464例组成研究队列。在2 464例观察对象中动态血压资料合格者1 578例，eGFR缺失者173例，最终纳入统计分析1 405例。

在1 405例中，年龄60～86岁，平均（67.16±5.82）岁。其中，男933例（66.4%），女472例（33.6%）。将24 h SD进行四分位（SD＜12.30为第一分位组，12.30≤SD＜14.42为第二分位组，14.42≤SD＜17.25为第三分位组，SD≥17.25为第四分位组），各组之间的24 h平均SBP呈升高趋势，第四分位组的24 h平均心率高于第一、二、三分位组，第二、四分位组体质指数（BMI）高于第一分位组，第一分位组的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）高于第二、三、四分位组（P＜0.05），其他指标几个组间差异无统计学意义，见表1。

2.2不同SBP分组的SBPV情况将24 h、日间、夜间平均SBP进行四分类（＜120为第一分类组，120≤平均SBP＜140为第二分类组，140≤平均SBP＜160为第三分类组，平均 SBP≥160为第四分类组）。结果显示，除VIM外，随着平均SBP的增加，其他短时SBPV指标（SD、MMD、ARV）均呈上升趋势，除夜间SD第二和第三分类组间、夜间ARV第三和第四分类组间差异无统计学意义外，其他指标不同分位组间差异均有统计学意义，见图1。

Tab.1　General information of the study subjects表1　观察对象的一般情况

Fig.1　Systolic blood pressure variability of different systolic pressure groups图1　不同SBP分组的SBPV情况

2.3不同短时SBPV分组的eGFR情况取不同SBPV中位数（P50）进行分组，观察两组之间的eGFR情况。在4种SBPV分组中，除夜间VIM组外，24 h、日间、夜间高分位组的eGFR水平均低于低分位组（均P＜0.05），见图2。

Fig.2　Target eGFR in different SBPV groups图2　不同SBPV分组的eGFR情况

2.4eGFR的影响因素分析以eGFR为因变量，分别以24 h、日间、夜间SBPV（均转换为每增加一个标准差的变量）作为自变量，采用逐步线性回归分析方法，在校正了性别、年龄、24 h/日间/夜间平均SBP、24 h/日间/夜间平均心率、BMI、FBG、HDL-C、服降压药、吸烟、饮酒等变量后，eGFR随着24 h SBPV指标（SD、MMD、ARV）、日间SBPV指标（MMD、ARV）的升高而降低；夜间SBPV指标均未进入方程，提示对eGFR无影响。见表2、3。

Tab.2　Stepwise liner regression analysis of the effects of 24-h SBPV indexes on eGFR表2　24 h SBPV指标影响eGFR的逐步线性回归分析

Tab.3　Stepwise liner regression analysis of the effects of day time SBPV indexes on eGFR表3　日间SBPV指标影响eGFR的逐步线性回归分析

3　讨论

3.1短时SBPV与eGFR有关BPV增加不仅是心脑血管疾病［5，12］、靶器官损害［3-4］的独立预测因子，而且与肾功能损伤有关［6］。Kawai等［13］研究发现，日间SBPV越高，eGFR越低。SBPV升高导致eGFR降低的机制较为复杂，与多种神经、体液调节机制有关，其中日间SBPV升高会伴随交感神经兴奋［14］，引起肾功能紊乱，可能导致eGFR降低。

3.2eGFR随24 h和日间SBPV的增加而降低在短时SBPV指标对eGFR的影响因素分析中，校正了其他混杂因素后，结果显示eGFR随24 h SBPV指标（SD、MMD、ARV）、日间SBPV指标（MMD、ARV）的增加而降低；夜间SBPV指标均对eGFR无影响。Mulè等［15］通过对328例高血压患者研究发现，eGFR随24 h SBPV（SD、ARV）、日间SBPV（SD）的增加而降低。国外研究也提出夜间SD［13，16］、变异系数［13］均对eGFR无影响。

3.3短时SBPV升高导致eGFR降低的机制本研究认为24 h、日间SBPV升高导致eGFR降低的机制可能通过以下几个途径实现：首先，日间SBPV增加会伴随交感神经活性增加［14］，继而引起肾脏血管收缩，导致肾血流量和eGFR下降，甚至导致肾衰［17］。其次，日间SBPV增加导致肾脏血管发生病理学改变，在去窦弓神经大鼠中，24 h平均SBP正常、但SBPV明显增加，引起肾小球硬化、细胞玻璃样变、基底膜增厚，这些改变使肾脏小动脉和微动脉管壁增厚、变硬，管腔狭窄，引起肾脏缺血，导致eGFR降低［18］。

3.4本研究的优势、临床意义及局限性尽管以往有研究证实短时SBPV与eGFR存在一定的关联，但都是一些小样本高危人群的研究，而且鲜有研究是在同一人群中对上述观点进行证实。本研究通过对较大样本的老年人群进行统计分析，证实了上述观点。而且还发现，不同短时SBPV指标与eGFR存在一定程度的关联，因此可以使用较为简单的SBPV指标，如SD和MMD（计算方法较ARV、VIM简单），这样不仅减少了科研工作的难度，也可以更好地将SBPV运用到临床工作中。

本研究虽发现了不同短时SBPV指标与eGFR均存在一定程度的关联，但还存在一定的局限性：（1）因为本研究属于横断面研究，因此仅能提示不同短时SBPV指标与eGFR之间存在密切关联，不能确定其因果关系。（2）本研究结果仅适用于老年人群，难以推广到所有人群，但对于控制老年人血压波动性、预防老年人肾脏损害方面仍具有指导意义。（3）在评价不同SBPV指标与eGFR之间的关系时，虽然尽可能校正了可能的混杂因素，但是仍有其他的混杂因素未被校正，如温度、环境变化等。

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（2015-09-24收稿2015-12-04修回）

（本文编辑李鹏）

The correlation study of short-term systolic blood pressure variability with estimated glomeruar filtration rate in the elderly

XU Jibo1，SONG Lu2，3，LI Chunhui2，3，ZHAO Hualing2，3，WANG Yiming2，3，CHEN Shuohua3，WU Yuntao3，XING Aijun3
1 Department of Cardiology，Kailuan Tangjiazhuang Hospital，Tangshan 063000，China；2 Graduate School，North China University of Science and Technology；3 Department of Cardiology，Kailuan Hospital Corresponding AuthorE-mail：wyt0086@163.com

Abstract：ObjectiveTo investigate the correlation of short-term systolic blood pressure variability（SBPV）with estimated glomeruar filtration rate（eGFR）in the elderly.MethodsIn physical examination for the third time of kailuan group，the method of cluster sampling was used to collect randomly retired employees，age≥60 in kailuan group.The 24-hour ambulatory blood pressure monitoring was given to these objects.Finally，1 405 participants with integral data were recruited into the survey.SBPV indices were standard deviation of systolic blood pressure（SD），variability independent of the mean （VIM），maximum-minimum difference（MMD），and average real variability（ARV）.Multivariate stepwise linear regression models were used to analyze the influence of short-term SBPV on eGFR.Results（1）Among 1 405 participants（67.16± 5.82）years，933 individuals（66.4%）were male and 472（33.6%）were female.（2）Study population were divided into four groups based on the 24-hour mean SBP，daytime mean SBP，night time mean SBP（group 1:mean SBP＜120 mmHg，group 2: 120≤mean SBP＜140 mmHg，group 3:140≤mean SBP＜160 mmHg，group 4:mean SBP≥160 mmHg），respectively.Values of SD，MMD and ARV，but not VIM were increased with increased mean SBP.（3）The participants were grouped according to the median SBPV with between-group comparison of the eGFR.The average eGFR levels were lower in the high 24-hour SBPV group（SD，VIM，MMD and ARV），day-time SBPV group（SD，VIM，MMD and ARV）and night-time SBPV group（SD，MMD and ARV）than those in the low SBPV groups（P＜0.05）.（4）Multivariate stepwise linear regression showed that eGFR increased with 3 indices of 24-hour SBPV（SD，MMD and ARV）and 2 indices of day-time SBPV（MMD and ARV）but not for night-time SBPV（β=-0.07，-0.11，-0.07，-0.12 and-0.07，respectively）.ConclusionThere is acertain degree of association between short-term SBPV indices and eGFR.

Key words：blood pressure；blood pressure monitoring，ambulatory；glomerular filtration rate；aged；systolic blood pressure variability

中图分类号：R181.32

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150178

作者单位：1开滦唐家庄医院心内科，河北唐山（邮编063000）；2华北理工大学研究生院；3开滦总医院心内科

作者简介：许继波（1969），女，在职研究生，主要从事心血管方面的研究

通讯作者E-mail：wyt0086@163.com