不同构制的穿支皮瓣修复足踝部皮肤缺损

张全荣，芮永军，许亚军，薛明宇，邱扬，钱俊，魏苏明

（无锡市手外科医院，江苏 无锡 214062）

随着经济及交通、工业的快速发展，各种意外事故导致足踝部皮肤软组织缺损临床较为常见病，因足踝部软组织少，外伤后深部组织极易剥脱，使皮肤缺损、肌腱与骨骼外露，修复较为困难[1-3]。2003年7月-2015年8月，我院采用胫后动脉穿支皮瓣、外踝上腓动脉穿支皮瓣和吻合血管的股前外侧皮瓣移植修复足踝部皮肤软组织缺损33例，获得较为满意的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，男21例，女12例，年龄4～52岁，平均26岁。损伤原因：自行车绞伤8例，摩托车绞伤11例，车祸轧伤14例。损伤部位：足背部皮肤缺损8例，踝部皮肤缺损13例，足背足底部皮肤缺损5例，足跟部皮肤缺损7例。均有不同程度的肌腱与骨骼外露。修复种类及例数：胫后动脉穿支皮瓣12例，腓动脉穿支皮瓣8例，吻合血管的股前外侧皮瓣11例，吻合血管的股前外侧皮瓣和动脉穿支岛状皮瓣组合移殖2例。皮肤缺损面积：3.5 cm×4.0 cm～4.0 cm×11.0 cm。皮瓣移植面积：4.5 cm×5.0 cm～5.0 cm×14.0 cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：根据足踝部皮肤软组织缺损程度和局部血管组织损伤情况，选择穿支皮瓣的种类。首先用多普勒血流仪探测穿支皮瓣穿出搏动点位置及走向并予标记，画出切取皮瓣的点、线、面，皮瓣切取面积应稍大于受区面积1.0～2.0 cm。

皮瓣切取及修复：⑴腓动脉穿支皮瓣：以腓骨小头与外踝连线，平行小腿外侧肌间隙为皮瓣轴线，外踝上3.0～5.0 cm处皮支穿出点为皮瓣旋转点，沿皮瓣标记线切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、筋膜及肌膜表面，在下缘至旋转点沿轴线切开，至趾长伸肌与腓骨短肌间隙，寻找从两肌间隙穿出的外踝上动脉，血管内侧可见腓浅神经保护之，在深筋膜深层，沿肌皮支进入腓动静脉主干，游离皮瓣后，于外踝上腓动脉穿支约3.0 cm处作旋转点，切开皮肤作明隧道将皮瓣移至创面。⑵胫后动脉穿支皮瓣：以小腿胫后动脉体表投影线即胫骨内髁与内踝连线为皮瓣轴线，内踝上3.0～7.0 cm处皮支穿出点为皮瓣旋转点。沿皮瓣标记线切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、筋膜，于深筋膜及肌膜表面至比目鱼肌与趾长屈肌之间的肌间隙分离。如皮瓣面积大，可包含隐神经及筋膜蒂血管网，其蒂部可保留皮肤成半岛状；如皮瓣面积在3.0 cm×5.0 cm内可不带隐神经及筋膜蒂，于内踝上3.0～7.0 cm处旋转点将皮瓣移位至创面。⑶股前外侧穿支皮瓣：以髂前上棘与髌骨外缘连线的中点约3.0 cm为半径为旋股外侧动脉降支发出的第1肌皮动脉的穿出点，从外侧缘切开皮肤，向内侧掀起后观察皮瓣血管的皮支或肌皮支，于股直肌与股外侧肌之间的肌间隙或股外侧肌内，沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔细分离并游离皮瓣，移植于受区。

观察血管通畅，皮瓣血运佳，缝合创口，供区游离皮片植皮，包扎患肢，石膏托外固定，术毕常规按显微外科治疗。

2 结果

本组33例，29例皮瓣全部成活，3例皮瓣部分远端坏死，经再次处理植皮愈合，1例游离股前外侧皮瓣坏死，改为对侧胫后动脉穿支血管蒂交腿皮瓣修复后治愈。术后25例获4～24个月随访，皮瓣血运、弹性和质地良好，12例逆行岛状皮瓣修复后恢复了本体感觉，而肢体远端区皮肤麻木；11例接合血管神经的股前外侧皮瓣感觉恢复中8例，两点辨别觉8.0～10.0 mm。供区愈合可，功能无影响。

典型病例：患者1男，8岁，车祸致左足背皮肤缺损入院。查体：左足背皮肤缺损13.0 cm×4.5 cm，伴伸肌腱外露（图1）。急诊行左足背清创后7 d，经多普勒探测仪测定内踝上3.0 cm胫后动脉穿支蒂血管及旋转点，设计切取岛状皮瓣，皮瓣面积14.0 cm×5.0 cm（图2）。于内踝上至创缘作切开，将皮瓣向前下转位修复创面（图3）。术中见内踝上皮支口径为1.0 mm。供区创面不能缝合予以植皮。术后皮瓣血运好，皮瓣成活。术后14个月随访皮瓣外形好，功能满意（图4）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 皮瓣切取见穿支血管位置

图4 术后功能恢复

患者2男，41岁，车祸致右足背皮肤缺损13.0 cm×4.5cm，伴伸肌腱外露，急诊行右足背清创后7d。经多普勒探测仪测定外踝上3.0 cm腓动脉穿支血管及旋转点，设计切取岛状皮瓣，皮瓣面积14.0 cm×5.0 cm。于外踝上至创缘作切开，将腓动脉穿支皮瓣旋转至创面（图5,6）。术中见外踝上皮支口径为1.2 mm。供区创面不能缝合予以植皮。术后皮瓣血运好，皮瓣成活（图 7）。

图5 术前创面及皮瓣设计

图6 皮瓣切取见穿支血管位置

图7 术后恢复

患者3女，4岁，左足背挤轧伤致皮肤缺损14.0 cm×4.0 cm(图8)。游离右侧股前外侧皮瓣(面积15.0 cm×5.0 cm)移植修复左足背创面 (图9)，按常规切取股前外侧皮瓣，将旋股外侧动脉降支与胫前动脉吻合，皮瓣伴行静脉与胫前静脉吻合，接合一条皮神经。供区创面取全厚皮片植皮。术后经过顺利，2周拆线。术后随访2个月，足部外形良好，皮瓣质地与弹性良好(图10,11)。

图8 术前创面

图9 皮瓣设计

图10 ,11 术后2个月外形及功能恢复

3 讨论

3.1 穿支皮瓣的特点

穿支皮瓣[3]是近年来组织缺损修复的一项新技术，是以皮肤穿支血管供血而不带主干血管的轴型皮瓣，达到“受区修复重建好，供区破坏小”的目的，能很好修复肢体创面。可分为带蒂穿支岛状皮瓣转移(胫后动脉穿支皮瓣或腓动脉穿支皮瓣等)和游离穿支皮瓣(股前外侧皮瓣等)移植两种形式。

3.2 手术适应证的选择

足部和踝部皮肤软组织缺损深部组织裸露，我们认为应用了游离股前外侧穿支皮瓣或胫后动脉穿支皮瓣、外踝上腓动脉穿支皮瓣的轴型皮瓣移植，均能达到创面修复的目的。⑴若局部皮肤缺损面积大，前足部皮肤缺损并伴有严重挫伤，且局部转移皮瓣的侧支血循环受到破坏，可考虑行吻合血管的股前外侧皮瓣[4，5]移植术。⑵局部转移皮瓣可用胫后动脉穿支皮瓣、外踝上腓动脉穿支皮瓣。因此，在行皮瓣移植术时，应避免选用对供区功能与外观影响大的肢体主干血管的皮瓣，以免切断主干血管对肢体造成影响。张高孟等[6]应用小腿前踝上皮瓣修复前足背皮肤缺损，该皮瓣需破坏胫前动脉对足供血有一定影响，且前踝上区域是功能区，一旦该区域损伤或感染则不易愈合，应慎用。⑶对于足部创面缺损较大或全足脱套伤，一块穿支皮瓣修复困难时，可考虑取两块穿支皮瓣组合[5]修复创面，以达到创面修复目的，本组使用游离股前外侧穿支皮瓣和腓动脉穿支皮瓣组合移植2例，取得良好效果。

3.3 带蒂穿支皮瓣的切取要点

带蒂穿支皮瓣的旋转点如在踝上6.0～8.0 cm上方，这样对修复足背或足底创面比较困难。张发惠等[7]研究证明隐神经营养血管皮瓣的营养血管为多源性，多集中在踝关节平面水平。皮瓣的旋转点可以在内踝或外踝上3.0 cm，也可在踝水平，这样就可以修复前足部位，根据修复创面的位置，以内踝或外踝上最低点及多普勒测定回声最响点来认定皮瓣旋转点，并显露皮瓣旋转点穿支血管的位置来调整皮瓣的设计。由于踝部交通支丰富，穿支血管供应皮瓣血供充足，本组有3例于踝关节平面作为穿支皮瓣旋转点取得成功。传统的腓肠神经营养血管皮瓣[5]在临床中取得良好效果，但修复前足皮肤缺损较困难及皮瓣常有坏死，因此穿支逆行岛状皮瓣可弥补其不足。由于穿支皮瓣的皮肤特殊性和血供特点，应对深筋膜层予以有效保护，以利于皮瓣的成活。因此，在切开深筋膜后，应立即将皮下组织和深筋膜缝合固定数针，防止皮下组织和深筋膜分离而影响皮瓣的成活。临床中观察到，大部分皮瓣转移后未出现瘀斑、水疱等，仅有少数皮瓣远端角出现小部分坏死，经积极处理而愈合。因而，对于胫后动脉穿支皮瓣或腓动脉穿支皮瓣，应注意保护踝上3.0～5.0 cm处穿出的皮支血管不受损伤。该两种术式的优点：⑴手术简便，不牺牲主干血管，手术一次完成，耗时短。⑵皮瓣的血管蒂转位灵活，成功率高。⑶局部皮瓣就近取材转移组织与受区组织相近，有利于踝部外观改善和功能恢复。缺点：皮瓣移植切取后，供区远端麻木，需经过半年以后逐步恢复。

3.4 股前外侧穿支皮瓣的手术要点

股前外侧穿支皮瓣[7]因其血管蒂长，解剖恒定，操作方便，被广泛应用。皮瓣游离时，应将皮瓣从外侧缘切开皮肤，向内侧掀起后观察有无皮瓣血管的皮支或肌皮支，并则沿皮瓣血管的皮支或肌皮支仔细分离游离皮瓣，该皮瓣血管变异少。由于股前外侧穿支皮瓣皮下脂肪层厚，修复后受区皮瓣臃肿，Malhotra等[8]指出皮支血管进入深筋膜后，即分为3～4个主要分支，向周围呈放射状且与皮肤呈30°～60°，逐渐潜出浅筋膜至真皮下，延续为真皮下血管网层及真皮内血管。因此，我们认为：根据穿支血管部位，可在显微镜下修剪不损伤皮支及其穿过深筋膜后发出的数个主要分支，就能保证皮瓣良好的血运。可修成超薄型皮瓣，修复后的皮瓣不臃肿，本组使用3例，效果满意，应提倡使用；如果股前外侧穿支皮瓣无肉眼皮支的血管变异，罗力生等[9]认为是第Ⅳ种血管类型，游离皮瓣困难而应放弃皮瓣移植术。但是旋股外侧动脉降支通过筋膜发出的丰富的微细血管网仍可营养皮肤，可通过组成吻合血管的股前外侧筋膜蒂皮瓣[10]移植。股前外侧皮瓣有知名神经，质地好，不牺牲主干血管，术中不需变换体位，手术一次完成，皮瓣供区的部位较隐蔽，均能达到足踝部皮肤缺损的修复。

当然，穿支皮瓣游离移植要有良好的显微外科技术才能开展，吻合后仍有血管危象发生的危险，手术风险大，本组有一例因胫前动静脉水肿，血管吻合后栓塞，导致皮瓣坏死，改用交腿胫后动脉穿支皮瓣治愈，应引以为戒。因此，皮瓣选择的原则：血管解剖恒定、变异少、皮瓣质地及结构与足部相接近、血供丰富、带有感觉神经，修复后能恢复精细感觉；能用同侧皮瓣则尽量不用吻合血管的远端皮瓣移植修复，即就近不就远，能简单不用复杂组织皮瓣移植。总之，动脉穿支血管皮瓣具有血运可靠、供区范围大、易于切取、不牺牲主干血管、不影响肢体功能的优点，是修复足踝部皮肤软组织缺损的理想皮瓣。

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