嵌顿闭孔疝一例及其手术治疗的文献综述

刘琼　彭向强

嵌顿闭孔疝一例及其手术治疗的文献综述

刘琼彭向强

999078 澳门，澳门卫生局仁伯爵综合医院普外科

【摘要】闭孔疝是一种罕见的腹壁疝，国内报道不多。闭孔疝早期无特异症状，疝包块很难被触及，大多在小肠梗阻剖腹探查中发现。一般对该病认识不足，术前能确诊者少。国外统计术前确诊率仅22.7%。由于该病患者多为年老体弱者，所以手术危险性大，国外曾有报道病死率高达37.7%～84.3%。以往大宗的病例统计显示肠坏死率也有25%，闭孔疝仍是一个很严重的疾病。该文报告1例肠梗阻的老年消瘦妇女，术前腹盆腔CT诊断右侧嵌顿闭孔疝合并小肠梗阻，获得及时手术成功治疗，同时就嵌顿闭孔疝的手术治疗进行文献综述。

【关键词】闭孔疝；嵌顿；小肠梗阻；手术治疗

病例资料

一、 病史及就诊经过

患者女，85岁，因腹痛4 d于2016年2月19日入院。患者4 d前出现轻度间歇性下腹痛，伴呕吐一次胃内容物约100 ml, 有肛门排气但无排便。患者在外院住院进行保守治疗4 d，腹痛、恶心未见改善遂转诊到本院。既往有慢性心力衰竭、甲状腺功能亢进、消化性疾病、肾上腺皮质功能不全病史并正接受药物治疗。患者没有独自活动能力，平常住家里，需要他人照顾。入院体格检查：体温36.5℃，血压133/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率98次/分，呼吸20次/分，体质量32 kg，身高150 cm(BMI=14.2 kg/m2)。有胃管接引流袋，内见150 ml淡绿色液体。腹部软，下腹胀，全腹无压痛或反跳痛, 无扪及腹部包块, 肠鸣音弱, 肛门指检无触及包块或血染。其余心肺检查无异常。

二、实验室及辅助检查

血常规示红细胞4.4×1012/L，血红蛋白99 g/L, 白细胞7.1×109/L，血小板145×109/L。 CRP 1.22 mg/dl，前降钙素原0.12 ng/ml, 尿素氮12.8 mmol/L，血钾3.3 mmol/L，其余肝功能生化、地高辛血药浓度等无异常。腹部X线片示广泛小肠梗阻(图1)。腹部及盆腔CT平扫及增强显示右侧闭孔疝嵌顿并小肠梗阻(图2)，肝脏充血，心脏增大，小量右侧胸腔积液。其余脾脏、 肾脏、肾上腺等未见异常，无发现肿大淋巴结或骨质损害。

图1　1例嵌顿闭孔疝患者腹部X线片检查

三、诊治经过

考虑患者存在肠绞窄的可能性，因此行急症手术探查，由于患者一般情況较差(包括慢性心力衰竭)，我们选择了开腹手术治疗。急症剖腹探查术中，发现广泛小肠肿胀, 其中一节段的小肠被发现嵌顿在右侧闭孔(图3A)，经钳轻柔无创回纳到腹腔,发现嵌顿的8 cm节段回肠管淤黑、失蠕动，在其中部见已坏死穿孔(图3B)，疝囊部见有脓性渗出液覆盖。遂行坏死回肠切除术并用3/0Vicryl线进行回肠端-端吻合。疝囊及腹腔灌洗清洁后，闭孔疝缺损采用2/0Prolene线荷包缝合，手术过程顺利。患者术后第2日恢复流质饮食,术后第3日排便，恢复良好，术后第3周随访无发现复发疝。

图2　1例嵌顿闭孔疝患者CT图

图3　1例嵌顿闭孔疝患者术中图片

A:小肠嵌顿于右侧闭孔(箭头所示)；B:节段回肠坏疽穿孔(箭头所示)

讨论

闭孔疝罕见，在所有疝气中占0.07%，在所有机械性肠梗阻患者中占0.4%[1]。因早期无特异症状，且疝包块很难被触及，该病常常在嵌顿性肠梗阻的急诊手术中被确诊[2]。其与肠坏死、肠穿孔等并发症以及术后并发症的病死率显著相关。只有对发病因素有充分认识，在遇到本病时才能提高警惕，及早诊断并及时行手术治疗。

闭孔疝好发于老年消瘦妇女，因老年人常有腹内压持续增加的疾病, 如慢性支气管炎、 肺气肿、慢性便秘等，同时由于老年人骨盆筋膜松弛, 肌肉软弱, 致使此病大多在老年人中发生。从解剖角度看, 妇女骨盆较男性大，闭孔的横切面也大，骨盆倾斜度亦大, 加之妊娠， 腹内压增加，造成腹膜紧张及以后的过于松弛都是闭孔疝形成的原因。在消瘦的情况下，闭孔管的脂肪减少、消失，在闭孔管口的腹膜自然易致凹陷而形成疝囊。因此，凡急性肠梗阻患者, 若是老年消瘦的妇女要考虑有本病的可能[3]。

因在闭孔管下外方有闭孔血管及神经经过, 闭孔神经支配大腿内收肌群、股薄肌及膝关节部。当疝内容嵌顿压迫神经会引起相应部位的疼痛, 并且在伸直大腿或旋转大腿时有所增强，这对诊断非常有价值。当然，即使本例患者被追问无此症状，也不能借此否定诊断。此时，需检查腹股沟下内侧的肿块。尽管闭孔疝在耻骨肌及内收长肌的深面而不易被发现。若这两项特异体征均没有, 在X线诊断肠梗阻后, 需进一步行腹盆部CT检查确诊。特别是既往无腹部手术史的肠梗阻患者。

闭孔疝需手术治疗。闭孔疝缺损的修复，有不同的手术方式，包括Ronsil在1724年首例描述的单纯腹膜缝合闭合，使用由骨膜、筋膜做成的组织瓣重建，用邻近组织覆盖(如圆韧带)，或放置假体补片等[4-6]。

在所有的手术方式中，单纯腹膜闭合仅用于对肠坏疽继发严重污染的闭孔疝进行缝合，或对对侧隐匿小闭孔疝的缝合。因为单纯腹膜缝合闭合的疝复发率为10%[7-8]。用组织瓣重建或用相邻的组织覆盖属于有张力修复。在一篇回顾对比文献，在嵌顿闭孔疝行肠切除并放置补片修补的患者中，有20%出现手术部位感染，但无一例因感染而需取出补片[8]。因此，对于肠切除患者，补片修补不是禁忌，但需一直尽量保持术野清洁。Hayama等认为,大多数闭孔疝可以用合成补片修补, 对有肠坏疽的病例行单纯腹膜缝合闭合。在他的统计中，中位随访时间34个月，没有发现术后复发病例。此外，与开放手术相比，经腹腔腹膜前方式(TAPP)对闭孔疝修补更有效。在一篇回顾对比文献，6例行开腹闭孔疝修补患者中，有1例在术后3个月出现对侧闭孔疝，而对比TAPP组，6例中沒有1例出现对侧闭孔疝[9]。

在腹腔镜手术中发现63%的闭孔疝为双侧性[10]。腹腔镜可清晰检查双侧腹股沟区域及评估肠段的活力。对腹股沟疝的腹腔镜修补，腹腔镜全腹膜外方式(TEP) 及TAPP修补是两种成熟的手术方式。比较TEP与TAPP，TEP对于修复闭孔疝更有优势，因为可以减少潜在的腹腔内并发症，可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。嵌顿闭孔疝的患者通常合并肠梗阻和肠管扩张, 若使用TAPP，在监察视野范围外，意外损伤肠管的危险性增加。相反, 如使用TEP，术野与腹股沟疝修补的相同，对内脏损伤的危险性少, 因所有操作均在腹膜腔外进行。然而，TEP的不足之处, 是在分离进入腹膜腔外之前，难以评估肠段的活性。

Karashima等[11]报道了9例完全用TEP治疗的嵌顿闭孔疝。嵌顿的肠段及疝囊通过腹膜外回纳，用补片覆盖闭孔，也覆盖包括腹股沟内环，Hesselbach氏三角及股环。在手术的最后阶段，用腹腔镜证实嵌顿的肠段并没有缺血表现。经过34个月的随访，没有发现术后复发病例。尽管他们报道另有3例TEP因有肠穿孔或困难回纳肠段，需中转为开腹手术，当肠坏死能排除时，TEP仍为治疗嵌顿闭孔疝的可行术式。

然而，对回纳嵌顿的肠段, TAPP方式较TEP更容易。包括使用水压力保护性回纳嵌顿的肠段, 使TAPP成为有效及微创的治疗隐匿及急性嵌顿闭孔疝的术式[10]。但TEP减少潜在的腹腔内并发症，使之可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。Felix等[12]的回顾研究支持TEP方式比经腹手术侵入性更少。然而对复发的病例，用TAPP修补的百分比大于用TEP方式。Sasaki等[13]报道了1例绞窄闭孔疝，成功用二期手术治疗，包括腹腔镜切除绞窄的肠段，二期行TEP修补。Seppälä等[14]描述了一例经腹股沟治疗嵌顿闭孔疝。对于特别高风险的患者，剖腹或腹腔镜气腹侵入性太大，经腹股沟方法可行，且减少手术风险。每种手术方式的有效性和长期的临床结果还需参考追踪更多病例。

综上所述，早期诊断、及时手术治疗是减少闭孔疝并发症发生和死亡的关键。有关嵌顿闭孔疝的手术治疗，为防止复发，若没有禁忌证，用补片修复最好。在肠段无坏死的前提下，TEP能减少潜在的腹腔内并发症,可用于大多数嵌顿闭孔疝的治疗。然而, 通过水压回纳的TAPP微创修补也可行。对于特别高风险的患者, 可行经腹股沟修补。

参考文献

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[14]Seppälä TT, Tuuliranta M. Coexisting ipsilateral right femoral hernia and incarcerated obturator hernia.BMJ Case Rep，2015，2015.

(本文编辑：杨江瑜)

Literature review in a sample of obturator hernia and its surgical treatment

LaoKeng,PangHeongKeong.

DepartmentofGeneralSurgery,CentroHospitalarCondedeSãoJanuário, 999078Macau

【Abstract】Obturator hernias are rare form of abdominal wall hernia with few reports in China. It has nonspecific symptoms in early stage, and heria lump is hardly touched, so the majority of patients are found incidentally at laparotomy for small bowel obstruction. Very few patients can be diagnosis before operation due to general lack of knowledge of this disease. The preoperative confirmed cases were only 22.7% in foreign countries. Due to these ill and frail patients, obturator hernias are very serious disease with high risk of operation. The mortality rate ranged from 37.7% to 84.3% and the intestinal necrosis rate was also 25% according to the past big cases. Therefore, obturator hernia is still a serious disease. Here report an old thin lady presented with bowel obstruction, thanks to high degree of clinical attention, an incarcerated obturator hernia was diagnosed preoperatively and treated successfully. Literatures were reviewed on its surgical management.

【Key words】Obturator hernia；Incarceration；Small bowel obstruction; Surgical management

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.018

通讯作者，彭向强

Corresponding author, Pang Heong Keong

(收稿日期：2016-04-06)

·综合病例研究·