浅谈医院病历档案信息化管理中的利弊

袁燕

摘 要：病例档案管理是医院档案的一个重点项目，病历档案对医疗工作有着重要的意义，也是医生采取医疗措施的重要参考资料。但是在我国很多医院里很多病例档案的管理上都存在着问题，很多档案没有效用，不能当做医生的参考资料，有些病例甚至是错误的，导致医生做出错误的医疗判断，延误了病情。本文分析了病例的档案的利与弊，并对如何建立合理的病例档案管理提出了自己的看法。

关键词：医院；档案管理；病历；医疗质量

病历是医院档案建设的核心之一，病历能够显示病人的疾病情况，以及很多对医疗很有用的资料。随着信息化的发展，数字化的趋势，电子化病历得到快速的发展，电子化病历能够快速的查找到病人的资料，响应速度很快，但是同样也伴随着很多问题，如何解决这些问题就是加强病历管理的要点所在。

1 医院病历档案信息化管理中存在问题

1.1 电子的档案的安全性不高

安全性一直是电子档案的重要问题之一，而电子病历上存储着患者更多的信息，尤其对于一些难以启齿的疾病，更是病人不愿意让他人知道的。所以对于电子化病历的安全性要求，要求很高，但是有一些不法分子专门偷盗电子病历档案，将其出售给私销药物的不法商贩。着已经成为一个完整的黑色交易链，这就给医院的档案保护工作提出了严格的要求。同时很多医院的档案系统登记很低，文件不加密，这就造成了病历档案的安全性大大下降。

1.2 软件不够完善、硬件条件差

医院的档案管理一般不是由专业人员管理的，所采用的系统也是通用的系统，文件缺失加密的能够，同时硬件设备也是一个重要的问题，硬件上包括服务器、计算机、网线等。在医院采购这些终端设备时，容易高价买到了便宜货。软件的硬件的问题为医院系统带来的两个难题一种是抵御入侵和病毒的能力较差，另一方是因为系统存在漏洞，容易造成系统崩溃，终端电脑死机等情况。

1.3 电子病历的法律地位不明确

电子档案是医院一方单面编写，单方面使用的文件，但是其内容确实记载病人的情况，在一定的意义上侵犯了病人的隐私权和知情权。所以医院应该征得病人的同意，但是很多医院忽视了这一问题，导致医患问题发生，但是在法律上病历属于法律定位不明确，所以不好处理以及判决，但是病历不属于盈利的性质，而是为了病人的健康所设立的，所以病历的性质难以说明。

1.4 病历档案不统一

病历档案不统一的问题其影响主要在病人转院之后，两所医院的病历文件格式和解码格式不同，这就造成了病历不能在不同医院中出传递。但是我国的有关监管部门没有要求所以医院必须采用一种档案管理系统，这就造成了各个医院在档案管理上各自为战，这样的现象不利于医院之间信息的传递，以及相互的合作，所以需要一个统一的档案管理方法。

1.5 病历档案管理的人不够专业，或者特殊标号

病历档案的使用时和编写者一般由主治医生或者护士长编写，他们对计算机操作技术需要加强。另一方面对于一些比较复杂的医学名词，如果规范书写，需要浪费大量的时间，所以医生为了保证为病人的治疗时间，在在病理上用一些特殊的标号表示症状，这种方式虽然能提高速度，但是如果这样的病历档案其他医院难以看懂，病历如同天书，无法解读。所以这就造成了一个很大的矛盾，一方面要加快档案编写的的速度，另一方面又要保证病历的规范性，这就给档案建立提出了很大的难题。

2 完善医院病历档案信息化管理的措施

由于我国病历档案信息化建设起步较晚，在病历档案信息管理上与发达国家还存在较多差距。病历档案信息化建设是一项复杂的工作，具有较强的系统性，所以需要根据医院自身的实际情况来对病历档案信息化进行逐步完善，确保更好的推动医院健康、有序的发展。

2.1 正确处理纸质档案与电子档案管理的关系

当前医院病历档案还存在着信纸质档案和电子管理并存的情况，这就需要对其进行统一管理，在对纸质档案技术进行不断完善的基础上，需要进一步对档案信息化管理进行加强，确保二者能够合并使用，有效的保证医院病历档案信息的完事性，建立健全统一的医院病历档案管理制度，有效的保证医患双方的合法权益。

2.2 注重电子档案管理人才的培养

档案信息的内容数字化，文、档处理一体化，需加强培养一批电子档案管理人员，这是当务之急。许多国家的实践证明，对电子文件的“单套制”归档需求已经是一件“刚性需求”。国外发达国家逐步或已经实现了电子文件的“单套制”归档管理模式，对我国来说是迫在眉睫。培养出档案管理需要的复合型人才，以满足医院档案信息化建设的需要。

2.3 完善医院信息化设施建设

重点抓数据库建设，数据库是存放信息资源的仓库，是整个计算机信息网络的核心，网络安全将成为影响档案信息化管理的主要问题。档案信息的上网管理及其安全性，可靠性等问题，日益突出。制定严格的档案信息化安全保密制度，强化从业人员的安全保密意识和安全防范技能。

2.4 建立医院档案信息一体化管理模式

档案管理落实到每一个环节，层层递进，保证电子文件的形成部门、档案部门、计算机与信息管理部门三结合的方法，确保档案信息化管理不露项，合理配置与科学管理，强化体制变革问题，将档案信息化管理上升到国家战略管理的层面，统一制度、统一规范、统一要求、实现电子公文处理程序化、标准化、制度化。

2.5 加快推动病历档案信息化进程，确保能够更好的对其进行开发利用

在医院发展过程中，需要充分利用现有的优势条件，发挥病历档案信息化的优势，充分的将病历档案利用到具体的工作中，确保医院医疗、科研和教学水平的提升，提高医院的整体实力。同时通过对病历档案进行深层次的开发利用，可以有效的将病历档案的利用价值有效的发挥出来，使其能够更好的为医患双方提供优质的服务。

3 总结

在病历档案的管理过程中容易出现的问题包括第一，电子病历安全性不高。第二，有关的档案设备的管理有存在一定的不足。第三，病历的法律地位不明确，既有利于医疗又侵犯了病人的权利。第四，各个医院之间的病历档案不统一，不利于信息的交流。第五，为了实现快速记录，大量使用特殊标记导致病历看不懂。根据这些问题采取的措施包括，加快立法，设立专门的档案管理部门，有关部门鼓励医院采用统一的病历标准。建立一整套快速书写病历的方法。完善病历的管理，让病历能够帮助病人的医疗，早日健康。

参考文献

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