导管相关性血流感染病原菌及药敏分析

蔡璇 李娟 施金玲 冯锴

[摘要] 目的 分析我院导管相关性血流感染（CRBSI）病原菌，为临床控制和预防感染提供参考依据。 方法 回顾性调查我院2013年1月～2014年12月住院患者有做过导管尖端培养同时做了血培养检查的病例，采用WHONET 5.5软件对病原菌的分布及药敏情况进行分析。 结果 在所收集的567例患者的合格标本中，CRBSI类型的患者共计43例，占7.584%；共分离出病原菌44株：主要为金黄色葡萄球菌8株（18.18%）、凝固酶阴性葡萄球菌7株（15.91%）、近平滑念珠菌7株（15.91%）、鲍曼不动杆菌5株（11.36%）等。葡萄球菌对青霉素、氨苄西林等的耐药率是100%，但莫匹罗星（高浓度）、万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉宁、甲氧苄啶等对其有较好的抗菌活性；鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对黏菌素较敏感；肺炎克雷伯菌对舒巴坦/头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、四环素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸等较敏感。 结论 金黄色葡萄球菌是造成我院CRBSI的主要致病菌，应对其加强重视。临床上注重无菌操作，合理插管及拔管，根据其药敏结果及时调整用药情况，从而减少CRBSI的发生。

[关键词] 导管相关性血流感染；病原菌；药敏结果

[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）03（a）-0145-04

[Abstract] Objective To analyze the CRBSI pathogenic bacteria of our hospital and to provide reference basis for clinical control and prevent infection. Methods Cases，conducted catheter tip culture and blood culture check，from January 2013 to December 2014 of our hospital were retrospectively investigated.Distribution and drug sensitivity of pathogenic bacteria were analyzed by using WHONET 5.5 software. Results Among qualified specimens that collected from 567 patients，43 cases belonged to CRBSI type and counted for 7.584%.44 strains of pathogenic bacteria were separated：8 （18.18%） strains were Staphylococcus aureus，7 （15.91%） strains were coagulase negative Staphylococcus，7 （15.91%） strains were Candida parapsilosis，5（11.36%） strains were Acinetobacter baumannii.The drug resistance rate of Staphylococcus to penicillin and ampicillin was 100%，but mupirocin with high concentration，vancomycin，nitrofurantoin，linezolid，teicoplanin，trimethoprim had good antibacterial activity on it.Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa were sensitive to thecolistin；Klebsiella pneumoniae was sensitive tosulbactam/ cefoperazone，piperacillin/tazobactam，cefotaxime，gentamicin，ciprofloxacin，sulfamethoxazole，tetracycline，levofloxacin and amoxicillin/clavulanic acid. Conclusion Staphylococcus aureus is the main pathogenic bacterium in our hospital that cause CRBSI，and more attention should be paid on it.Paying attention to the aseptic operation，reasonable intubation and extubation and adjusting medications as soon as possible according to drug sensitivity results to reduce the incidence of CRBSI in clinical.

[Key words] Catheter-related blood stream infection；Pathogenic bacteria；Drug sensitivity results

導管相关性血流感染（CRBSI）是指带有血管内导管的菌血症或真菌血症，且除导管外无其他明显的血流感染[1]。近年来，静脉导管在临床上被广泛应用于血流动力学监测，给药、补液及静脉营养支持治疗，但因此引起的CRBSI也越来越突出，一方面增加了患者的医疗费用，另一方面严重影响了患者的预后[2]。本文回顾性地分析我院2013年1月～2014年12月CRBSI所分离出的病原菌以及药敏结果，旨在为临床治疗CRBSI提供依据，以便采取有效的控制措施降低CRBSI的发生率。现将结果报道如下。

1材料与方法

1.1 材料

所有标本均来自于我院2013年1月～2014年12月的住院患者，年龄1～89岁。入选条件：住院期间携带中心静脉导管（central venous catheter，CVC）>48 h，并做过导管尖端培养和血培养。按《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》[4]分为CRBSI组和非CRBSI组。

1.2 方法

采用回顾性调查的方式，依据相关管理规范和临床具体情况，制订统一的调查表，将研究对象的基本信息及临床相关资料、有无做对应血培养、药敏情况等逐一登记。

1.2.1取样方法 当怀疑患者有CRBSI时，根据CVC是否保留再分组。①导管保留：至少采集2套血培养，1套来自外周静脉，1套来自中心静脉，2套的采集时间接近（<5 min）。②导管不保留：从两侧的外周静脉采集2套血培养，同时无菌取出CVC，并剪下5 cm导管尖端送实验室做Maki半定量平板滚动培养（Maki）法培养。

1.2.2仪器和试剂 血培养仪为美国BD公司的BACTEC-FX血培养系统和含树脂需氧及厌氧血培养瓶，细菌鉴定及药敏由美国BD公司的Phoenix-100全自动细菌鉴定/药敏系统完成，哥伦比亚血平板为法国BioMérieux公司提供，万古巧克力平板由广州市迪景微生物科技有限公司提供。

1.2.3判定标准 参照CLSI M47-A[3]及《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》进行CRBSI的诊断，排除导管外的其他感染源，去除同一患者相同感染部位的重复菌株。药敏结果判定按照CLSI 2012-2014规则进行，同时采用铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922和金黄色葡萄球菌ATCC29213（国家卫生计生委临床检验中心提供）进行质量控制。

1.3统计学分析

采用WHONET 5.5软件对药敏结果进行统计分析。

2 结果

2.1 CRBSI的发生率统计

收集患者标本共计593例，剔除不合格标本（有3种及以上杂菌）26例，在剩余的567例中，CRBSI类型的患者共计43例，占7.584%，非CRBSI类型的患者共计524例，占92.416%。2.2 CRBSI病原菌培养结果的统计43例CRBSI患者标本中共培养出细菌44株，其中革兰氏阳性（G+）菌17株，占38.64%，革兰氏阴性（G-）菌13株，占29.55%，真菌14株，占31.81%。44株病原菌的分布见表1，其中金黄色葡萄球菌最多，占18.18%，其次是凝固酶阴性葡萄球菌和近平滑假丝酵母菌，各占15.91%。

2.2 CRBSI病原菌药敏结果的统计 G+菌中葡萄球菌对青霉素、氨苄西林等的耐药性较强，但莫匹罗星（高浓度）、万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉宁、甲氧苄啶对其有较好的抗菌活性（表2）。G-菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对黏菌素较敏感，而肺炎克雷伯菌对舒巴坦/头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、四环素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸等较敏感（表3）。本院没有做真菌药敏实验。

3 讨论

现今社会上CRBSI的诊断方法主要是依据血培养和导管尖端培养，其临床表现缺乏敏感性和特异性，而临床上因为疑似感染而拔除的导管，在最终经培养证实并无感染的概率高达85%[5]。本文属于回顾性调查研究，CRBSI的感染率仅为7.584%，与周杰等[1]的相关报道基本一致。根据循证医学，建议医生在临床上对疑似感染CRBSI的患者做导管尖端培养和血培养全套实验，确定造成其感染的原因，不要盲目拔管。

本次调查结果显示，本院引起CRBSI前4位的病原菌分别是金黄色葡萄球菌（18.18%）、凝固酶阴性葡萄球菌（15.91%）、近平滑假丝酵母菌（15.91%）、鲍曼不动杆菌（11.36%）。葡萄球菌对青霉素、氨苄西林等的耐药性较强，但莫匹罗星（高浓度）、万古霉素、呋喃妥因、利奈唑胺、替考拉宁、甲氧苄啶等对其有较好的抗菌活性，与张玉琴等[6]的报道基本一致，虽然其对万古霉素等的敏感性较高，但临床上并不能将万古霉素作为常规和预防性治疗葡萄球菌属感染的首选药，严重感染者除外[7]。而细菌引起CRBSI的其中一种方式是皮肤置管部位侵入，G+菌主要来源于皮肤及创面，是极易在置管时引发感染的条件致病菌，同时凝固酶阴性葡萄球菌的某些菌株能够产生一种细胞外的多聚糖黏液，可以帮助细菌在置管期间降低对抗菌药物的敏感性，抵抗宿主的防御机制，增强细菌的致病性[8]。这便要求在置管操作中严格做好消毒卫生工作，置管和维护必须严格无菌操作，尽量减少条件致病菌的定植。

在本次调查中，G-菌占29.54%，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对黏菌素较敏感，对其他抗生素都有不同程度的耐药；而肺炎克雷伯菌对舒巴坦/头孢哌酮、哌拉西林/他唑巴坦、头孢噻肟、庆大霉素、环丙沙星、复方新诺明、四环素、左旋氧氟沙星、阿莫西林/克拉维酸等较敏感。西班牙的一项大型研究结果显示，鲍曼不动杆菌所致的CRBSI对碳青霉烯类耐药率达47.6%，静脉导管置入是碳青霉烯类耐药的主要危险因素之一[9]。而根据来自雅典的调查显示，鲍曼不动杆菌的多重耐药率为44.2%，病死率为44.2%，除对黏菌素完全敏感外，对其他抗菌药物的耐药性>60%[10]。因此要对其高度重视。

本调查发现真菌导致的感染占34.09%，与近几年对于置管后发生感染的研究结果相比，真菌感染的概率也在逐年增加[11]。有部分文献也对其进行研究，考虑可能与患者应用静脉营养有关，比如念珠菌的感染率可以因静脉输注含糖液及胃肠外营养而明显增加[12]。因此临床上应该对真菌导致的CRBSI引起重视。

朱丽等[13]的研究发现，CRBSI的危险因素包括患者本身内部因素、静脉置管时间过长、穿刺部位和连接处易细菌定植、静脉营养、护理不良等，也有学者报道患者的年龄、性别、基础疾病是可以影响CRBSI预后的易感因素[12，14]。针对这些危险因素应采取相应的措施来预防和控制CRBSI的发生：控制患者的基础疾病；患者基础情况较差的应提高其免疫力；穿刺部位尽量选择在锁骨下静脉进行；严格按照規范或指南无菌操作；在导管连接处涂上含抗菌药物的软膏来预防细菌定植；穿刺部位的敷料要定期更换；减少留置导管的时间，一旦允许马上拔管。同时对于疑似CRBSI的患者应及时按规范做病原菌的培养，以明确诊断早做治疗[15]。

综上所述，根据本次调查中引起CRBSI的病原菌种类及其药敏结果，结合临床治疗中患者的本身情况，应注重无菌规范操作和及时护理；对于疑似CRBSI的患者，要及时进行病原菌培养，以明确诊断，合理用药。预防CRBSI的关键在于减少感染发生的有关危险因素，加强病原菌的监测和耐药性分析，定期评估是否拔管，争取最大限度地预防CRBSI的发生。

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（收稿日期：2015-12-06 本文编辑：卫 轲）