依诺肝素抗凝对不同年龄患者经皮冠状动脉介入治疗术后不良事件的影响

李向欣　王占启　贾辛未　陈春红　张　晶

(河北大学附属医院心内科，河北　保定　071000)

依诺肝素抗凝对不同年龄患者经皮冠状动脉介入治疗术后不良事件的影响

李向欣王占启贾辛未陈春红张晶

(河北大学附属医院心内科，河北保定071000)

〔摘要〕目的探讨依诺肝素抗凝对不同年龄患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后不良事件的影响。方法2013年1月至2014年12月于该院行PCI术治疗的心脏疾病患者840例，按年龄分为中年组(46～59岁)、老年组(60～74岁)及高龄组(≥75岁)，将各年龄组随机分为抗凝组和非抗凝组。抗凝组患者行PCI术加术后依诺肝素抗凝治疗，非抗凝组术后不进行依诺肝素抗凝。比较各年龄组患者一般资料、住院期间主要心脑血管不良事件(MACCEs)及出血事件的发生率，并对术后1年内MACCEs的发生情况进行随访。结果各年龄组患者女性所占比例、体重、C型病变比例及高血压病程比较差异显著(P<0.05)；住院期间及PCI术后1年内不同年龄组患者MACCEs发生率比较无统计学差异(P>0.05)，且各年龄组间的抗凝组与非抗凝组比较无统计学差异(P>0.05)；各年龄组患者中出血事件的发生率差异显著，且高龄组>老年组>中年组，老年组和高龄组中的抗凝组患者出血事件的发生率均高于非抗凝组(P<0.05)，而中年组中的抗凝组与非抗凝组比较无显著差异(P>0.05)。结论依诺肝素抗凝不会降低PCI术后MACCEs的发生率，但会增加老年及高龄患者出血事件的发生，对PCI术中无高危因素的患者无需行依诺肝素抗凝治疗。

〔关键词〕冠状动脉介入治疗；依诺肝素；不良事件；出血；年龄

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对临床治疗急性冠脉综合征(ACS)、改善患者症状具有显著效果。为防止支架内血栓的形成，临床通常采用双联抗血小板及肝素抗凝治疗。研究发现〔1〕，新型抗血小板药物与阿司匹林的联合应用效果可使PCI的术后并发症大大降低，而肝素等药物的抗凝治疗对降低临床不良事件的发生并无显著效果。依诺肝素在ACS治疗中最常应用。年龄是PCI术后患者心脑血管不良事件(MACCES)发生的重要影响因素，高龄患者为术后出血的高危人群〔2〕。本研究旨在分析不同年龄组患者PCI术后应用依诺肝素抗凝对不良事件发生率的影响。

1资料与方法

1.1研究对象收集2013年1月至2014年12月于我院行PCI术治疗的心脏疾病患者840例，其中中年患者(46～59)岁298例，老年患者(60～74)岁348例，高龄患者(≥75岁)194例。按随机数字表法以1∶1分为依诺肝素抗凝组和非抗凝组。纳入标准：(1)年龄>45岁；(2)临床确诊为ACS患者；(3)择期手术者；(4)PCI术后未发生无复流及冠脉夹层等具有血栓高危因素等并发症者。排除标准：(1)严重肝肾功能损害患者〔肾小球滤过率(GFR)<30 ml·min-1·1.73 m-2〕；(2)未能控制的高血压(≥180/110 mmHg)；(3)具有凝血功能障碍、出血性疾病及血液疾病史者；(4)对手术所用药物过敏或不能耐受者；(5)血栓性病变、术中出现慢血流或无复流、分支闭塞等并发症者；(6)对手术治疗方案、实验室检查、术后随访等研究活动不配合者。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者及家属均知情同意并签署同意书。

1.2治疗方法

1.2.1PCI术前用药患者均给予心内科常规治疗药物对症治疗，包括给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子拮抗剂和他汀类等，加强对患者血压、血脂等高危因素的控制。所有患者分别于术前24 h及6 h给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg口服抗血小板治疗，若之前已服用则服用剂量分别为100～300 mg和300 mg。术前8 h皮下注射标准剂量依诺肝素抗凝，若术前8～12 h注射低分子肝素者，则静脉追加依诺肝素0.3 mg/kg。

1.2.2PCI手术治疗由两名经验丰富的医师严格按操作规程行冠状动脉造影检查，通过定量冠状动脉造影(QCA)法测定冠状动脉病变处狭窄程度。参照1988年美国心脏病学基金会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的病变分型标准对靶病变分型，靶病变直径狭窄≥70%，参考直径2.5～4.0 mm，严格按标准方法行冠状动脉内支架置入术，不同支架选择视病变情况而定。以支架置入后残余狭窄<20%，前向血流为心肌梗死溶栓试验(TIMI)Ⅲ级，且无严重并发症判定为PCI术成功。

1.2.3PCI术后用药术后常规口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，抗凝组术后2 h皮下根据患者体重注射依诺肝素(体重<60 kg，依诺肝素负荷量为40 mg；体重≥60 kg，依诺肝素负荷量为60 mg)，均12 h/次，注射3 d。非抗凝组不使用肝素抗凝。

1.3观察指标

1.3.1一般资料比较三组患者性别、年龄、体重、高血压病程及血管病变程度等一般资料，资料收集方式包括面对面询问及量子细胞自动机(QCA)等临床辅助检查。

1.3.2MACCEs观察并随访患者住院期间及术后1年内MACCEs的发生率，包括心源性死亡、心肌梗死(MI)、支架内血栓形成(ST)、靶血管再次血运重建术(TVR)和脑卒中。随访方式包括门诊复查、再住院和电话随访等方式。

1.3.3出血事件观察患者住院期间发生的出血事件。根据TIMI出血分级标准分为三类：(1)严重出血，颅内出血或临床可见出血(包括影像学)且血红蛋白浓度降低≥5 g/dl；(2)少量出血，临床可见出血且血红蛋白浓度降低3～5 g/dl；(3)轻微出血，临床可见出血且血红蛋白降低<3 g/dl。

1.4统计学方法采用SPSS14.0软件进行方差分析、t检验和χ2检验。

2结果

2.1不同年龄组患者一般资料比较各年龄组患者女性所占比例、体重、C型病变比例及高血压病程比较差异显著(P<0.05)，其中女性所占比例、C型病变比例及高血压病程中，高龄组>老年组>中年组；三组体重比较，高龄组<老年组<中年组(P<0.05)。各年龄组内的抗凝组与非抗凝组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1　不同年龄组患者一般资料比较±s)

2.2不同年龄组患者住院期间及PCI术后1年内MACCEs发生率比较住院期间中年组患者中分别发生1例ST、1例TVR和3例MI，MACCEs的发生率为1.68%(抗凝组3例，非抗凝组2例)；老年组中分别发生2例ST、1例TVR和6例MI，MACCEs的发生率为2.59%(抗凝组5例，非抗凝组4例)；而高龄组患者中分别发生1例ST、1例TVR、4例MI及1例脑卒中，MACCEs的发生率为3.61%(抗凝组3例，非抗凝组4例)，三组患者MACCEs发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。各年龄组抗凝组与非抗凝组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。PCI术后1年内中年组、老年组及高龄组MACCEs发生率分别为5.03%(抗凝组7例，非抗凝组8例)、5.75%(抗凝组、非抗凝组均10例)和10.31%(抗凝组9例，非抗凝组11例)，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)，且各年龄组抗凝组与非抗凝组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3不同年龄组患者住院期间出血事件发生率比较中年组、老年组、高龄组患者住院期间出血事件的发生率分别为17.45%、28.87%和32.47%，三组比较差异显著(P<0.05)，各组抗凝组与非抗凝组比较结果显示，中年组(严重出血1 vs 0例，少量出血1 vs 1例，轻微出血26 vs 23例)无差异，而老年组(严重出血1 vs 0例，少量出血4 vs 1例，轻微出血52 vs 39例)与高龄组(严重出血1 vs 0例，少量出血2 vs 1例，轻微出血35 vs 24例)差异有统计学意义，且非抗凝组出血率显著低于抗凝组(P<0.05)。

3讨论

ACS是目前临床发病率很高的一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI(NSTEMI)，严重影响患者生活质量与生命健康。近年来随着PCI术的发展和术后强抗栓药物的应用，PCI术已成为临床ACS的主要治疗措施，对缓解患者心肌缺血症状、预防MACCEs事件的发生效果显著。PCI通过球囊扩张或植入支架从而疏通局部血栓改善心肌缺血，而其操作过程不可避免地会由于机械挤压造成医源性内皮损伤或斑块、血栓碎片的脱落，从而增加血栓的形成〔3〕。因此临床使用抗血小板或抗凝药物治疗非常关键。目前临床采用双联抗血小板药物配合抗凝治疗，而这可能存在过度抗凝的问题，在很大程度上增加了出血的发生风险。PCI术治疗指南中明确提出对于简单病变、无并发症的患者，应停用肝素抗凝治疗。

本研究结果提示使用依诺肝素抗凝不会降低各年龄组患者MACCEs的发生率。研究还提示使用依诺肝素抗凝治疗会增加老年组和高龄组患者出血事件的发生率，这与以往研究结果相符〔4〕。老年组及高龄组患者使用依诺肝素抗凝易增加出血的发生，其原因与以下因素有关：(1)老年及高龄患者血管内皮细胞再生能力下降，加之高血压、高血脂等慢性疾病病程更长，造成血管粥样硬化，动脉弹性减弱、变硬、变脆，易造成血管破裂出血；(2)老年组及高龄组患者较中年组女性比例更高，体重更轻。研究〔5〕证实，女性、体重轻为PCI术后出血的危险因素；(3)由于老年组和高龄组体重轻，而本研究中依诺肝素注射剂量的确定较简单，以体重60 kg为高低剂量区分标准，因此老年组及高龄组患者更易出现剂量过度，从而增加出血的风险；(4)高龄组及老年组患者血管病变比例更高，手术时间更长，手术的机械损伤有可能造成内皮细胞损伤，增加出血风险；(5)老年及高龄组患者肾脏等脏器及新陈代谢功能更弱，对依诺肝素的清除功能降低从而易发生出血事件。本研究只是小样本研究结果，临床结论有待进一步证实。新型抗凝药物的不断产生，将为探索提高PCI术后的疗效及安全性更大的治疗空间〔6〕。

4参考文献

1石秀英.PCI术后是否依诺肝素治疗的临床疗效比较〔D〕.上海:第二军医大学，2012.

2王鹏.经皮冠状动脉介入治疗术后严重出血并发症危险因素分析及临床预后观察〔D〕.上海：第二军医大学,2010.

3贾亮亮,柯永胜.急性冠脉综合征患者接受经皮冠状动脉介入治疗前后抗凝策略〔J〕.中国临床药理学与治疗学,2013;18(4):469-75.

4唐念中,杜贺,陈少萍,等.经皮冠状动脉介入治疗术后依诺肝素抗凝治疗对临床事件的影响〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2015;23(3):145-50.

5周庆国,朱志勇.PCI围术期患者发生出血危险因素分析〔J〕.中国医药导报,2010;7(25):28-9.

6王小东,刘学波.经皮冠状动脉介入治疗围术期抗凝药物应用研究进展〔J〕.中国介入心脏病学杂志,2014;22(11):729-31.

〔2015-06-11修回〕

(编辑袁左鸣)

通讯作者：王占启(1971-)，男，硕士，副主任医师，主要从事心血管内科研究。

〔中图分类号〕R54

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2654-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.039

第一作者：李向欣(1980-)，女，主治医师，主要从事临床医学心血管内科研究。