某社区卫生服务中心全科门诊抗菌药物临床应用合理性分析

刘 帅，沈 琦，顾卫英（上海市闵行区华漕社区卫生服务中心医务科，上海 201107）



某社区卫生服务中心全科门诊抗菌药物临床应用合理性分析

刘 帅，沈 琦，顾卫英（上海市闵行区华漕社区卫生服务中心医务科，上海 201107）

[摘要]目的：探讨某社区卫生服务中心全科门诊抗菌药物临床应用的合理性，为干预措施的延续或调整提供依据。方法：采用回顾性分析的方法，统计2011–2014年全科门诊抗菌药物数据，对比分析各年度抗菌药物的处方比例，各类、各级抗菌药物的品种数、DDDs及其构成比等数据，并评价其合理性。结果：2011–2014年度抗菌药物处方比例分别为14.95%、12.06%、9.52%、9.48%，均符合卫生部规定的标准并呈逐步下降趋势；各年度抗菌药物DDDs构成比排名列前三位基本为第一代头孢、第二代头孢、喹诺酮类；第一代头孢菌素DDDs构成比基本呈上升趋势；第二代头孢菌素DDDs构成比整体呈下降趋势；2011–2013年度喹诺酮类DDDs构成比基本平稳，2012年度相较其它年度有所上升；各年度其它类别抗菌药物DDDs构成比合计均在15%～25%之间，其中硝基咪唑类DDDs构成比逐年上升；各年度非限制使用级抗菌药物的DDDs构成比基本呈上升趋势，2013–2014年度非限制使用级抗菌药物DDDs构成比相较2011年度上升明显。结论：某社区卫生服务中心全科门诊的抗菌药物临床应用基本合理，表明既往针对抗菌药物合理应用的各项管理措施是合理和有效的，今后仍需延续实施，以确保临床用药安全有较。

[关键词]全科门诊；抗菌药物；合理用药；应用分析

1　资料与方法

1.1一般资料

1.2方法

1.3统计学方法

2　结果

2.1各年度抗菌药物处方比例

各年度全科门诊抗菌药物处方比例情况详见表1。结果显示，各年度全科门诊抗菌药物处方比例均低于20%[2]，并呈逐年下降趋势，2013年度与2011年、2012年度相比下降明显，差异有统计学意义（X2= 4 851.66，P < 0.01；X2= 1 222.04，P < 0.01）；2014年度与2011年、2012年度相比亦下降明显，差异有统计学意义（X2= 4 864.80，P < 0.01；X2= 1 246.26，P < 0.01）；2013与2014年度的数据基本持平，差异无统计学意义（X2= 0.32，P > 0.01）。

从整体上看(图3),景区的网络关注度逐年递增,其中,2013年明显低于2014年,2016年显著高于2015年.由于智能手机的全面普及,人们通过移动设备查询旅游景区的相关信息更为方便,且随着生活条件的改善,人们出游意愿越来越强．从各年份来看,2013年的高峰期只出现在4月和9月,2014年6～10月一直呈增长趋势,2015年高峰期出现在4月、8月和10月,2016年共有4个高峰期.淮海经济区5A级景区网络关注度的逐年提高,说明越来越多的人在关注旅游,准备出游,景区的潜在游客量在逐年增加,景区的工作人员应该做好应对措施．

表1　各年度全科门诊抗菌药物处方比例统计Tab 1 The data of the proportions of antibacterial prescriptions in general outpatient clinics

2.2各年度抗菌药物品种数、DDDs及构成比

2.2.1抗菌药物的品种数及DDDs 2011–2014年度全科门诊抗菌药物品种数分别为27种、26种、25种、26种，抗菌药物DDDs（DDDs/104）的合计分别为44.56、34.17、18.68、20.05。

2.2.2各类抗菌药物的DDDs构成比 2011–2014年度全科门诊各类抗菌药物的DDDs及构成比情况详见表2。①抗菌药物DDDs构成比排名情况：各年度抗菌药物DDDs构成比排名列前三位基本为第二代头孢、第一代头孢、喹诺酮类，2011–2014年度三者合计分别达到76.22%，86.10%、80.78%、75.26%；②第一代头孢菌素：各年度第一代头孢菌素DDDs构成比基本呈上升趋势，2013年、2014年度相较2011年度均上升明显（X2= 16 749.94，P < 0.01；X2= 7 064.71，P < 0.01）；③第二代头孢菌素：各年度第二代头孢菌素DDDs构成比整体基本呈现下降趋势，2013年、2014年度相较2011年度均下降明显（X2= 10 198.62，P < 0.01；X2= 12 308.09，P < 0.01）；④喹诺酮类：2011年、2013–2014年度喹诺酮类DDDs构成比基本平稳，2012年度相较其它年度有所上升（X2= 12 908.84，P < 0.01；X2= 4 198.88，P < 0.01；X2= 6 319.78，P < 0.01）；⑤其它类别的抗菌药物：各年度其它类别抗菌药物DDDs构成比的合计值在15%～25%之间，其中青霉素类、大环内酯类、林可霉素类、氨基糖苷类、磷霉素类DDDs构成比占比较少，而硝基咪唑类DDDs构成比占比居多，并呈逐年上升趋势。

3　讨论

3.1社区卫生服务机构抗菌药物临床应用特点和要求

3.1.1门诊抗菌药物处方比例不应过高 社区卫生服务机构主要针对本社区的常住人口提供基础医疗服务，就诊人群及门诊病种构成相对固定，其常见病的构成与地区文化差异、人种、经济水平等因素有关[7]；国内报道对上海市部分社区的相关研究发现其门诊常见疾患以常见病、慢性非传染性疾患为主[7]，一般不需使抗菌药物治疗。而我国卫生部即对于一级医疗机构门诊抗菌药物处方比例有严格的规定，明确要求处方比例不得超过20%[2]。

表2　全科门诊各类抗菌药物品种数、DDDs及构成比统计Tab 2 The category, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

表3　全科门诊各级抗菌药物品种数、DDDs及构成比统计Tab 3 The levels, DDDs and constituent ratio of antibacterial drugs in general outpatient clinic

3.1.2尽可能使用窄谱抗菌药物 全科门诊的感染性疾病患者多为社区获得性感染，且以轻、中度感染、局部感染为主，医师多采经验治疗，国家卫计委发布的《抗菌药物临床应指导原则（2015年版）》明确规定：进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选抗菌药物，应尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物[8]。

3.1.3以非限制级抗菌药物为主 国家卫计委规定，一级医疗机构的抗菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素采分级管理，分为非限制使级、限制使级、特殊使级[3,9]。其中非限制使级为“经临床长期应证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物”。限制使级为“鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适人群加以限制，价格相对较非限制使级略高”。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使级抗菌药物[3]。鉴于全科门诊的感染性疾病患者多为轻、中度感染和局部感染，其抗菌药物的临床应应以非限制使级抗菌药物为主。

3.1.4针对呼吸道感染的抗菌药物的DDDs构成比应最高，其他感染次之 各类抗菌药物的DDDs构成比应与门诊病种构成相匹配。既往曾有学者对于上海市部分社区卫生服务中心的门诊患者疾病谱作出分析，据李若明等[7]报道，社区卫生服务中心前20位就诊疾病构成中第3、7、14、20位的分别是上呼吸道感染、皮炎、结膜炎和尿路感染；安娜等[8]报道社区卫生服务中心就诊疾病构成中第3、5、6位分别是上呼吸道感染、支气管炎、胃炎和肠炎。社区卫生服务中心的门诊疾病构成多以呼吸道感染为主，而皮肤软组织感染、尿路感染、胃肠道感染也占有相当比例，所以，在临床应的各类抗菌药物中，针对呼吸道感染的药物DDDs构成比应最高，针对其他感染的药物次之。

3.2该社区抗菌药物临床应用合理性分析

3.2.1门诊抗菌药物处方比例下降 本中心全科门诊各年度抗菌药物处方比例均低于20%，达到了卫生部的标准[2]，并呈逐年下降趋势，其中2013年、2014年度抗菌药物处方比例较前下降明显。从全科门诊各年度抗菌药物处方比例及变化趋势来看，抗菌药物的临床合理应仍在进一步完善。

3.2.2窄谱抗菌药物的DDDs构成比逐步增加 从窄谱抗菌药物的DDDs构成比变化来看，抗菌药物临床应是合理的。窄谱抗菌药物是指对单一菌种或菌属有抗菌作的药物[10]，因其引发细菌耐药及产生继发感染的风险相对较小，故多推荐使。在社区卫生服务中心，窄谱抗菌药物主要有青霉素G、第一代头孢菌素等，其中第一代头孢菌素各年度的DDDs构成比始终排名在各类抗菌药物的前三位，较具有代表性。第一代头孢菌素主要作于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性[9]。自2011–2014年，该社区卫生服务中心第一代头孢菌素的DDDs构成比整体呈逐步上升趋势；第二代头孢菌素的DDDs构成比基本则呈逐年下降趋势，第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性[9]，其抗β-内酰胺酶性能强且抗菌谱广[11]。

3.2.3非限制使用级抗菌药物DDDs构成比相对占优且基本逐年增加 因社区卫生服务中心就诊人群及病种的原因，该中心的抗菌药物按照管理级别实际共有非限制使级和限制使级两种，特殊使级抗菌药物并无应。在DDDs构成比方面，非限制使和限制级使抗菌药物相互比较前者相对占优，且呈逐年增加趋势。其变化趋势与“感染性疾病患者多为轻、中度感染、局部感染”的特点是相符的。

3.2.4头孢菌素、喹诺酮类DDDs构成比持续占优，硝基咪唑类逐年上升 从头孢菌素、喹诺酮类、硝基咪唑类抗菌药物的DDDs构成比变化来看，抗菌药物临床应存在合理性。各类抗菌药物中，第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、喹诺酮类始终占据各年度抗菌药物DDDs构成比排名前三位，各年度三者占比的合计均超过75%；其中，头孢菌素类在抗菌药物使中始终占主导地位，是临床应抗菌药物的首选，这也与既往的文献报道结果相符[1,12]。

3.3抗菌药物临床应用管理机制的探索和成效

本中心自2011年开始探索和完善针对抗菌药物的各项管理机制，并在短期内取得了一定的成效[4]，近年来在原有管理实践的基础上，中心已逐步形成了一套相对完善的管理机制。从全科门诊的抗菌药物使情况来看，各年度的抗菌药物临床应日趋合理，现行管理机制的实施效果是持久和显著的，今后仍须坚持实施。

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Analysis of rational use of antibacterial drugs in general outpatient clinics of a community health service center

LIU Shuai, SHEN Qi, GU Wei-ying(Medical Department, Huacao Town Community Health Service Center, Shanghai 201107, China)

[ABSTRACT]Objective: To investigate the rationality of antibacterial drugs usage in general outpatient clinics of a community health service center, and provide the references for the adjustment of the measures. Methods: The data of the antibacterials use in general outpatient clinics during 2011–2014 were studied by the methods of retrospective analysis, the proportion of antibacterials prescriptions and the quantity, DDDs and its constituent ratio of different types or levels of antibacterial drugs in general outpatient clinics from each year were compared and the rationality was evaluated.Results: The proportions of antibacterials prescriptions were 14.95%, 12.06%, 9.52%, 9.48% from 2011 to 2014 respectively, which were in steady decline and all in line with the national standard during 2011–2014. The top three antibacterial drugs of the DDDs constituent ratio each year were all the frst-generation cephalosporins，the second-generation cephalosporins，quinolones；the DDDs constituent ratio of the frst-generation cephalosporins showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of the second-generation cephalosporins showed a downward tendency; the DDDs constituent ratio of quinolones was basically stable each year except for 2012; the DDDs constituent ratios of other categories of antibacterial drugs each year were all within 15%–25%, among them, the DDDs constituent ratio of nitroimidazoles showed the ascendant tendency; the DDDs constituent ratio of unrestricted-use antibacterial drugs showed the ascendant tendency, the ratio during 2013–2014 was significantly higher than that in 2011.Conclusion: The previous management mechanism is reasonable and effective because the clinical application of antibacterial drugs has been proved to be basically reasonable during 2011–2014. It is necessary to continue implementing the previous management mechanism in the community health service center in future.

[KEY WORDS]General outpatient clinic; Antibacterial drug; Rational drug use; Application analysis

[中图分类号]R969.3

[文献标识码]A

[文章编号]1672–8157(2016)02–0109–05

[基金项目]上海市闵行区卫生与计划生育委员会社科基金课题（2012MW60）

[通信作者]沈琦，男，主治医师，主要从事全科、医务、药事管理工作。E-mail：118114103@qq.com

[作者简介]刘帅，男，主治医师，主要从事全科、内科、医务、药事管理工作。E-mail：shuaisanmao@sina.com

收稿日期：（2015-10-08 修回日期：2016-01-26）