多层螺旋CT在经典型肾血管平滑肌脂肪瘤中的应用

王宗磊等

[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT在经典型肾血管平滑肌脂肪瘤中的应用价值。 方法 回顾性分析24例CT诊断为经典型肾血管平滑肌脂肪瘤的临床和影像学资料。 结果 24例患者中男性5例，女性19例；单发病灶19例，单肾多发2例，两肾均为单发1例，两肾均为多发2例。多发者5～13个。病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，8例14个病灶突出于肾包膜轮廓外，余病灶均位于肾实质内。大小：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm。平扫病灶内富含脂肪（CT值：-106 HU～-10 HU）、多伴索条及软组织密度影。3例增强扫描病灶实性成分多不均匀强化。 结论 CT易于发现经典型肾血管平滑肌脂肪瘤中的脂肪成分，可用于定期影像学随访及术前评估。

[关键词] 肾；血管平滑肌脂肪瘤；多层螺旋CT；诊断

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）13-0107-03

[Abstract] Objective To explore the application value of multislice spiral CT in typical renal angiomyolipoma. Methods A retrospective analysis of clinical and imaging data of 24 patients with classic type renal angiomyolipoma diagnosed by CT. Results Of all the 24 patients，5 patients were male，19 patients were female. Single lesion in 19 cases， multiple lesions within the single kidney in 2 cases， each kidney had a lesion in 1 case， multiple lesions in the both kidneys in 2 cases. The numbers in the multiple lesions：5～13. The lesions were round， oval or irregular in shape， 14 lesions in 8 cases were protruding from the renal capsule outline， the residual lesions were located in the renal parenchyma.Size：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm× 5.9 cm. Unenhanced CT showed the lesions were rich in fat （CT value： -106 HU～-10 HU）， and more with streaks and soft tissue density. 3 cases underwent enhanced CT，which showed heterogeneous enhancemen in the substantive component of the lesions. Conclusion CT is easy to demonstrate gross fat within the angiomyolipoma， and can be used for regular imaging follow-up and preoperative evaluation.

[Key words] Kidney； Angiomyolipoma； Multi-slice spiral CT； Diagnosis

肾血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）是来源于肾内间叶组织的肿瘤，可分为经典型AML和上皮样AML。经典型者为良性肿瘤；上皮样者临床较少见且具有恶变倾向，影像学上有时易与肾细胞癌相混淆[1]。由于CT易于检出脂肪的存在，被认为是对经典型富脂肪的AML推定诊断的极佳的影像学检查手段[2]。本文现回顾性分析我院2013年12月～2015年1月CT诊断的24例经典型AML的临床和影像学资料，旨在探讨多层螺旋CT在经典型肾AML中的应用价值。

1资料与方法

1.1一般资料

24例AML患者中男5例，女19例，年龄11～79岁，平均56.04岁。腰腹部酸胀不适9例，肾区疼痛伴肉眼血尿1例，无自觉症状、超声偶然发现肾脏肿物14例。

1.2 影像学检查方法

所有影像学检查均获得患者及其家属的知情同意。扫描前15 min口服水或含碘造影剂800 mL充盈胃肠道，以避免将未充盈造影剂的肠管误为肾区肿物。CT机使用PHILIPS 16层及64层螺旋CT机。扫描参数：120 kV，300 mAs，层厚5 mm，螺距1.5。3例病程中曾行CT增强扫描：以3.5 mL/s的注射流率肘静脉高压静脉团注碘海醇80 mL，剂量1.5 mL/kg，以机器自带的软件智能触发扫描，行多期扫描。部分病例行多平面图像重建。4例手术切除，1例AML行其他手术时同时探查肾脏，2例经CT引导性穿刺活检病理确诊，余多经CT、超声及MRI随访诊断。

1.3图像评价方法

由影像科两名高年资医师及一名泌尿科医师共同读片，协商一致。重点观察肾区肿物形态（尤其注意观察病灶是否突出于肾包膜下轮廓外）大小、密度（部分病例辅以像素分析以更好评价脂肪成分）、强化方式、周围情况、腹腔器官伴发病变等。

2结果

24例患者中男5例，女19例；单肾单发（图1，2）19例（左肾11例，右肾8例），单肾多发（图3）2例（均位于左肾），两肾均为单发瘤灶（图4）1例，两肾均为多发（图5）2例。多发者3～13个。病灶多呈圆形、椭圆形或不规则形，8例14个病灶突出于肾包膜轮廓外，呈现皮质缺损及裂隙征。余病灶均位于肾实质内（其中位于肾盂旁5例5个病灶）。病灶大小：0.4 cm×0.3 cm～6.7 cm×5.9 cm，较大的病灶可致同侧肾脏移位。平扫病灶内富含脂肪（CT值：-106HU～-10HU，平均-53 HU）、脂肪成分区域约占病灶容积的35%～98%，平均77%。病灶内部多伴索条及软组织密度影，病灶内伴多发小灶性钙化1例。3例增强扫描病灶实质成分多不均匀强化。病灶与肝下缘粘连2例，伴肾盂肾盏轻度受压4例，伴后部肌肉内片状脂肪密度灶1例，伴无功能性嗜铬细胞瘤1例（手术证实），伴肾盂结石1例，伴肾囊肿3例，伴肝囊肿2例，伴肝血管瘤1例，伴脂肪肝1例。

3讨论

肾AML好发女性（本组79%），以中青年发病为多（本组平均年龄56.04岁），单侧单发多见（本组79%），少数为单侧多发、双侧多发[3]。多发者可合并肝脏内多发AML病变[4，5]，部分病例可为典型的结节性硬化症，此时脑、肾、皮肤、肺和心脏等多个器官可见良性肿瘤样病变[6，7，8]。较小者多无明显不适症状，常为超声体检时偶然发现；较大者可有肾区疼痛、血尿及腹部包块。随着CT、超声机MRI等影像学检查手段的广泛应用，越来越多的AML术前即正确诊断[3]。

AML为良性间叶性肿瘤，主要由脂肪组织、平滑肌细胞及厚壁血管组成。 本组均为富脂肪性，脂肪组织CT值平均-53HU，平均脂肪含量占病灶容积的77%。本组均为典型AML灶，CT易于检测到脂肪的存在，并可作出AML确认性的推定诊断。对于小的病灶来说，感兴趣区域（ROI）的测量小于-20～-10HU被认为提示AML的诊断；CT测量四个相邻像素，发现小于-10HU也可提高诊断小ANL的准确性[2] 。肾盂旁的AML病灶尤其应注意CT值的测量以防误为含水的肾盏，此时，CT多期增强尤其是实质后期及排泌期图像可协助鉴别；但增强CT可因强化干扰微少脂肪的检出，此时需注意结合薄层CT平扫像素测量评价。

多层螺旋CT原始薄层图像可进行多层面重建成像，可从不同方位直观反映AML内部及其周围情况。多层螺旋CT增强扫描快速、从而更好地进行多期增强成像，可见到血管及平滑肌组织不同程度强化，而脂肪组织无强化，对于较大的病灶可进行血管重建，以观察肿瘤的供血动脉和引流静脉[3]。对于病灶较大者、尤其是突出于肾包膜轮廓外的病灶，由于缺乏弹力内膜的瘤内血管明显扩张、增厚，可致瘤内出血或肾包膜下出血[9]。此时待出血吸收后复查CT，其内脂肪成分更加清楚[3]。另有研究认为，肿瘤内部有>5 mm动脉瘤的比肿瘤直径>4 cm更易存在出血倾向[10]。

总结CT诊断典型AML要点为：好发于中年女性；肾内或肾周含脂肪组织为主的混杂密度肿块；增强扫描实性部分多呈不均匀较明显强化、而脂肪成分不强化；位于肾皮质下或外生性者肾脏边缘多不光整，可见皮质缺损及裂隙征；较大者多伴同侧肾脏移位[11]。

非钙化回声增强肾皮质结节多先由腹部超声检测出，结节多为良性AML。超声上约1/3的<3 cm肾细胞癌可类似“经典”的AML[2]。AML的MRI诊断还有赖于结节内脂肪含量的多少。对于含脂肪较少的小AML（<1 cm）病灶的，MRI脂肪抑制技术与CT一样也可能无法检测到微量的脂肪，此时化学位移的MRI可能会有所帮助[2，12]。影像学经常偶然发现肾脏≤4 cm的局灶性病变，但对于诸如嗜酸细胞瘤、乏脂质的AML及恶性肾肿瘤，CT有时难以鉴别，此时MRI弥散加权成像等成像手段是必要的，多可以筛选出需要手术干预的患者[13]。

典型的AML可具有局部侵袭性，AML还可有上皮样AML等病理学变种，后者可恶变[11，14]。有时术前区别良恶性肾肿瘤对影像学诊断来说可能意味着挑战。肾血管平滑肌脂肪瘤和肾细胞癌代表肾实质最常见的良性和恶性病变，由于治疗方法及预后不同，对其鉴别尤为重要[15]。肾脏的良恶性肿瘤同时发生极为罕见，但有文献报道肾透明细胞癌与小血管平滑肌脂肪瘤可同时存在[16]。对于肾AML等良性肿块，进行积极的CT、MRI及彩超等影像学定期（6～12个月）随访，观察肾脏结节生长速度、影像学特征是必要的。一旦出现不良状况，可指导及时手术干预[17]。

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（收稿日期：2015-02-13）