输管尿镜下气压弹道碎石术治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻

郑卓敏　庄泽平　连乐林　黄芸珊　陈燕东

输管尿镜下气压弹道碎石术治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻

郑卓敏庄泽平连乐林黄芸珊陈燕东

515300 普宁，广东普宁华侨医院泌尿外科

【摘要】目的探讨利用输尿管镜气压弹道碎石术治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻的可行性及临床效果。 方法对36例持续性或反复发作剧烈肾绞痛的妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻患者，采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗，观察手术疗效及安全性。 结果输尿管镜下气压弹道碎石术一次性碎石成功32例，4例输尿管上段结石患者因合并脓肾予留置双J管，待患者妊娠结束后行体外冲击波碎石。术后所有患者的肾绞痛、发热等症状消失。36例均未出现流产、早产或死胎，无出现输尿管穿孔、撕脱等并发症，所有孕妇均足月分娩，新生儿发育均正常。结论输尿管镜下气压弹道碎石术治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻能有效缓解患者疼痛，解除梗阻，且安全性高。

【关键词】输尿管镜；妊娠期输尿管结石；梗阻

妊娠期间泌尿系统结石的发生率为1/2 500～1/200[1]。泌尿系统结石是妊娠期妇女在非产科急症入院的常见原因之一。其中妊娠期输尿管结石可引起顽固性肾绞痛、梗阻、感染，可能影响胎儿的生长、发育，甚至引起流产[2-3]。在妊娠期间的诊疗过程中，医师要权衡利弊，确保胎儿的安全，所以选择安全、有效的治疗措施十分重要。2007年3月至2014年12月笔者在输尿管镜下行气压弹道碎石术治疗36例妊娠期合并输尿管结石引起的上尿路梗阻，疗效良好，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

本组36例孕妇，年龄24～33岁、中位年龄28岁，孕7～35周、中位孕周30周。结石最大直径6～15 mm、中位直径9 mm，其中输尿管上段结石4例、输尿管中段结石12例、输尿管下段结石20例；左侧输尿管结石11例、右侧输尿管结石23例、双侧输尿管结石2例；结石嵌顿5例；合并糖尿病1例。所有患者均表现为持续性或反复发作的剧烈肾绞痛，均有少尿、肉眼或镜下血尿，伴恶心、呕吐及膀胱刺激征8例，血清肌酐升高2例(分别为179、205 mmol/L)，畏寒、发热(体温38～39.5℃)4例，所有患者经积极抗感染、解痉、镇痛等保守治疗症状无明显改善。术前B超显示：患侧肾中度积水11例、轻度积水25例；输尿管上段轻度扩张、肾轻度积水、输尿管中下段显示不清6例；术前经超声检查证实为输尿管结石30例。伴有反复发作的剧烈肾绞痛，后经输尿管镜检查证实为输尿管中段结石3例、输尿管下段结石3例。术前所有患者均签署手术知情同意书。

二、方法

无菌条件下，患者取截石位，采用尿道黏膜表面麻醉或硬膜外阻滞。手术使用奥林巴斯F8/9.8输尿管镜，先以灌注泵灌注膀胱，直视下置入输尿管镜。用F4输尿管导管作引导，沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口，加大灌注泵的水压使输尿管口张开，轻柔地把输尿管镜推入输尿管。如子宫增大明显压迫输尿管使上镜困难，适当调整手术台角度，向健侧略倾斜以减轻子宫对输尿管的压迫。如结石梗阻导致输尿管迂曲，增加上镜的难度，依据输尿管迂曲的方向调整手术台倾斜角度，使输尿管变直而便于上镜。进入输尿管后降低灌注泵的水压，沿输尿管导管进镜至结石停留部位，调整手术台为头高臀低位，拔出输尿管导管，置入碎石杆，采用气压弹道碎石术将结石击碎至直径0.2 cm以下，较大的结石用取石钳取出，小的结石待其自行排出。输尿管镜上行越过结石梗阻段，观察上段输尿管黏膜无异常后，撤出输尿管镜，术后留置双J管，常规抗感染治疗至体温正常，交待患者置管期间多饮水，勤排尿。术后2～4周经膀胱镜拔除双J 管。

三、观察内容

记录36例患者手术时间、手术完成情况以及术后患者临床症状改善情况。术后2周随访，观察患者B超改善情况及结石残留情况，并追踪所有患者的分娩结局。

结果

一、36例妊娠期输尿管结石患者的手术情况

本组36例妊娠期输尿管结石行输尿管镜手术的时间为10～45 min，中位时间为25 min。其中32例的碎石、取石一次性完成，另4例输尿管上段结石伴脓肾予留置双J管引流，待产后行体外冲击波碎石术。

二、36例妊娠期输尿管结石患者的术后恢复情况

术后36例患者的肾绞痛、发热、少尿等症状消失。术后2周复查B超，肾中度积水的11例中，4例为轻度积水，其余7例无积水；25例轻度肾积水者复查均无积水，2例血清肌酐升高患者术后复查分别为69、95 mmol/L。取石成功的32例于产后复查均未见结石残存。

三、36例妊娠期输尿管结石患者的分娩结局

36例患者均未出现流产、早产或死胎，无出现输尿管穿孔等并发症，均至孕足月分娩胎儿，新生儿发育均正常。

讨论

在发生急性肾绞痛的妊娠女性中，输尿管结石的发生率较高，这与妊娠期雌、孕激素水平以及妊娠期解剖生理改变有关[4-6]。结石、积水、感染三者互为因果又相互促进，使妊娠期肾绞痛具有反复发作或持续疼痛的特点。妊娠合并输尿管结石首选保守治疗，约有 70%～80%的患者可以经抗炎、解痉、止痛治疗而缓解，但有部分经保守治疗无效而出现顽固性肾绞痛患者，可出现腰腹部疼痛、恶心、呕吐、膀胱刺激征、血尿、发热、畏寒等，易诱发子宫收缩而导致流产、早产，而双侧输尿管结石导致梗阻者可引起少尿、无尿，导致肾功能减退，故应积极处理。

妊娠合并输尿管结石引起上尿路梗阻的术式有传统开放手术、膀胱镜下留置双J管引流及经皮肾穿刺造瘘引流。传统的开放手术损伤较大，易致流产或早产，一般不予推荐。膀胱镜下置双J管引流术是在非直视下操作，但并非所有患者均可置管成功，而且由于炎症，输尿管充血水肿、管壁脆弱，容易导致出血、穿孔和形成黏膜下假道及输尿管扭曲、结石嵌顿梗阻而使置管或插管失败。经皮肾穿刺造瘘术是另一种有效引流肾积水、缓解肾绞痛的微创治疗方法，但留置时间长者需换管，造瘘管在活动时易牵扯脱落，个别有堵管现象需经常冲洗，影响患者的舒适性。

综上所述，输尿管镜下气压弹道碎石治疗妊娠期输尿管结石引起上尿路梗阻能有效缓解患者疼痛，解除梗阻恢复肾功能、控制感染，且有微创、对母婴影响小、安全性高的优点，值得推广应用。

参考文献

[1]Gorton E, Whitfield HN. Renal calculi in pregnancy. Br J Urol,1997,80(Suppl 1):4-9.

[2]Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD. Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy: an emerging definitive management strategy forsymptomatic ureteral calculi in pregnancy.Urology,2002,60(3):383-387.

[3]Fontaine-Poitrineau C, Branchereau J, Rigaud J, Bouchot O, Caroit-Cambazard Y, Glémain P.Renal colic in pregnancy: series of 103 cases.Prog Urol,2014,24(5):294-300.

[4]邓耀良，叶章群，李虹．泌尿系结石临床诊断治疗学——从指南到临床．北京：人民卫生出版社，2009：106-108．

[5]蒋杰宏，姚聪，徐乐．妊娠期输尿管结石的治疗分析．广西医学，2013，35(8)：1052-1054．

[6]Parulkar BG, Hopkins TB, Wollin MR, Howard PJ Jr, Lal A. Renal colic during pregnancy: a case for conservative treatment.J Urol,1998,159(2):365-368.

[7]林宇峰，李杰贤，黄国标．上尿路结石梗阻致急性肾衰竭41例治疗体会．新医学，2006，37(8)：525-526．

[8]袁坚，雷鸣，李逊，曾国华,张泽,陈文忠,罗金泰,杨少芳．妊娠合并输尿管结石致顽固性肾绞痛的临床处理．中华泌尿外科杂志，2005，26(5)：324-326．

[9]罗建斌，陈国强，张闽杰，曾智辉. 孕期输尿管结石并肾绞痛的输尿管镜腔内置双J管疗效分析. 新医学,2014,45(10)：687-690.

Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy

ZhengZhuomin,ZhuangZeping,LianLelin,HuangYunshan,ChenYandong.

DepartmentofUrology,theOverseaChineseHospital,Puning515300,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the feasibility and clinical efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotrips in the treatment of upper urinary tract obstruction by ureteral calculi in pregnant women. MethodsThirty six women diagnosed with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi during pregnancy were characterized with persistent and recurrent severe renal colic. Ureteroscope-guided pneumatic lithotripsy was performed. ResultsThe ureteral calculi were successfully treated in 32 patients by ureteroscopic pneumatic lithotrips. Double-J ureteral stents were retained in four patients complicated with pyonephrosis, who were treated with extracorporeal shock wave lithotripsy after parturition. Renal colic and fever were absent after surgery. No abortion, prematurity, fetal death, ureter perforation or avulsion was noted. All pregnant women had full-term delivery and all newborns were healthy. ConclusionUreteroscopic pneumatic lithotripsy could effectively and safely alleviate renal colic and treat obstruction in pregnant women with upper urinary tract obstruction by ureteral calculi.

【Key words】Ureteroscope; Ureteral calculi during pregnancy; Obstruction

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.06.014

(收稿日期：2015-12-22)(本文编辑：林燕薇)

·临床研究论著·