腹腔镜术后腹腔灌洗、持续循环式腹膜透析治疗重症急性胰腺炎的临床研究

杨焕东，刘金群，张春梅，杨焕荣（潍坊医学院附属益都中心医院普外三科，山东青州262500）



腹腔镜术后腹腔灌洗、持续循环式腹膜透析治疗重症急性胰腺炎的临床研究

杨焕东，刘金群，张春梅，杨焕荣
（潍坊医学院附属益都中心医院普外三科，山东青州262500）

摘要：目的 观察腹腔镜术后腹腔灌洗、持续循环式腹膜透析（CCPD）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的临床效果及安全性。方法 将68例SAP患者随机分为治疗组32例与对照组36例，治疗组于腹腔镜下手术，术后灌洗引流与CCPD交替进行，病情稳定后（约需3 d）单一行腹腔灌洗;对照组给予常规治疗。结果 治疗组急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ）及Balthazar CT积分从第1天即下降明显（P＜0.05），而对照组在第3天才显著下降，且治疗组各时点积分均较对照组明显降低（P＜0.05）。治疗组各时相点血浆中促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）及C反应蛋白（CRP）含量与治疗前比较呈明显降低趋势（P＜0.01），白细胞介素-10（IL-10）含量呈明显升高趋势（P＜0.01），与对照组比较各时点各细胞因子含量差异有统计学意义意义（P＜0.05）。结论 腹腔镜术后灌洗引流与CCPD治疗SAP具有方法简单、安全、快捷、创伤小、并发症少及无需抗凝等优点，无血液动力学影响，患者有较好的耐受性等特点，是一种治疗SAP的有效方法。

关键词：持续循环式腹膜透析；腹腔灌洗；重症急性胰腺炎；细胞因子

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）发病急，临床表现复杂，合并症多，病死率高，临床治疗困难。大量研究证实，SAP恶化和持续坏死与早期促炎细胞因子的过度释放有关［1-2］。近年来随着血液净化技术的进一步发展，连续性肾脏替代治疗技术已应用于SAP的治疗，且取得了较好的疗效［3-5］。2008年2月-2014年10月，本研究对32例SAP患者行腹腔镜手术，术后行腹腔灌洗联合持续循环式腹膜透析（continuous circular peritoneal dialysis，CCPD），取得较好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月-2015年3月本院住院并确诊的SAP患者68例为研究对象，诊断标准按我国SAP的临床诊断及分期标准［6］。其中，男42例，女26例，年龄18～59岁，平均（31.50±13.60）岁。所有病例均在发病1～12 h后入院，临床表现为上腹剧烈疼痛、恶心呕吐，腹膜刺激征阳性；腹部CT均示胰腺肿大，胰周有渗出，胰腺可见散在大小不等的低密度灶；急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥8分，Balthazar CT分级C级及以上。其中23例发病前有过量饮酒史，伴肾功能衰竭21例，呼吸功能衰竭3例，心功能不全2例，感染性休克13例。腹穿均抽出血性腹水，血、尿淀粉酶均明显高于正常。

1.2 方法

1.2.1 分组 68例患者征得患者及家属同意，随机分为对照组36例和治疗组32例。两组患者一般资料、APACHEⅡ评分、Balthazar CT分级及并发症等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2.2 治疗方法 所有患者入院后均给予常规治疗，包括禁饮食、胃肠减压、纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱、抑制胰酶分泌、抗生素控制感染及营养支持等治疗。除上述治疗外，治疗组行腹腔镜手术，吸除腹腔内渗出液并冲洗腹腔，然后暴露胰腺，确定胰腺坏死范围，纵行切开胰腺被膜，在网膜囊内置入2根引流管，肝下置入1根引流管，盆腔置入一腹膜透析管并送入膀胱直肠窝。术后当天即开始交替进行腹腔灌洗和CCPD，灌洗液以生理盐水加庆大霉素和甲硝唑为主，同时加入肝素5 mg/L，总灌洗量为4 000～8 000 ml/d，灌洗时间6～8 d。对照组仅给予上述常规治疗。

1.2.3 CCPD方法 腹膜透析置管后，即可进行CCPD。本组患者“干腹”CCPD，采用美国百特公司生产PAC－xtra Baxter型自动腹膜透析机，每个循环交换液量为30～60 ml/kg，平均（44.56±10.18）ml，每天交换液总量约6 000～10 000 ml，每个循环入液时间一般10 min，保留时间60～180 min，出液时间10～20 min，每天3或4个循环。逐渐增加入液量并延长保留时间。观察患者病情稳定、血淀粉酶正常或基本正常后停止CCPD，单一行腹腔灌洗。

1.3 观察项目

定期复查血常规、血生化、血气及血、尿淀粉酶。并观察两组患者手术时间、术中出血量、体温正常时间、腹痛和腹胀缓解时间、血淀粉酶恢复时间及住院时间。全组入院24 h内进行APACHEⅡ评分和Balthazar［5］CT积分，并动态观察APACHEⅡ评分和Balthazar CT积分。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件包进行分析。计量资料以均数±标准差表示（±s），治疗前后及各组间数据比较采用t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

治疗组在第1天和治疗前相比APACHEⅡ评分及Balthazar CT积分即明显下降（P＜0.05），对照组在第3天上述评分才显著下降，且治疗组各时点积分均较对照组明显降低（P＜0.05），见表1。两组患者治疗前血浆中各种细胞因子含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后各时相点血浆中促炎细胞因子肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）及C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）含量与治疗前比较呈明显降低趋势（P＜0.01），血浆中抗炎细胞因子白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）含量呈明显升高趋势（P＜0.01）。对照组各时相点血浆中促炎细胞因子TNF-α、IL-6、IL-8及CRP含量亦逐渐降低，但在第3天时才明显下降（P＜0.05），IL-10含量较治疗前呈升高趋势，在第3天才明显升高（P＜0.05），且治疗组与对照组比较各时点各细胞因子含量差异有统计学意义意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及Balthazar CT积分比较（分±s）

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分及Balthazar CT积分比较（分±s）

注：1）与对照组比较，差异有统计学意义，P＜0.05；2）与治疗前比较，差异有统计学意义，P＜0.05

组别 治疗前第1天治疗后第3天 第7天APACHEⅡ治疗组（n=32） 12.00±3.43 8.63±2.381）2）6.29±1.841）2）4.05±0.821）2）对照组（n=36） 12.45±3.16 12.53±2.70 10.43±2.312）6.76±1.112）Balthazar CT治疗组（n=32） 8.96±1.61 7.81±1.111）2）6.24±0.331）2）4.96±1.451）2）对照组（n=36） 8.60±1.35 8.26±1.52 7.40±1.412）6.85±1.262）

表2 两组患者治疗前后血浆细胞因子水平的比较（±s）

表2 两组患者治疗前后血浆细胞因子水平的比较（±s）

注：1）与对照组比较，差异有统计学意义，P＜0.05；2）与治疗前比较，差异有统计学意义，P＜0.05

组别 治疗前第1天治疗后第3天 第7天TNF-α/（ng/L）治疗组（n=32） 52.10±26.12 23.52±10.641）2）18.62±9.711）2）16.77±8.641）2）对照组（n=36） 52.70±29.36 42.36±22.51 37.85±17.842）25.65±11.752）IL-8/（ng/L）治疗组（n=32） 85.62±47.51 67.26±31.511）2）39.80±12.121）2）20.91±9.231）2）对照组（n=36） 85.45±42.85 79.34±43.65 67.20±30.532）40.17±17.262）IL-6/（ng/L）治疗组（n=32） 91.61±70.13 63.95±40.271）2）41.33±20.601）2）17.92±11.101）2）对照组（n=36） 90.25±64.30 79.83±57.15 60.71±38.222）43.00±19.322）IL-10/（ng/L）治疗组（n=32） 43.06±14.51 84.37±13.101）2）92.68±11.521）2）80.53±12.901）2）对照组（n=36） 43.52±12.36 69.85±17.06 70.71±38.222）73.19±13.602）CRP/（mg/L）治疗组（n=32） 236.65±18.01 152.95±13.871）2）72.63±15.501）2）53.38±10.921）2）对照组（n=36） 237.50±19.43 223.94±43.61 183.45±21.672）112.22±19.382）

3 讨论

SAP早期的病理改变为胰腺充血、水肿和无菌性坏死，然后大量的毒素及血管活性物质渗入腹腔，当这些毒素被机体吸收后会导致病情恶化。很多研究表明，在各种致病因素的作用下，胰酶被大量激活，并随之产生大量促炎细胞因子如TNF-α等，引起细胞黏附分子上调和白细胞活化，进而发生一系列连锁和放大反应，这种“瀑布样效应”最终导致患者发生全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）和多器官功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）［7］。许多研究表明促炎细胞因子在SAP的发生、发展中起重要作用，如TNF-α及白细胞介素-1β在SAP发病过程中明显升高，而IL-6及IL-8水平与SAP的严重程度相关［8-9］。很多研究也证实，促炎细胞因子如TNF-α等在SAP发病及其后继的MODS中起着不可忽视的作用［10-11］。因此，SAP早期的治疗关键是纠正机体内环境紊乱，及时清除渗入腹腔的胰性毒素，对抗或早期清除过多细胞因子，阻断不可逆的促炎症介质刺激物大量释放以及“瀑布样效应”，干预急性胰腺炎的病理生理过程，减少胰外器官的损害，可能是缩短病程、提高疗效的关键。传统SAP手术治疗是大切口开腹，虽可反复清除腹腔内胰腺坏死组织，却无法排除不断渗入腹腔的胰性毒素，吸收入血液循环的胰性毒素可引起全身炎症反应损害，术后并发症发生率高［12］。腹腔镜是近年来开展的微创手术方式，有成功用于治疗SAP的报道［13］。因此，本研究利用腹腔镜手术，通过腹腔减压和切开胰腺被膜为肿胀的胰腺减压，改善微循环，避开了开腹手术带来的较大创伤，降低了开腹手术对机体的影响，并可达到开腹手术全面探查，充分灌洗引流的目的，而且减少了腹腔感染、胰腺脓肿和胰瘘等并发症发生。

SAP早期腹腔渗液较多，腹腔灌洗能清除胰源性毒素和腹腔内的血管活性物质，减少炎性因子的释放，防止机体吸收引起的进一步损伤，而且可清除和稀释腹腔渗液中胰酶，减轻胰酶的自身消化作用，而且对机体内环境影响小，在血流动力学不稳定情况下亦可进行［14］。另外，灌洗同时可选择适当附加手术，如胆总管切开取石T管引流术、胆囊切除等，可直接去除病因，避免再次手术。而随着腹膜透析技术和装置的发展，目前已与血透、肾移植成为肾脏替代治疗的重要组成部分，且腹透管具有良好的生物相容性，腹膜具有的良好通透性，透析时通过弥散和超滤机制能迅速纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时也避免了输液过多而导致心肺功能不全，并且反复更换透析液，能够使腹腔内渗出的胰性毒素和炎性因子尽快的清除，减少了组织的吸收及损伤，解除了SAP时导致心、肾等重要器官功能损害的主要因素，使机体内环境保持稳定，降低了早期死亡率，使患者安全度过休克期［15］。此外，腹膜透析能够迅速减轻胰腺及周围组织的水肿及感染，因为腹透液为高渗液体，可使出血、水肿的胰腺迅速脱水，迅速透出胰腺毒素，降低胰腺膜的张力，减轻肠管水肿，恢复肠管功能，并且减少肠内毒素逆行、移位及肠毒素渗入腹腔。而且腹透液中可以直接加入抗生素，直接作用于胰腺及周围组织器，减少了胰腺及腹腔的感染率。

综上所述，通过本文结果证实，腹腔镜术后腹腔灌洗联合腹膜透析治疗SAP具有方法简便、创伤小、安全、并发症少、无需抗凝、对血液动力学无明显影响和患者耐受性好等特点，是一种治疗SAP的有效方法。需要注意的是：①SAP确诊后宜尽早手术、早期置管行腹腔灌洗及CCPD；②腹腔镜手术进入腹腔后先进行腹腔吸引，降低腹压，再行腹腔灌洗，最后对整个腹腔探查；③要严格无菌操作，避免医源性感染。妥善固定引流管，保持引流管通畅；④在透析的同时应积极行常规治疗如禁食、胃肠减压及抑酶等；⑤对有不能吸收的胰周囊肿或脓肿，胆道梗阻明显患者，应及时行手术治疗。

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（曾文军 编辑）

Peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis after laparoscopic operation in treatment of severe acute pancreatitis

Huan-dong Yang, Jin-qun Liu, Chun-mei Zhang, Huan-rong Yang
（Department of General Surgery, Yidu Central Hospital affiliated to Weifang Medical College, Qingzhou, Shandong 262500, China）

Abstract:Objective To investigate the clinical effects and safety of peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis（CCPD）after laparoscopic operation in treatment of severe acute pancreatitis（SAP）. Methods 68 patients of SAP were randomly divided into treatment group and control group. 32 cases of treatment group were performed laparoscopic operation, and then treated with peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis alternatively. When the patient's condition was stable and serum amylase reduce to normal, only peritoneal lavage was used in the treatment. 36 cases of control group were treated with regular methods. Results The operation time, the hemorrhage amount of operation, the recovery time of serum index and the incidence of complication after operation were significantly decreased compared with those of the contrast group. The CT scores and APACHEⅡscores were significantly decreased on the first day in microtraumatic group and on third day in control group, and the scores on each observation point in microtraumatic group were lower than those in control group. The serum levels of proinflammatory cytokines TNF-α、IL-6、IL-8 and CRP were significantly decreased and the serum level of antiin－flammatory cytokines IL-10 was significantly increased significantly after treatment in both groups. But the serum TNF-α、IL-6、IL-8 and CRP levels were higher and the serum IL-10 level was lower on each observation points in microtraumatic group than those in control group. Conclusions Peritoneal lavage and continuous circular peritoneal dialysis after laparoscopic operation is a simple, safe, quick, less traumatic, few complicated, no anticoagulant, easy tolerated and effective method in the treatment of severe acute pancreatitis.

Keywords:continuous circular peritoneal dialysis; peritoneal lavage; severe acute pancreatitis; cytokines

中图分类号：R657.5

文献标识码：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.015

文章编号：1007-1989（2016）05-0070-05

收稿日期：2015-12-22