应用微型钢板内固定治疗桡骨头骨折

黄伟韬，崔邦胜，张志辉

（佛山市顺德区中医院 骨三科，广东 顺德 528333）

桡骨头骨折是成人较常见的肘部关节内的骨折，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]。单纯的桡骨头移位骨折较少见，常合并肘关节内的侧副韧带、尺骨鹰嘴骨折。在更严重的肘部骨折中还可能合并肘关节脱位及前臂骨间膜、下尺桡关节、冠状突骨折及肱骨小头骨折等，会进一步破坏肘关节的稳定性。此时桡骨头作为肘关节的重要稳定结构，治疗时一般不建议行桡骨头切除[2]。治疗桡骨头骨折应以恢复肘关节的屈伸功能及前臂的旋转功能为目的，同时应注意保持肘关节的稳定性，以降低后期创伤性关节炎的发生率。2011年5月-2014年12月，应用微型钢板内固定治疗桡骨头骨折18例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男11例，女7例；年龄23～58岁，平均41岁；Mason分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型6例。致伤原因：高处坠落伤、跌伤、车祸伤，均为闭合性新鲜损伤。受伤至手术时间4～7 d，平均5 d。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉后上臂近端上止血带。手术切口采取肘关节后外侧的Kocher入路，先将前臂旋前使桡神经深支(前臂骨间背侧神经)远离术区，避免术中误伤。通过肘后肌和尺侧伸腕肌之间，在偏尺骨侧纵向切开肘关节外侧部分的关节囊，显露桡骨的头、颈端。直视下将桡骨头的骨折端进行关节面的复位；对于MasonⅡ型骨折，可先使用手外科剥离器轻柔地插入骨折线内将关节面翘起，恢复关节面的平整性；而对MasonⅢ型骨折，骨折端复位较困难，则需先小心地将桡骨头的骨块拼凑好后再与桡骨颈端进行复位；对于骨折端压缩存在骨质缺损时，可在髂骨处凿取适当的松质骨骨块，将骨块填充于桡骨头塌陷处，从而较好地支撑关节面。复位过程中尽量恢复骨折端解剖对位及关节面光滑平整，避免术后影响肘关节的功能。先以1.0 mm克氏针暂时固定，轻轻旋转前臂以判断桡骨头外侧的“安全区”范围，挑选螺钉孔直径2.4 mm的适当长度的“T”形或方形微型钢板，将钢板适当预弯后根据桡骨头与其远端的解剖形态折弯后置于“安全区”内，使钢板紧贴于骨折端，注意钢板近端不超过桡骨头处关节面；在微型钢板的近端应用1.8 mm的螺钉并排固定桡骨头，钢板远端应用2.4 mm螺钉固定，固定牢靠后直视下检查骨折对位对线好，前臂被动旋转活动无受限后，修复环状韧带及关节囊，逐层缝合伤口。

1.3 术后处理

术后24 h预防性应用抗生素预防感染；术后第1天即开始指导患者进行静态肌力的练习；术后3 d复查X线片确认骨折端对位对线好、固定牢靠后，即开始行肘关节屈伸及前臂旋转功能锻炼。对于部分由于骨折端粉粹、骨折块较大的MasonⅢ型患者，其术后肘关节主动旋转的功能锻炼延迟2周。同时合并有肘关节内侧副韧带撕裂的患者，需将肘关节屈曲至90°，前臂中立位时佩戴肘关节支具固定保护，术后3周才可拆除，或术中应用外固定支架固定，开始逐渐进行前臂旋转和肘关节屈伸的主动锻炼。术后 1，3，6，12，15，18 个月进行随访。随访观察指标包括：X线片了解骨折情况，肘关节稳定性，肘关节的活动幅度、肌力、疼痛等。

1.4 评分标准

依据 Broberg和 Morrey肘部评分标准[2]进行判定，根据肘关节稳定性、活动幅度、肌力、疼痛等方面评分：优≥90分；良75～89分；中60～74分；差＜60分。

2 结果

术后对18例患者进行6～18个月（平均15.5个月）的随访，所有患者骨折均于术后6.5个月内达骨性愈合，愈合时间为3～8个月，平均5.8个月。本组病例中均无关节感染、神经损伤、金属异物反应及肘部畸形等并发症发生。肘关节功能根据Broberg和Morrey评分标准评定：优9例，良7例，差2例。其中差的2例为应用方形的微型钢板固定，术后2个月余逐渐出现内固定物松动、骨折端移位及肘关节僵硬，最后桡骨头摘除后同时行人工桡骨头关节置换术治疗（图1-6）。

3 讨论

桡骨头骨折是骨科常见病之一，按Mason分型分为4型，其中Ⅱ、Ⅲ型治疗有较多争议。传统的桡骨头切除术，会造成肘关节疼痛、关节活动受限、下尺桡关节脱位，甚至出现肘关节骨性关节炎[3]，其疗效的满意度较低；桡骨头骨折的早期诊断，对于治疗方式的选择非常重要，术前检查必要时行CT扫描，同时注意是否存在肘关节韧带损伤等不稳定；有学者建议对此类型骨折应首先考虑行切开复位内固定术，有利于维持肘关节的完整性和稳定性，可最大限度地恢复肘关节及前臂的功能。现代文献[4]及临床治疗观察表明，手术治疗桡骨头骨折有良好的疗效，应用“T”形钢板内固定有独特的优势。

图1 ,2 术前肘关节正侧位X线片

图3 ,4 术后肘关节正侧位X线片

图5 ,6 术后6个月内旋、外旋功能恢复

3.1 对手术切口及安全区的选择

本手术采用肘关节后外侧的Kocher入路[5]，切口小、损伤低，将前臂置于旋前位，切口向下的距离不应超过桡骨头关节面两横指，可完全避免桡神经损伤，切口内显露出尺侧伸腕肌及肘肌间隙，切开关节囊时靠近外侧、偏向尺骨处切开，注意避免损伤外侧副韧带尺侧束；不需过多地剥离桡骨近端骨膜，利于骨折愈合，对关节影响小。术中注意通过旋前旋后的方法寻找确认桡骨头的安全区域，一般情况下，桡骨头为类扁平的圆盘状结构，与肱骨小头相匹配。桡骨头表面被厚的透明软骨覆盖，而桡骨头前外侧不与尺骨桡切迹接触的部位则被较薄的黄软骨覆盖。此部位是放置金属内固定物的安全区域，可避免干扰上尺桡关节。将钢板紧贴于骨折端置于关节的安全区域，不影响桡骨头的旋转活动，有效减少术后关节活动疼痛、创伤性关节炎等的发生。若术中需增加螺钉固定，需对螺钉进行软骨下埋头处理。将钢板安装完毕后，需常规旋转屈伸活动肘关节，确认固定的可靠性及钢板位置的可靠性。

3.2 内固定物的选择

克氏针、微型螺钉及可吸收螺钉均为临床常采用的固定方法[6,7]。由于本组病例中选择的方形微型钢板力臂短，术后发生了松动，故对于此类骨折的固定存在固定不牢靠风险，尤其对于MasonⅢ型骨折，术后内固定松动、骨折移位复发率高，术后需石膏外固定，常导致肘关节僵硬，功能恢复不理想。对比其他固定方法，微型钢板中选用“T”形钢板治疗MasonⅡ型及部分Ⅲ型桡骨头骨折，在其桡骨头端选用最细的螺钉，对关节软骨面的损伤小，其远端采用力臂足够长并略粗的螺钉固定，不但可使桡骨头的解剖形态得到恢复，还可使骨折端达到牢靠的支撑固定，从而有利于肘关节较早地进行功能恢复锻炼。

微型钢板内固定治疗桡骨头骨折，固定稳定，同时可有效清除血肿，佩戴肘关节支具行早期康复功能锻炼，可有效避免肘关节僵硬，利于骨折愈合，及早恢复肘关节功能。

3.3 手术适应证

本方法对大部分MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折治疗效果明显。但对于极少数骨折粉碎程度严重、无法复位固定、关节面不能修复的病例，应综合评估肘关节的损伤情况，可采取桡骨头切除或行人工桡骨头置换术治疗。对于合并下尺桡关节不稳定或肘关节内侧副韧带损伤的患者，不能单纯行简单的桡骨头切除处理，应同时Ⅰ期行桡骨头置换术，维持桡骨处有效的支撑。常规对肘关节的稳定性进行检查，若存在肘关节的侧方不稳定，有必要安装可活动性铰链式外固定支架，既起到肘关节的稳定作用，同时又可早期进行功能锻炼。

综上所述，应用“T”形微型钢板内固定治疗成人桡骨头骨折，安全可靠、组织损伤小、方法简单、固定较牢固，能够较好地恢复肘关节功能，是一种较好的手术方法，值得临床推广应用。

[1]Herbortsson P,Josefsson P,Hasserius R,et a1．Fractures of the radial head and neck treated with radial head excision[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,(86)：569-574.

[2]Broberg MA,Morrey BF．Results of treatment of fracture dislocations of the elbow[J].Clin Orthop,1987,(216)：109-119．

[3]吴其常，卞传华，张志刚.桡骨头切除术后并发症分析[J].中华骨科杂志，1995，15（11）：748．

[4]蒋广达，荣绍远，蒋协远.切开复位内固定治疗桡骨头MasonⅡ、Ⅲ型骨折[J].中华创伤骨科杂志，2013，15（3）：178-179．

[5] 徐宁路.桡骨头骨折的治疗进展[J].中国医药导报，2012，9（1）：9-11．

[6]张向宁，冯亚高.克氏针、螺钉结合植骨治疗桡骨小头“歪戴帽”骨折[J].实用手外科杂志，2009，23（1）：41-42．

[7]明新月，明新武，肖辉.改良Ilizarov技术治疗成人桡骨头前脱位[J].实用手外科杂志，2014，28（1）：32-34．