小切口微型锁定钢板治疗SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折效果分析

张留栓

(河北省廊坊市第四人民医院，河北 霸州 065700)

小切口微型锁定钢板治疗SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折效果分析

张留栓

(河北省廊坊市第四人民医院，河北 霸州 065700)

[摘要]目的探小切口微型锁定钢板治疗SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者的效果。方法随机将急性闭合性跟骨骨折患者44例(分型为SandersⅡ，部分为Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按数字随机法分为观察组和对照组，观察组采用小切口微型锁定钢板内固定方法治疗，对照组采用传统L形切口解剖型钢板内固定的方法治疗,收集并记录患者的切口长度、术后引流量、切口愈合情况、术后第1天的VSA疼痛评分、住院时间、术后末次随访时影像学检查及AOFAS评分，记录末次随访的并发症情况。结果观察组手术时间、切口长度、住院时间、术后第1天VSA评分以及术后引流量均比对照组显著减少(P均<0.05)，观察组切口甲级愈合比例显著高于对照组(P<0.05)，2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组Bohler角、Gissane角、跟骨轴长、跟骨宽度、跟骨丘部高度比较差异无统计学意义(P均>0.05)；2组术后半年AOFAS评分中的各项指标比较差异无统计学意义(P均>0.05)。结论对SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型锁定钢板内固定的方法治疗，在骨折关节取得满意复位及稳定固定的同时，还具有患者术后伤口愈合好、明显降低软组织并发症的概率的优点。

[关键词]小切口微型锁定钢板；跟骨骨折；SandersⅡ型；Sanders Ⅲ型

跟骨是临床上常见的骨折部位之一[1]，而且多为关节内闭合性骨折，由于其解剖学结构复杂，所以复位难度比较大[2]。当发生跟骨骨折时，如果处理与治疗不及时或者不当，就会出现足跟部疼痛、红肿、僵硬甚至行走困难等并发症[3]，这样不仅给患者带来生理上的伤害，还对患者的日常行为活动造成很大的不便。临床上对跟骨骨折的的分类方法很多，但是以Sanders分型最为常用[4]。目前对无移位(SandersⅠ型)或者移位<2 mm的跟骨关节内骨折可采取保守治疗的方法，但SanderⅡ～Ⅳ型跟骨骨折必须手术切开复位治疗[5]；虽然目前还没有一致的治疗跟骨关节内骨折方案，但普遍认可手术治疗跟骨关节内骨折的绝对指征为移位>2 mm。手术治疗跟骨骨折时，多采取传统切口钢板内固定(为外侧L形切口切开复位解剖钢板内固定术)，但存在术后切口裂开、皮瓣坏死、感染等并发症的缺点，非常不利于跟骨骨折的恢复[6]。为减少以上并发症，同时更好地促进患者术后恢复，微创手术治疗跟骨骨折已在临床上广泛开展。本研究对SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采用小切口微型锁定钢板治疗，最终疗效满意；与传统切口钢板内固定术进行了对照研究，小切口微型锁定钢板治疗具有手术切口小、出血量少、手术时间短、住院时间短、切口愈合好、疗效可靠等优点，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料随机将本院手足外科2014年6月—2015年6月收治的急性闭合性跟骨骨折患者44例(分型为SandersⅡ，部分为Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按随机数字法分为2组：观察组24例，其中经影像学检查SandersⅡ型20例，Ⅲ型4例；男14例，女10例；年龄30～76(42.3±8.5)岁；受伤至手术时间4～12 d，平均6.6 d；左侧13例，右侧11例。对照组20例，其中经影像学检查SandersⅡ型17例，Ⅲ型3例；男15例，女5例；年龄28～77(40.3±7.6)岁；受伤至手术时间5～11 d，平均7.1 d；左侧13例，右侧7例。2组患者跟骨骨折分型、性别、年龄、受伤至手术时间、骨折侧别等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法观察组采用小切口微型锁定钢板内固定的方法治疗，对照组采用传统L形切口解剖型钢板内固定的方法治疗。

1.2.1使用药物及材料①注射用盐酸克林霉素(重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20110004)，深部肌肉注射或静脉滴注，中度感染者0.6～1.2 g/d，严重感染者1.2～2.7 g/d，分2～3次给药。静脉滴注时将本品0.3 g用100 mL生理盐水或5%葡萄糖液稀释，30 min内滴完。②甘露醇注射液(河北天成药业股份有限公司，国药准字H13021754)1～2 g/kg，一般用20%葡萄糖溶液250 mL稀释后静脉滴注，并调整剂量使尿量维持在每小时30～50 mL。当患者衰弱时，剂量应减小至0.5 g/kg。严密随访肾功能。③注射用七叶皂苷钠(江门生物技术开发中心药业有限公司,国药准字H20044467)0.1～0.4 mg/(kg·d)，或取本品5～10 mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL中供静脉滴注，也可取本品5～10 mg溶于10～20 mL 10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中静脉推注。重症患者可多次给药，但单日总量不得超过20 mg。疗程7～10 d。④钢板：国产钢板为上海浦卫公司特制长度螺钉钢板，进口钢板采用瑞士Synthes公司的微型锁定板。

1.2.2治疗方案

1.2.2.1术前准备2组入院立即使用持续冰敷跟骨骨折部位,静脉输注甘露醇20%溶液250 mL消肿治疗,静脉滴注七叶皂苷钠10 mg+生理盐水250 mL改善循环。实施手术前，所有患者需拍摄两侧跟骨正侧位、轴位X射线片,对患者的跟骨CT检查进行分析,测量Bohler角以及跟骨长、宽、高。术前30 min静脉滴加克林霉素0.6 g+5%葡萄糖100 mL，30 min滴完以预防感染。

1.2.2.2观察组手术方案在患者入院2～4 d后，待全身情况基本稳定及完善相关检查后安排手术(无须等到局部肿胀完全消退才行手术治疗)。患者行连续硬膜外麻醉后，取侧卧位，使用气压止血带，为方便手术人员的操作及术中、术毕行X射线检查，将患者大腿置于屈髋屈膝位。切口选在跗骨窦起自外踝尖下方一横指，做段横行切口，长约3 cm，逐层切开，暴露并切开腓骨肌腱鞘、游离腓骨肌腱，并将肌腱向后下方牵开；暴露跟腓韧带，同时选择在跟骨外侧壁止点处将跟腓韧带切开。直视下将关节面移位骨块复位，纠正内翻造成的畸形，同时恢复跟骨高度，然后用克氏针进行临时固定，进而用手法挤压使膨隆的外侧壁复位，恢复其正常宽度。然后用C形臂X射线查看骨折处对位对线恢复情况，若骨折对位对线恢复，即可根据跟骨外形选择5～6孔2.7 mm 微型锁定钢板，将其作适当预弯塑型，并将微型钢板经手术切口置于关节面下方外侧部，经钢板上的锁定孔拧入螺钉，同时用“排钉技术”支撑固定后关节面。如骨损较大则根据情况选择植骨。以上固定完成后，冲洗并逐层关闭切口，并在切口内放置1根引流管，引流24 h，最后使用弹力绷带加压包扎。

1.2.2.3对照组手术方案通常在患者骨折入院6～9 d后，待局部肿胀基本消退及全身情况基本稳定、相关检查完善后手术。完成麻醉及止血处理后，采用传统的外侧L型切口，患者取侧卧位，患肢在上，选好切口，暴露跟骨外侧部位；然后将皮肤、皮下组织一次性切开，直接行骨膜下剥离掀起皮瓣。骰骨、外踝、距骨颈用3枚克氏针插入进行固定，然后向上牵拉开皮瓣，暴露距下关节及跟骰关节、跟骨外侧壁，同时将向下塌陷旋转的跟距后关节面用骨膜剥离器撬拨复位挺起，将克氏针插入跟骨结节以助复位，使跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度和长度恢复至正常，纠正内翻造成的畸形。如骨缺损较大则视情况而行植骨。然后使用C型臂X线机对骨折位置进行透视检查，骨折处对位对线满意后，直视下将后关节面及跟距关节复位后用克氏针临时固定，选择合适的解剖型钢板进行固定。以上固定完成后，冲洗并逐层关闭切口，并在切口内放置1根引流管，引流24～48 h，最后使用弹力绷带加压包扎。

1.3术后处理观察组术后静脉滴注克林霉素1.2 g+生理盐水250 mL 1次，引流24 h之后即可拔除引流管；术后第2天起，患者就可活动踝关节及足趾，不需要使用石膏进行固定；术后定期对伤口进行换药消毒，2周后拆线；然后根据患者术后跟骨骨折愈合情况，告知患者择期开始负重。对照组术后静脉滴注克林霉素1.2 g+生理盐水250 mL 1次，根据患者伤口的引流量，24～48 h内可拔除引流管；同时用石膏托在患者踝关节外翻位固定1周时间以减轻手术切口附近皮肤的张力，术后第2天起可活动足趾，踝关节活动时间视伤口愈合情况而定，一般待12周后患者可进行完全负重活动。

1.4观察项目2组出院后随访6～15个月，平均11.5个月。收集并记录2组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、切口愈合情况、术后第1天VSA疼痛评分、住院时间、术后末次随访时影像学检查及AOFAS评分[2]，同时记录末次随访的并发症情况。切口愈合效果评判标准：甲级：指愈合好，无不良反应；乙级：指愈合欠佳，切口有炎症反应，但未化脓；丙级：指创口化脓感染，需要切开引流及进一步修复。

2结果

2.12组围手术期相关指标比较观察组手术时间、切口长度、住院时间、术后第1天VSA评分以及术后引流量均比对照组显著减少，切口甲级愈合比例显著高于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组围术期相关指标的比较

2.22组末次随访时影像学检查比较2组Bohler角、Gissane角、跟骨轴长、跟骨宽度、跟骨丘部高度比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.32组术后AOFAS评分比较2组术后半年AOFAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3讨论

表2　2组末次随访时影像学检查所见比较±s)

表3　2组术后AOFAS踝后足评分比较，分)

治疗跟骨骨折的重点是骨折后的复位，如果跟骨周围的软骨损伤严重时，就会使复位的难度加大[7]。而对于移位性跟骨关节内闭合骨折应采取何种治疗方式，至今尚无一致的定论[8]；对于跟骨关节内闭合骨折，采取保守治疗的方法是很难以达到解剖复位，并且会造成大量后遗症[6-9]。随着微创技术的发展以及在临床上的应用，跟骨骨折的治疗方法也随之得到了创新。目前临床上很多骨伤科专家认为：跟骨骨折治疗没有必要一律采用传统手术入路，但是对于关节面受损严重的患者就适合采取传统手术入路的方法，因为采用微创技术暴露切口的范围相对较小，对于需要暴露大切口而进行手术的患者可能会适得其反[10]，所以本研究选取的是SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者。

现在临床常用的手术治疗Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折的方法为传统的“L”形切口入路，外侧延长“L”形切口属于高风险外科切口[11]，术后并发症的发生率高达19%～37%[12]。因此，虽然传统的“L”形切口钢板内固定可以取得较满意的治疗效果，但其存在较大缺陷，即术后易发生感染、切口愈合缓慢、皮瓣坏死，有的甚至需要再次手术治疗，不仅给患者生理上造成伤害，也会给患者的心理造成影响；本研究对照组中有1例丙级愈合，而观察组中均为乙级以上愈合，这表明小切口微型钢板锁定治疗跟骨骨折与传统L型切口钢板内固定相比，具有术后切口愈合快、并发症少、疗效确切的优点。小切口微创取得较好疗效的原因在于该术式对跟骨骨折附近的软组织剥离较少，所以对皮瓣血运影响比“L”形切口入路小[13]。虽然小切口术式暴露小，但是总体上对术野暴露的影响不大，而且该入路有利于微型接骨板的置入并实施排钉技术，起到了增强了固定效果的作用,术后无需石膏固定[14]。本研究术后3个月随访，观察组全部恢复独立正常行走，无任何活动受限，无软组织并发症出现；而且与传统L型手术入路的对照组相比较，观察组在手术时间、切口长度、术后引流量、住院时间、VSA评分及切口愈合情况等比较差异均有统计学意义,并且在随访过程中没有出现复位丢失和创伤性关节炎的患者。

在本研究中，虽然微创小切口技术治疗跟骨骨折相对于传统L型切口入路体现出了术后切口愈合快、并发症少、疗效确切的优点；但经跗骨窦小切口微创入路对骨折处进行复位时对手术的实施者的技术水平要求相对较高，所以术者必须对跟骨的解剖以及三维结构掌握充分，并且只有由拥有丰富微创手术经验的医师实施手术才能完成，同时在手术过程中对明显骨缺损的患者可实施植骨。在实施小切口微型锁定钢板治疗跟骨骨折时，要求整个手术过程在C形臂X 线机的监视下完成，随时对跟骨的正、侧、轴位进行透视以便了解跟骨的复位及固定情况。

综上所述，对SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型锁定钢板内固定的方法治疗，可取得骨折关节满意复位及稳定固定，同时还具有术后伤口愈合好、明显降低软组织并发症概率的优点，总体临床疗效好。但是，小切口微型锁定钢板内固定的方法一般适合SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，并非对所有跟骨骨折患者都可以使用，对于跟骨骨折受损严重的患者采取传统的“L”形入路较为适宜，因此，只有严格把握此术式的适应证才能取得预期的疗效。总之，此方法治疗SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨关节内骨折在临床上值得推广。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.027

[中图分类号]R683.42

[文献标识码]B

[文章编号]1008-8849(2016)10-1102-04