68例闭合性后尿道损伤患者行可视膀胱镜联合输尿管镜治疗的临床分析

俞同炳　邵四海

[摘要] 目的 探究可视膀胱镜联合输尿管镜对闭合性后尿道损伤的临床治疗效果。 方法 对2008年9月～2013年9月住院部收治的闭合性后尿道损伤患者68例展开临床对比研究，依据治疗方式的不同分组，每组34例，对照组采用输尿管镜下术式治疗，研究组采用可视膀胱镜联合输尿管镜术式治疗，分析总结两组患者的临床疗效及安全性。 结果 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、排尿症状评分、残余尿量、尿流率、生活质量指数评分比较差异有统计学意义（t=3.89、3.62、2.88、9.16、16.16、15.88、15.01，P<0.05），总并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=12.93，P<0.05）。 结论 可视膀胱镜联合输尿管镜对闭合性后尿路损伤治疗效果显著，具有微创、手术耗时短、恢复迅速、并发症发生率低等优势，安全有效，具有较高的临床应用价值。

[关键词] 闭合性后尿道损伤；输尿管镜；可视膀胱镜；尿道会师术

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0038-03

[Abstract] Objective To explore the clinical therapeutic effects of visual cystoscope combined with ureteroscope in the treatment of closed posterior urethral injury. Methods A total of 68 patients with closed posterior urethral injury who were admitted to inpatient department from September 2008 to September 2013 were compared and studied clinically. They were assigned to two groups according to different treatment approaches， with 34 patients in each group. The control group received the operation under ureteroscope， while the research group received the operation under visual cystoscope combined with ureteroscope. Clinical efficacy and safety between the two groups of patients were analyzed and summarized. Results Surgical time， bleeding volume during surgery， hospitalization time， scores of CPSI-U， residual urine volume， urine flow rate and life quality index in the two groups were compared， and the differences were significant（t=3.89， 3.62， 2.88， 9.16， 16.16， 15.88 and 15.01 respectively， P<0.05）. Total rate of complications in the two groups was compared， and the difference was significant（χ2=12.93， P<0.05）. Conclusion Visual cystoscope combined with ureteroscope in the treatment of closed posterior urethral injury has a magnificent curative effect， and shows its edges of minimal invasion， short surgical time， rapid recovery and low rate of complications， which is safe， effective and has a great clinical value.

[Key words] Closed posterior urethral injury； Ureteroscope； Visual cystoscope； Urethral reconstruction

尿道损伤属于泌尿外科常见病，闭合性尿道损伤多因为骨盆骨折、骑跨等损伤尿道球部引发，或是医源性损伤尿道造成，临床治疗遵循尽量恢复尿道连续性、减轻尿道狭窄的原则[1]。后尿道损伤因为损伤部位常位于尿生殖膈与耻骨联合之间，如腹部尿道损伤、前列腺部尿道损伤等，骨盆骨折患者因为骨折的关系，术野暴露困难，极易引起尿道狭窄、阳痿、尿失禁等并发症，且病情一般较重，治疗难度较高[2]。为寻求安全有效的临床术式，笔者展开对闭合性后尿路损伤患者不同治疗方式的研究，取得较满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

笔者对2008年9月～2013年9月住院部收治的68例闭合性后尿道损伤患者展开临床对比研究，依据治疗方式不同分为研究组和对照组，每组34例，对照组采用输尿管镜下术式治疗，研究组采用可视膀胱镜联合输尿管镜术式治疗。患者均为男性，研究组患者年龄19～75岁，平均（40.3±6.1）岁；受伤到手术时间2～24 h，平均（15.3±6.8）h；受伤原因骑跨伤5例，车祸15例，高出坠落6例，重物挤压8例。对照组患者年龄20～75岁，平均（41.3±6.8）岁；受伤到手术时间2～24 h，平均（14.1±7.3）h；受伤原因骑跨伤3例，车祸18例，高出坠落7例，重物挤压6例。两组患者的基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准[3]

①患者合并盆骨骨折，主要临床症状为会阴发生局部肿胀、排尿困难、尿道流血等[2]。②留置导尿失败，未合并膀胱破裂及其他腹腔脏器损伤。③生命征象稳定，无严重合并损伤，心肺功能、肝肾功能检查无异常，凝血常规正常，无手术禁忌症。④所有患者均在知情同意的情况下参与本研究。

1.3手术方法

1.3.1 对照组 患者取膀胱截石位，经骶管麻醉或腰麻后，在直视条件下选择wolf 8/9.8F输尿管进入尿道，保持生理盐水冲洗，灌注压保持在100～120 cmH2O[4]；直视下充分暴露术野并寻找尿道损伤处，确定尿道腔道、近端黏膜及尿道损伤情况。从操作孔置入4F输尿管，无阻力且导出尿液，证明输尿管进入膀胱，输尿管镜沿输尿管导管置入膀胱，退出输尿管导管后置入斑马导丝，直至膀胱，退出输尿管镜；于14～18F导管尖端开一小孔，以便连通尿管内腔；经此孔插入导丝至尿管内，导管沿着斑马导丝进入膀胱，在气囊中注入10～15 mL生理盐水，退出斑马导丝并固定尿管外端。术后留置导尿管，于1～2个月拔出。

1.3.2 研究组 患者取膀胱截石位，经骶管麻醉或腰麻后，采用生理盐水冲洗，采用电视监视泌尿系统腔内液压灌注泵。直视下放入膀胱镜，冲洗干净尿道内血块。阴囊肿胀影响操作的患者于阴囊行一小切口清除血肿，安装连接硬性输尿管镜及膀胱镜。术中经膀胱镜下确定尿道损伤情况，无法找准尿道近端患者即无法在膀胱镜监视下留置导尿管。膀胱充盈后于耻骨联合上方约2横指部位行膀胱造瘘并留置18F输尿管镜外鞘，放入输尿管镜[5]，对膀胱情况进行探查，确定无合并损伤后行双镜下尿道会师术，沿着输尿管镜放置5F输尿导管，在膀胱镜下与导管相连并钳取出输尿管导管，连接并固定气囊导尿管和输尿管导管，将导尿管引导进入膀胱，在气囊中注入10～15 mL生理盐水，留置膀胱造瘘管。术后留置双腔导尿管3个月后拔出。

1.4观察指标

观察并统计两组患者的临床治疗情况，记录两组排尿症状评分，包括梗阻四项（尿不尽感、排尿分段、尿线变细和排尿等待）和刺激症状三项（尿频、尿急、夜尿次数）。生活质量指数评价通过量表测定生活质量反映，包括39个项目，包括身体健康情况、家庭/社会关系状况、情绪状况、功能状况、附加项目五个方面，每个项目有0～4五个等级[3]。同时术后随访12个月对患者的并发症情况进行分析比较[5]。

1.5统计学处理

采用SPSS14.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术时间、术中出血量及住院时间比较

两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组治疗后排尿症状评分、残余尿量、尿流率及生活质量指数比较

两组治疗后排尿症状评分、残余尿量、尿流率及生活质量指数均得到改善，但研究组改善较对照组显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组并发症发生率比较

随访12个月患者并发症为尿失禁、性功能障碍、尿道狭窄等，经对症治疗后好转。两组治疗后并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

后尿道损伤在泌尿外科尿道损伤中病情较严重，大部分患者因直接暴力性伤害对腹膜或前列腺部造成损伤或造成其断裂，引起周围组织血肿，远端游离粘膜瓣对尿道腔道进行覆盖，导致其错位，引起会阴局部不同程度血肿，引发尿潴留、排尿困难、血尿等[6，7]。若患者治疗不及时，容易会造成病情进一步加重，最终形成尿道狭窄或闭锁等严重不良结局，进而降低患者的生活质量。

目前，临床治疗以恢复尿道连续性及对尿液进行引流为主，主要可以分为：留置尿管、一期尿道吻合修补术、腔内尿道会师术、膀胱切开会师术、单纯膀胱造瘘后行二期手术等[8，9]。后尿道损伤常因尿道错位或分离、局部水肿等原因造成导尿失败，同时具有造成二次伤害的危险。传统治疗术式简单，但尿道扩张器的置入需通过手部感觉，对尿道损伤大，术后并发症率高[10-12]。因此，选择一种合适、有效的治疗后尿道损伤的方案具有重要的现实意义。

本文采用可视膀胱镜联合输尿管镜对闭合性后尿道损伤患者进行治疗，并取得了较满意疗效。通过对研究数据分析可看出：研究组患者在手术时间、术中出血量及住院时间均比对照组少，组间数据比较有统计学意义（P<0.05）；且研究组患者治疗后排尿症状评分、残余尿量、尿流率及生活质量指数评分均优于对照组；且随访12个月后，研究组患者总并发症发生率为8.8%，明显低于对照组的29.4%。

闭合性后尿道损伤患者行可视膀胱镜联合输尿管镜治疗，能够提高患者的临床疗效，具有以下优点[13-15]：①手术过程能够在直视下操作，最大程度降低损伤对患者的危害程度，诸如预防尿道穿孔的风险发生及降低假道形成等并发症发生率；②在手术过程中，输尿管镜直径较小，可轻易经膀胱内口进入尿道，导丝插入后再经尿道外口放入膀胱镜直至尿道损伤处，找准导丝后成功会师，不需要输尿管镜及膀胱镜经过尿道断裂处，避免了尿道二次损伤、尿道狭窄的发生；③输尿管镜及膀胱镜双通道冲洗模式，能够迅速缓解血块对支配阴茎勃起血管及神经的压迫和损伤，术后留置双腔导尿管时间久，瘢痕软化后拔出，有效降低尿道狭窄的发生率，从而降低阳痿的发生，且在清楚的手术视野下，组织结构辨认更加容易，操作也更为便捷；④既往因术野不清而延长手术时间及多次冲洗液外渗等常引发感染发生，该方案克服这些因素的弊端，降低感染风险的发生。此外，术后即使发生尿道狭窄也可经腔镜下对症治疗扩张治愈，对手术治疗不存在影响，同时可以全面了解损伤状况及程度，对手术起到辅助作用[16]。

现阶段，随着我国建筑业及交通业的快速发展，男性后尿道损伤的患病人数也在日益增多[14，15]。本组资料显示，可视膀胱镜联合输尿管镜对闭合性后尿道损伤患者的治疗安全有效，有效恢复尿道功能，提高患者生活质量。但在实际应用过程中，应格外注意以下几个方面[17-19]：①术中若见患者会阴部存在较大血肿，难以在直视下清除干净，此时可在会阴部位进行小切口引流，以充分清晰手术的视野；②采用等渗生理盐水作为冲洗液，速度以及冲洗压力应保持适中，尽量避免或降低患者的体液外渗，防止感染发生；③在手术完毕后，采用合适的雄激素阻断级镇静，以降低患者的勃起次数，有助于患者的损伤愈合，并在一定程度上降低尿道狭窄的发生；④对于生命体征不稳定、病情危重的患者，应先保证患者的生命安全，适当延迟实施手术的时间；⑤对于术前指检、术中验证尿道存在完全断裂的患者，应避免术中反复置管，同时应根据患者的具体情况，适时进行开发手术，以预防严重不良反应发生；⑥应选择合适的导尿管，若导尿管过粗，可能会压迫尿道粘膜而对患者血液循环产生不良影响，且会阻碍上皮的生长级愈合。

综上所述，可视膀胱镜联合输尿管镜对闭合性后尿道损伤患者的治疗效果确切，对患者损伤小，并发症率低，有效恢复患者泌尿系统功能，提高生活质量，是临床治疗尿道损伤安全有效的手术方式，具有较高实践意义。

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（收稿日期：2014-11-13）