手部封闭治疗继发感染的致病菌谱分析及治疗

任洪军，熊革

（1.北京水利医院 手外科，北京 100036；2.北京积水潭医院，北京 100035）

2011年6月-2015年3月，对近4年我院收治的因封闭注射所致手部感染的患者进行分析，发现此类患者并不少见，而且患者极易引发化脓性腱鞘炎[1]、肌腱感染坏死及骨与关节感染，早期如未给予足够的重视，仅单纯静脉或口服抗生素治疗，未及时彻底切开引流，后期往往导致感染扩散，组织坏死，致使感染处理起来非常困难，病程长，多数患者需反复清创手术治疗，使其身心均遭受极大痛苦。我们通过回顾性分析发现此类患者的致病菌有一定的规律性，通过彻底反复的扩创，结合合理的敏感抗生素治疗能获得较满意的疗效，现将治疗体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男4例，女8例；年龄16～76岁，平均50.5岁，其中5例患者既往糖尿病病史，1例类风湿病史，6例年龄在55周岁以上。3例经过2次封闭治疗，3 d～3周封闭处出现红肿、疼痛，平均8.3 d；11例感染患者，局部出现红肿、疼痛后1～5 d就诊于当地医院，平均就诊时间为2.5 d。早期均在当地医院应用广谱抗生素（口服或静脉给药），其中3例给予口服二代头孢菌素（头孢呋锌酯），2例给予三代头孢菌素（头孢地尼分散片），4例给予三代头孢静脉输注（头孢曲松钠、头孢哌酮）治疗，2例给予二代头孢静脉输注（头孢呋锌钠）。11例应用抗生素病情控制不理想，7例直接转入我院继续治疗，其中有3例局部已经破溃，并伴有脓性分泌物，4例局部出现波动感；3例患者在当地医院行局部小切口切开引流，就诊我院时，感染已经比较严重。1例76岁男性患者（病例1），在当地医院切开清创、引流，并经过3次清创手术后，病情无法控制，已经出现全手部感染；1例为我院门诊封闭治疗后5 d封闭处出现红肿，急诊行切开引流。患者均进行了细菌培养和药敏试验以便指导后期抗生素使用。

1.2 治疗方法

12例均采用手术治疗，糖尿病患者空腹血糖控制在5.8～6.7 mmoL/L，充分切开引流，清创后开放换药、使用负压吸引（Vacuum Sealing Drainage，VSD）或置管冲洗，同时应用敏感抗生素，早期清除感染、液化肌腱、腱鞘及坏死的指骨，Ⅱ期封闭伤口。因此类患者治疗难度较大，住院期间请理疗科配合治疗，感染初期，采用超短波电疗；感染后期，采用超短波电疗+紫外线治疗；感染治愈期，针对手部关节僵硬、组织粘连等行关节松动手法、主被动运动等运动疗法，活动手部僵硬关节。

2 结果

所有患者的细菌培养均检出致病菌，其中金黄色葡萄球菌5例（敏感药物包括二代或四代头孢菌素、左氧氟沙星、莫西沙星、哌拉西林、替考拉宁、万古霉素等），耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）5例（敏感药物包括万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、克林霉素等），表皮葡萄球菌2例（敏感药物包括一、二代头孢菌素、环丙沙星、万古霉素、阿米卡星等）。 所有患者经过3～10次手术，平均4.5次。治疗时间12～168 d，平均48 d。7例多次清创后伤口延期缝合，愈合良好；1例开放换药，5个月后伤口愈合；4例采用转移皮瓣封闭伤口后愈合。7例清除感染、坏死肌腱及鞘管，2例出现骨感染，行开窗引流，其中1例骨感染难以控制，1例出现指坏死，这2例最后行截指手术；5例需行肌腱移植重建屈指功能。12例在伤口愈合后均留有不同程度手指关节僵硬、屈伸障碍等后遗症。

典型病例：患者1男，76岁，左手食指屈指肌腱腱鞘炎，于当地医院行封闭注射治疗后3 d出现注射部位红肿、疼痛，于该院静脉注射二代头孢，病情逐渐发展后，于该院切开引流，并多次清创，病情仍未得到控制，来我院就诊时已出现全手部感染。患者既往糖尿病病史10余年，细菌培养结果：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。经多次清创手术后伤口愈合，食指指骨骨髓炎无法控制，行截指术（图1,2）。

图1 术前

图2 术后

患者2男，16岁，双手湿疹，于当地医院先后2次局部注射激素治疗，3周后出现双手红肿，先后静脉应用二代、三代头孢菌素，效果不佳，逐渐出现手背部波动感，就诊我院。术中切开双手背侧大量脓液溢出，细菌培养结果：金黄色葡萄球菌（图3,4）。

图3 术前

图4 术后

3 讨论

3.1 封闭治疗后继发感染的原因

我们通过细菌培养的结果发现，金黄色葡萄球菌有10例，占本组的82%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）5例，占50%，金黄色葡萄球菌占大多数[2]，这说明医源性感染的可能性极大[3]，因为封闭治疗多数是在门诊进行，所以医务人员的洗手、操作、注射室的环境等每一个环节的疏忽都可能导致感染的发生。另有2例是表皮葡萄球菌感染，而表皮葡萄球菌广泛存在于皮肤体表，其导致深部组织感染也提示封闭操作时皮肤消毒不够严格。 在本组感染病例中，抵抗力相对较低者（如老年人、糖尿病和类风湿病患者）占了很大的比例，由于类风湿病患者常使用激素和免疫抑制剂治疗，会导致患者抗感染能力明显下降。所以，在进行封闭治疗前应详细询问病史和用药史，对高危患者严格把握适应证。

3.2 治疗对策

封闭注射治疗后出现感染迹象应及时就诊，如局部仅出现红肿，在没有细菌培养结果的情况下，应及时静脉应用抗生素（不建议口服抗生素治疗）。根据我们的经验，建议优先使用二代头孢（头孢呋锌钠），每次1.5 g，每6 h给药一次，首剂加倍，或使用4代头孢（头孢匹罗），每次1.0 g，每12 h给药一次；如患者一般情况允许，持续应用5～7 d（注意监测患者的肝肾功能）。二代头孢菌素对革兰氏阳性菌的抗菌效能与第一代相近，同时对革兰氏阴性菌作用较优异；三代头孢对葡萄球菌作用较弱；四代头孢对葡萄球菌有效，所以不建议使用三代头孢。但二代及四代头孢对MRSA均无效，所以，如果使用上述抗生素3 d左右症状无明显改善或有进一步加重者，应考虑有MRSA感染的可能，此时，应立即换用万古霉素或替考拉宁。如果抗生素的使用对于此类感染仍效果不佳[4]，且局部出现波动，应早期进行充分的切开引流及伤口的清创，及时清除感染、液化的腱性组织，骨感染予开窗引流。在条件允许的情况下，清创时尽量使用脉冲式冲洗器“地毯式”冲洗，因传统的冲洗方法很难将附着在组织上的细菌及脓苔冲洗干净。术中取分泌物进行细菌培养和药敏试验以明确致病菌并指导进一步抗生素使用，同时配合物理及康复治疗[5]。延期关闭伤口，必要时行转移皮瓣封闭伤口[6]。

3.3 预防

应提高医务人员对封闭注射治疗的认识，操作者要严格无菌操作，医务人员的洗手[7]、术区消毒等均应按照操作规范严格执行，建议最好能在门诊手术间进行，把封闭注射治疗当做一个门诊的小手术来进行。其次，应严格掌握封闭治疗的适应证，对于合并糖尿病、类风湿、体质虚弱、老年人要慎重行封闭治疗。糖尿病患者应在注射前、后严格控制血糖，对于正在服药的类风湿病患者，建议停药后再行封闭治疗，如病情不允许停药，应考虑其他的治疗方法。

[1]王强，张红星，张丽君,等.手部化脓性腱鞘炎的临床疗效分析[J].中华手外科杂志，2014，30(1)：75.

[2]胡孔足(摘译).手部感染耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）发生率正在上升[J].临床骨科杂志，2014，18(5)：537-537.

[3]Michael O,Malley BS,John Fowler,et al.Community Acquired Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infections-of the Hands Prevalence and Timeliness of Treatment[J].Journal of Hand Surgery.American Volume,2009,34(3)：504-508.

[4]Manoli T,Rahmanian-Schwarz A,Konheiser K.et al.The role of antibiotics after surgical treatment of simple hand infections：A prospective pilot study[J].Journal of Investigative Surgery,2013,26(5)：229-234.

[5]张兰，陆琳.手部感染的康复治疗[J].中华手外科杂志，2002，18(4)：219-220.

[6]朱玉花，王俊波，张全英，等.腹部带蒂皮瓣与游离皮瓣修复手部感染创面及骨外露临床观察[J].中华医院感染学杂志，2013，23(10)：2357-2359.

[7]任淑华.手部卫生与医院内感染的预防[J].中国预防医学杂志，2006，7(5)：487-489.