持续颅内压监测联合 NIHSS 量表在高血压脑出血患者的应用

陈劲飞　肖化选　钟素雯　姚润伟

持续颅内压监测联合 NIHSS 量表在高血压脑出血患者的应用

陈劲飞肖化选钟素雯姚润伟

516100 博罗，广东省博罗县人民医院神经外科(陈劲飞，肖化选) ，外科ICU(钟素雯，姚润伟)

【摘要】目的探究持续颅内压监测联合美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)在高血压脑出血患者的应用效果。方法 选择在我院住院的54例高血压脑出血患者，行颅脑CT进行确诊。随机将患者分为A组、B组和C组共3组，其中A组不予颅内压监测和NHISS量表评分；B组予以颅内压监测；C组采用颅内压联合NIHSS量表进行监测。记录各组GCS评分、甘露醇用量、减量时间及手术介入时间。结果C组的平均GCS评分最高，A组最低，且GCS评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。此外，甘露醇用量、减量时间及手术介入时间在C组均显著低于A组和B组，比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论联合颅内压监测技术和 NIHSS 量表对高血压脑出血患者病情进行评估、诊断和治疗有重要临床指导作用。

【关键词】颅内压；NIHSS；高血压脑出血

Hypertensive cerebral hemorrhage

研究显示，脑出血占所有脑卒中患者的五分之一。脑出血中最常见的病因是高血压病，为高血压病常见并发症之一，且急性期病死率约30%～40%。高血压脑出血患者常因发病速度快、病情恶化快等导致其不能迅速得到有效的治疗[1-3]。目前对于高血压脑出血患者治疗方案是根据意识昏迷状态、瞳孔变化及影像学改变等指标综合指导确定，因此临床医生的主观性较强，需要更好的客观的明确可量化指标。本研究将联合颅内压和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)对高血压脑出血患者病情进行个性化评估并通过评估研究具体的个性化治疗，包括患者术前、术后的病情判断、手术术式的选择以及术后指导治疗的用药用量。

对象与方法

一、 研究对象

选择2014年7月至2015年4月在我院住院的66例高血压脑出血患者，其中男35例、女31例，年龄31～78(中位年龄59.9)岁。入选标准：高血压脑出血患者行颅脑CT及临床观察进行确诊，血肿体积大于20 ml，入院时GCS评分为3～10分，同时患者均有5年以上的高血压病史。排除标准：外伤引起的硬膜外或膜下血肿、脑血管畸形、动脉瘤或动静脉畸形，肿瘤卒中及脑干或小脑出血，凝血机制障碍以及心脏系统器质性疾病者。66例患者随机抽样分为A组、B组和C组共3组，每组22例。

二、方法

1.基础治疗

所有患者均给予相同的基础治疗：观察患者生命体征，给予以下相关措施，包括止血或预防感染药物运用、钙离子拮抗剂治疗、纠正水、电解质酸碱紊乱以及酸碱的平衡、足够能量摄入和营养神经治疗、预防肾功能损害并发症。

2.手术方法

主要包括小骨窗开颅脑内血肿清除、血肿腔细孔穿刺外引流术和侧脑室穿刺置管外引流手术。手术过程中，严格按照神经外科手术学及无菌操作规范进行，及时注意止血，动作轻柔。

3. 各组实施方案

A组患者主要采用基础治疗，同时密切注意患者出血量、血肿位置、瞳孔改变、动态颅脑CT监测颅内病情的变化、以及监测患者水电解质、肾功能的改变。根据GCS评分，大于9分的，给予每日2～3次125 ml甘露醇；GCS在6～9分患者，给予每日3～4次125 ml甘露醇和2～3次的20～40 mg呋塞米；GCS在3～5分，给予每日4次125 ml甘露醇和4次40 mg呋塞米，同时给予甘油果糖或盐水等辅助脱水。血肿量大于30 ml的患者应及时给予手术。一般治疗过程中将患者收缩压和平均动脉压控制在180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和130 mm Hg以下。若血压过低，可采用多巴胺等药物提升血压。B、C组患者给予基础治疗，经手术置入颅内压监测导管。术后监测1周，其中C组患者在入院时予以 NIHSS 量表评分，术后每3 d进行1次评分。持续监测颅内压变化，根据颅内监测数值变化，判断病情发展状况，适时调整治疗方案(C 组同时要参考 NIHSS量表的评分)。颅内压标准分为4级：正常(5～15 mm Hg)；轻度增高(16～20 mm Hg)；中度增高(21～40 mm Hg)；重度增高(大于40 mm Hg)。患者颅内压大于20 mm Hg时，给予每日3次125 ml甘露醇，若颅内压仍高于20 mm Hg，给予患者呋塞米 20～40 mg 静脉推注。同时复查头颅CT，根据CT提示血肿大小、中线移位程度和颅内压变化趋势决定是否手术。

4.随访

出院6个月后，门诊复诊或电话随访。根据GCS同时结合实际生活意义，对所有患者进行GCS评价：5分为良好，能够恢复正常生活；4分为一般，轻度残疾但能独立生活； 2～3分的患者归纳为很差(重残、植物状态)；1分表示患者死亡。

三、统计学处理

结果

一、各组高血压脑出血患者一般资料比较

3组高血压脑出血患者的性别年龄，GCS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

二、各组高血压脑出血患者监测结果比较

所有患者中共有2例失访，10例自愿退出，完成所有试验的患者均符合本次研究。3组患者的GCS评分比较差异有统计学意义(P=0.004)，C组的平均GCS最高，A组最低；两两分析甘露醇用量、甘露醇减量时间及手术介入时间各组间比较差异均有统计学意义(P均< 0.01)。3组患者的并发症比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

表1

各组高血压脑出血患者基本临床资料比较

表2

各组高血压脑出血患者患者监测结果比较

注: 与C组比较，aP< 0.001，bP=0.001，tA组甘露醇用量=14.37，tB组甘露醇用量=5.65，tA组甘露醇减量时间=6.57，tB组甘露醇减量时间=3.73，tA组手术介入时间=7.20，tB组手术介入时间=3.42；-，Fisher确切概率法

讨论

高血压脑出血患者在我国呈逐年上升的趋势，主要由于我国社会老龄化加剧，老年人的比重逐年增高。该病的发病机制为高血压损伤微小动脉，表现为脑部小血管纤维素变性，进而侵袭小血管壁肌。长期高血压刺激下，血管易破裂出血，进而引起血肿、脑水肿，局部神经细胞受损。颅内血肿和水肿均可以严重损伤脑组织，且形成速度快，干扰大脑正常运转[3]。高血压脑出血的主要病理过程是颅内压升高，引起脑血流量减少[4-6]。通过患者意识、瞳孔及影像结果来判断病情的传统治疗方式已无法满足现今的诊疗理念，所以通过颅内压监测观察其变化趋势，具有重要的临床诊疗指导意义。若高血压脑出血患者在治疗刚开始即进行颅内压监测，动态观察颅内压变化，可及时作出相应的治疗手段[7-9]。当颅内压持续大于40 mm Hg，提示患者病情非常严重，有生命危险[9]。一般来说，颅内压监测分为有创和无创两种方式。就目前来说，无创监测系统还不稳定，因此临床上大多采用有创方式进行颅内压。但有创也容易引起颅内感染、出血，因此在操作过程中应严格无菌操作，避免外界感染[10]。

NIHSS 量表目前亦用于高血压脑出血患者治疗效果的研究以及对预后的预测。NIHSS包含主要脑动脉病变出现的神经系统检查项目，该表简单易用，护士能够很快掌握，完全适用于高血压脑出血患者治疗效果的研究以及对预后的预测[11-13]。高血压脑出血患者越来越多的采用手术治疗，保守治疗已逐渐作为辅助治疗方案。但手术治疗的报道结果不一，主要区别在手术方式、手术时机和脱水药物的调整血压的控制等[14]。

韩建立等[15]将接受手术治疗的高血压脑出血患者120 例按照手术时机不同分成时间不同的三个组，用NIHSS 量表进行评估，结果发现高血压脑出血于发病6 h内手术为最佳治疗时机，对患者术后生活质量影响小。李彩霞[16]将120例发病24 h内的急性高血压脑出血患者，根据入院时收缩压大于150 mm Hg，分为管理组60 例和对照组60 例，对患者进行血压监测和管理，通过NIHSS量表评价结果，发现管理组在严重低血压、缺血性卒中、心血管事件、脑出血面积扩大等方面的发生率明显低于对照组，说明NIHSS量表测信度很高。

本次研究对不予颅内压监测和NIHSS量表评分(A组)、予以颅内压监测(B组)以及颅内压联合NIHSS量表(C组)进行分析，其中C组的平均GCS评分最高，A组最低，且GCS评分差异有统计学意义。此外，甘露醇用量、减量时间及手术介入时间在C组均显著低于A组和B组，差异有统计学意义。由此可见，持续颅内压监测应当作为高血压脑出血患者早期的常规监测指标。同时，结合NIHSS可以全面地认识患者的当前病情状态，有助于在最佳时间治疗。

综上所述，联合颅内压监测技术和 NIHSS 量表对高血压脑出血患者病情进行评估、诊断和治疗有重要临床指导作用。

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Clinical application of continuous monitoring of intracranial pressure combined with NIHSS in patients with hypertensive cerebral hemorrhage

ChenJinfei,XiaoHuaxuan,ZhongSuwen,YaoRunwei.

People’sHospitalofBoluoCounty,Boluo516100,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of continuous measurement of intracranial pressure combined with National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. MethodsFifty four patients diagnosed with hypertensive cerebral hemorrhage by head CT in our hospital were recruited. All patients were divided into groups A, B and C. The patients in group A neither received continuous measurement of intracranial pressure nor NIHSS. In group B, patients underwent continuous measurement of intracranial pressure and those in group C received both continuous measurement of intracranial pressure in combination with NIHSS. The score of Glasgow Coma Scale (GCS), the amount of mannitol, time of adjustment of mannitol dose and time of surgical intervention were recorded and statistically compared among three groups. ResultsThe mean GCS score was the highest in group C, and the lowest score was noted in group A. Statistical significance was found among three groups (P<0.05). Besides, the amount of mannitol, time of adjustment of mannitol dose and time of surgical intervention in group C were significantly less compared with those in groups A and B (all P<0.05). ConclusionsCombined application of continuous measurement of intracranial pressure and NIHSS offers clinical guidance for the evaluation, diagnosis and treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.

【Key words】Intracranial pressure; National Institute of Health Stroke Scale;

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.011

基金项目：2015年惠州市科技计划项目(2015Y229)

(收稿日期：2016-01-06)(本文编辑：杨江瑜)

·临床研究论著·