电视荧光吞咽功能检查及预见性治疗对脑卒中后并发吸入性肺炎的影响

梁艳桂　吴海科　谭　峰　许雪华　卢婉敏　吴怡卿　陈景梅　张明霞

(佛山中医院脑病科，广东　佛山　528000)

电视荧光吞咽功能检查及预见性治疗对脑卒中后并发吸入性肺炎的影响

梁艳桂吴海科谭峰许雪华卢婉敏吴怡卿陈景梅张明霞

(佛山中医院脑病科，广东佛山528000)

〔摘要〕目的探讨电视荧光吞咽功能检查(VFSS)在脑卒中后吞咽障碍患者初步筛查中的作用及预见性治疗对脑卒中后吞咽障碍患者并发吸入性肺炎的影响。方法选择脑卒中患者100 例作为对照组，入院24 h内仅做常规吞咽功能评定、给予神经内科常规治疗及电针治疗；选择100 例脑卒中患者作为干预组，入院24 h内进行VFSS 进行初步筛查，针对不同程度吞咽障碍患者给予预见性治疗，即早期电针治疗，并采用VitalStim神经肌肉电刺激触发吞咽反射进行吞咽训练。结果干预组经过VFSS 评估后能有效地降低患者吸入性肺炎的发生率(P<0.05)；采用电针加VitalStim 神经肌肉电刺激相结合的方案治疗卒中后吞咽障碍，其康复效果明显优于单纯电针治疗对照组(P<0.05) 。结论干预组通过VFSS 可较为准确判断患者吞咽障碍的程度，针对不同程度吞咽障碍给予预见性治疗，采用电针联合VitalStim神经肌肉电刺激触发吞咽反射进行吞咽训练，可显著提高脑卒中后吞咽障碍患者康复效果、降低吸入性肺炎的发生率。

〔关键词〕电视荧光吞咽功能检查；吞咽障碍；吸入性肺炎；预见性治疗

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，其导致的吸入性肺炎，营养不良、脱水等严重影响着脑卒中患者的康复进度，增加脑卒中死亡率、致残率，延长住院时间，给社会及家庭造成严重负担。因此，对脑卒中患者进行吞咽功能早期评估、早期诊断并尽早给予快速有效的康复治疗，是临床工作中的重点。我科对脑卒中患者进行电视荧光吞咽功能检查(VFSS)，针对不同程度吞咽障碍给予预见性治疗，并采用电针联合VitalStim 神经肌肉电刺激触发吞咽反射进行吞咽训练，促进患者吞咽功能康复，有效降低吸入性肺炎发生率，取得较满意的效果。

1资料与方法

1.1一般资料将2013年1～12月在我科住院的脑卒中患者100例作为对照组，入院24 h内仅做常规吞咽功能评定(洼田饮水试验)，并给予神经内科常规治疗及电针治疗。2014年5月至2015年10月100例住院的脑卒中患者作为干预组，男59例，女41例，年龄45～80〔平均(63.2 ± 16.5)〕岁，均经头颅CT或MRI检查确诊，其中脑梗死92例，脑出血8例。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病的诊断要点》(1996 年)诊断标准，入选患者均神志清楚，能理解并配合做洼田饮水试验及VFSS。两组患者性别、年龄、病情、病程、吞咽功能程度比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法干预组患者在入院后24 h内进行洼田饮水试验，同时进行VFSS筛查评分，评估过程均由经过统一培训的护士及康复技师完成，每周一次。对洼田饮水试验评定为3～5级、VFSS评定吞咽障碍≦7分而又未发生肺炎的患者及早采取预见性治疗。①电针治疗：患者取仰卧位，常规皮肤消毒后，选用28号华佗牌2寸毫针，针尖斜向舌根方向分别刺入上廉泉穴、上廉泉左右旁开0.8寸，针尖斜向舌根方向呈45°～60°，刺入深度约0.8～1.2寸，针柄接至G68051 A型电针仪电极，频率5 Hz、强度0.5 mA，时间持续30 min，1次/d，治疗2 w。②VitalStim神经肌肉电刺激治疗：采用美国Chattanooga公司生产的VitaStim治疗仪，双向方波、波宽700 μs、频率30～80 Hz、波幅0～25 mA。采用双通道，每个通道有2个输出电极，采用专用的体表电极(型号59000)，通道1的2个电极水平放置于舌骨上方，通道2的2个电极沿正中线垂直分别置于甲状软骨上切迹上、下方。电极放好后打开电源，同时或交替增加两个通道，要求患者连续反馈。患者会首先感觉刺痛，强度增加时刺激会更强，随后有轻度烧灼感，然后是抓挠感，表明运动收缩达到恰当水平，保持该水平的刺激，嘱患者做吞咽动作。以每个吞咽障碍治疗程序为基础进行吞咽训练，循序渐进，并根据患者表现逐步改进食物的质地和数量。每次治疗30 min，1次/d，连续2 w。

1.3观察指标及判定标准

1.3.1饮水试验判断标准〔1〕Ⅰ级：可一次喝完，无噎呛；Ⅱ级：分2次以上喝完，无噎呛；Ⅲ级：能1次喝完，但有噎呛；Ⅳ级：分2次以上喝完，且有噎呛；Ⅴ级：常常呛住，难以全部喝完。判断标准：正常：Ⅰ级，5 s内完成；可疑：Ⅰ级，5 s以上完成；Ⅱ级；异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

1.3.2VFSS①仪器设备：采用PHILIPS多功能数字胃肠机(Essenta Rc系统)进行吞咽造影检查。②对比剂制作：应用碘海醇溶液和食物增稠剂，按照一定比例，配制成液态、稀稠、浓稠和固体(用饼干夹上糊状混悬液)4种不同性状的食物，每次吞服量为5 ml。③检查方法：受试者坐或立在踏板上，头部、躯干自然直立位，依次从稀稠开始吞咽4种性状的对比剂，根据患者吞咽及误吸情况决定后面对比剂的顺序。每一剂型均进行正位的透视。一旦发现误吸，立即停止检查并行体位引流。④观察内容：分别于治疗前、治疗后2 w进行吞咽造影检查。所有患者治疗前后均由同一治疗小组成员(医师、治疗师及放射医师) 共同评定其吞咽功能障碍程度，评定标准见表1。

表1　吞咽障碍的程度分级及评定标准

判定标准：总分10 分为正常，9～7 分为轻度，6～3 分为中度，2～0 分为重度。

1.3.3观察记录两组患者住院期间的吸入性肺炎的发生率在患者入选后24 h内行肺部X 线检查，除外肺炎。在治疗过程中，如果有肺部感染症状体征，则复查胸片，已有肺炎诊断者除外，于治疗过程结束时复查胸片，计算两组患者吸入性肺炎的发病率。

1.4疗效评价洼田饮水实验：有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定提高Ⅰ级及以上或接近正常；无效：治疗前后无变化。VFSS吞咽障碍评分：有效：治疗前后评分提高1～2分；显效：评分提高3～5分；痊愈：评分提高5～7分；无效：评分无提高。在患者入选后的24 h内进行肺部X 线检查。吸入性肺炎在入院2 d之后到出院这段时间进行评价，计算吸入性肺炎发生率。

1.5统计学处理采用SPSS16.0软件行χ2检验、秩和检验。

2结果

2.1吞咽功能异常检出率干预组通过饮水试验检出吞咽功能异常41例(41.0%)，吞咽造影检出68例(68.0%)，二者相比差异显著(P<0.05)。

2.2两组患者吸入性肺炎发生率比较干预组吸入性肺炎发生率(11.0%)，低于对照组(49.0%)(χ2= 15.21，P<0.05)。

2.3两组患者吞咽能力治疗效果比较干预组吞咽能力总有效率(80.88%，痊愈15例，显效18例，有效27例，无效8例)明显高于对照组(65.71%，痊愈3例，显效7例，有效13例，无效12例)(χ2= 7.82，P<0.05)。

3讨论

约51%～78%的脑卒中患者急性期会出现吞咽障碍〔2〕。Sharma等〔3〕研究也表明，脑卒中患者90 d内病死率与吞咽障碍相关性最大。约有1/3吞咽障碍患者发生误吸〔1〕，其中隐性误吸约占28%～38%，隐性误吸患者常常伴随着更高的脑卒中后肺炎的风险〔4，5〕，误吸可导致气道急性阻塞，同时脑卒中后肺炎的风险显著升高，从而使患者住院时间延长，增加住院费用和病死率。因此，其防治的有力措施离不开早期诊断和有效的综合康复治疗。

吞咽障碍的有效治疗需要建立在详细并准确地评估基础上。优良的检查方法可将障碍的程度如实客观地反映出来，为临床诊疗提供决策性的依据。吞咽障碍的临床评定方法不少，但不够完善，尤其在隐性误吸的判断方面缺陷明显。洼田饮水试验是其中比较经典的一项试验。VFSS能够评估患者吞咽过程的安全性和有效性，针对吞咽障碍程度给予相应的治疗手段，同时可获得吞咽过程中食团在口咽部的转运、 咽部收缩、松弛和气道保护动作等定量的口咽部生物力学的资料〔6〕，被认为是评估吞咽障碍的“金标准”。本研究显示，临床常用吞咽评定试验可以检出一部分吞咽障碍的患者，但检出率显然比VFSS低。检出差距的原因主要在于隐性误吸的存在。隐性误吸患者常常伴随着更高的脑卒中后吸入性肺炎的风险。因此，吞咽造影能显著提高脑卒中后吞咽障碍患者的检出率，有利于降低脑卒中后吸入性肺炎的发生。

脑梗死后假性球麻痹所致的吞咽障碍属古代医学的“中风” “喉痹”“舌蹇”范畴。中医认为本病的病机关键在于痰瘀阻窍滞络，故治宜通关利窍。《难经》称：任脉者上关元，至咽喉，有通舌窍利咽喉的作用。上廉泉属任脉，属经外奇穴，为任脉经气之所发处，具有利咽活络之效〔7〕；而于上廉泉左右，刺舌Ⅱ、Ⅲ针，又属于古代针法中的“九刺法”，可加强上廉泉利喉舒舌、通痹开音的作用。从解剖位置上看，上廉泉穴处正是舌根起始处，与舌的生理功能密切联系，而五脏经脉都间接或直接与之相连，故针舌三针可调节五脏之生理功能，不仅治其标，又可治其本。舌三针穴位置均在舌咽神经、迷走神经、舌下神经感觉纤维支配区内，适量的针刺可使麻痹的延髓周围神经运动纤维产生兴奋，利于吞咽反射弧的重建与恢复，促进舌和咀嚼肌的按摩和运动，提高吞咽反射的灵活性。随着康复事业的发展，神经肌肉电刺激治疗得到了越来越广泛的应用。VitalStim吞咽障碍治疗仪是根据神经促通技术和神经元再塑原理，通过对口唇、面颊、舌体的电刺激，促进局部血液循环，促进参加吞咽功能的肌肉的灵活性及协调性，从而改善或恢复局部肌肉的刺激功能，有效防止了局部肌肉的失用性萎缩，建立和恢复了吞咽反射的皮质控制功能〔8，9〕。通过电刺激，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成，实现吞咽反射弧的恢复与重建，使喉部肌肉收缩，喉的提升增加，食管上括约肌开放，降低误吸的发生，改善吞咽能力。本研究结果显示，及早评估、及早采取干预性治疗对吞咽障碍患者有良好的治疗效果。

4参考文献

1王拥军.脑卒中单元〔M〕.北京：科学技术出版社，2004：153-8.

2Rensen RT，Rasmussen RS，Overgaard K，etal.Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke〔J〕.J Neurosci Nurs，2013；45(3)：139-46.

3Sharma JC，Fletcher S，Vassallo M，etal.What influences outcome of stroke-pyrexia or dysphagia〔J〕?Int J Clin Pract，2001；55(1)：17-20.

4Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，etal.Fiberoptic endoscopicevaluation of swallowing in intensive care unit patients〔J〕.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008；265(4)：441-6.

5庞利红.吞咽治疗仪预防脑卒中后吞咽障碍患者吸入性肺炎的研究〔J〕.中国实用医药.2015；10(21)：269-70.

6Tippett DC.Clinical challenges in the evaluation and treatment of individuals with poststroke dysphagia〔J〕.Stroke Rehabil，2011；18：120-33.

7陈立早，张泓.舌三针联合背俞穴埋线治疗中风后假性球麻痹吞咽困难临床观察〔J〕.中医药导报，2010；16(7)：72-3.

8李沛，冯卫星，张军.康复训练配合针刺治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察〔J〕.现代中西医结合杂志，2012；21(9)：2121-2.

9张强胜，王拥军，赵京燕，等.针药并用治疗运动神经元病吞咽困难疗效观察〔J〕.陕西中医，2014；35(7)：905-6.

〔2015-12-15修回〕

(编辑李相军)

基金项目：国家自然科学基金资助项目(No.81473470，81072947)；广东省自然科学基金资助项目( No.8152800007000001)；广东省科技厅项目(2013B021800028)；广东省科技计划(粤科规划字〔2012〕145号)；佛山市卫生局科研立项(No.44011120144491K)

〔中图分类号〕R743

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2016)11-2630-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.11.028

·心、脑血管及代谢性疾病·

第一作者：梁艳桂(1981-)，女，硕士，主治中医师，主要从事脑血管病基础与临床研究。