脑卒中后手功能障碍的康复治疗进展

逄锦熙　倪克锋

[摘要] 脑卒中后上肢功能恢复往往比下肢困难，特别是手功能的恢复，因为短期内效果不明显而易被忽略。本文将对脑卒中后手功能障碍的康复治疗进展做一总结，并对其将来的发展做一展望。

[关键词] 脑卒中；手功能；手功能障碍

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）13-0143-04

[Abstract] It is more difficult for recovery upper limb functional than lower extremity after stroke，especially the recovery of hand function，because the effect is not obvious in short-term so it is easily overlooked.This article will make a summary about the rehabilitation progress of the hand dysfunction after stroke，and make a prospect about the development in future.

[Key words] Stroke；Hand function；Hand dysfunction

脑卒中是危害广大人民群众身体健康的重大疾病，致死率和致残率高，多发生于中老年人，但有年轻化的趋势[1、2]，在临床上三、四十岁的患者并不少见。据世界卫生组织报告，80%的中风患者会存在不同程度的肢体功能障碍，随着康复治疗的介入，有部分患者在6个月以内肢体功能方面会有不同程度的恢复。然而，超过60%的患者在进入慢性期后仍然持续存在上肢功能障碍，尤其是手功能障碍[3]。有统计资料显示[4]，脑卒中后只有15%的患者手功能能恢复一半左右，只有3%的患者手功能能恢复到原来的70%以上。由于上肢和手的功能恢复较下肢困难，临床和生活中也大多把下肢功能作为康复的重点，从而忽略了上肢和手功能的重建[5]。并且，患手的废用和健手的代偿往往导致“学而不用”而加重这一趋势，等到再想恢复手功能时，手部肌肉挛缩已成，康复结果往往不尽人意。严重影响患者的日常生活水平，导致生活质量极大下降。本文就近年来脑卒中后手功能障碍的康复治疗进展做一综述。

1 肢体功能训练

肢体功能训练是目前康复训练中的重要部分，脑卒中后早期开始肢体功能训练有利于偏瘫肢体功能恢复已被国内外医学界所认可[6、7]，蔡伟森[8]等通过采用血氧水平依赖性功能性磁共振技术（fMRI），扫描脑卒中患者患手执行主动及被动抓握-释放动作时的脑激活区分布图发现，主动及被动活动均可促进脑功能重组，且被动活动时的脑激活区范围更广，激活强度也更高，充分说明肢体功能训练的重要性。目前，临床上常用的训练方法主要有Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术、Rood技术、运动再学习法和强制性运动疗法。其中神经发育疗法在治疗训练中有良好的效果，但在以患者为中心的生活环境中，这一疗法不能较好地发挥作用。而运动再学习技术、强制性运动疗法在临床上的应用，能较好地解决患手的“废而不用”问题。近几年兴起的镜像疗法，对脑卒中后手功能障碍的恢复也有一定的疗效，如王维等[9]通过让患者看镜中健肢的活动使其想象患肢做相同的活动或是由治疗师辅助完成的镜像疗法，经治疗后患侧上肢和手的功能明显改善。另外，临床肢体训练中也离不开简单的辅助工具，Balamurugan[4]等通过训练患者“双侧物体探索”能力，利用简单的生活材料进行肢体功能训练取得一定的成效。

2 物理因子治疗

物理因子治疗是康复治疗中的一个重要手段，用于治疗脑卒中后手功能障碍的物理因子包含广阔，如电刺激、磁刺激、超声、冷疗、热敷、蜡疗等，这些物理因子治疗对脑卒中后手功能障碍都有一定的疗效。吴群英[10]等通过将患手伸展放于0℃～4℃的冷水中诱导或辅助手部被动活动，使腕关节及手肌力恢复明显优于对照组；乐趣[11]等通过荟萃分析发现，低频rTMS不仅能够改善手指运动功能，同时对手的整体功能有明显的促进作用，对脑卒中后患侧手部运动功能的恢复有积极作用。在所有物理因子治疗中，电刺激是应用最广的一个，在改善受损侧的脑灌注、肌肉力量等方面的治疗作用是毋庸置疑的[12，13]。邢亮[14]等通过对照研究神经肌肉电刺激组（NMES）和肌电触发神经肌肉电刺激组（ETNS）发现，两者对上肢运动功能都有效，且后者优于前者。王国宝[15]等通过回顾性研究发现，功能性电刺激可以改善上肢和手的运动功能，进而提高患者的生活自理能力。

3 手部辅助器具的应用

分指板是一个应用较早的手部辅助用具，能使脑卒中后挛缩的手打开，使手指处于伸展位，利于手功能的进一步恢复和ADL的提高[16]，脑卒中后早期使用分指板对患者偏瘫侧手功能障碍的恢复具有重要的意义[17]。我国康复工作者通过使用自制分指板[18]，能有效改善脑卒中后患手的痉挛状态，进而提高腕手功能。临床上也有应用指套结合康复治疗降低脑卒中后手指痉挛案例的报道[19]。朱小玲[20]等用自制抗痉挛手套治疗脑卒中偏瘫患者的痉挛取得一定疗效。气动手套是近年来国外新开发研究的产品，Connelly[21]通过研究发现，Pneuglove对Fugl-Meyer得分有一定的改善。手部矫形器在临床上也有较多应用，于永红[22]通过简易上肢痉挛抑制器结合肌电生物反馈治疗，对患者偏瘫侧Fugl-Meyer手功能评分和改良Ashworth痉挛评分都有改善。

4 针刺治疗

针刺治疗脑卒中后手功能障碍在临床上有很大的实用价值，临床疗效非常可观。针刺不仅能改善脑组织血流灌注量，改善局部肢体组织细胞的营养，还可对脑功能的恢复起到一定的作用[23]。在临床治疗过程中，针刺又以体针、头皮针应用较广。程先宽[24]等发现通过针刺中渚、外关，能明显改善脑卒中后手功能障碍，提高ADL，提高康复疗效。汪瑛等[25]通过合谷透刺后溪，对比合谷及后溪常规针刺治疗脑卒中后腕手功能障碍，发现前者的疗效优于后者。另外，一些名家尝试特殊针刺方法，亦取得一定的临床成效。如赵艳玲[26]等通过对照研究经筋针刺和八邪穴针刺，得出两组治疗均能提高脑卒中患者偏瘫侧手的精细功能和协调功能，且前者更优。徐世芬[27]等研究显示，靳三针针刺治疗具有良好的通经活络、舒筋利节的治疗作用。周宇[28]等通过巨刺针法治疗缺血性中风恢复期患者偏瘫侧手功能障碍，效果良好。

5 机器人及生物反馈技术

Kwakkel[29]等通过1501人的大型研究发现，适当增加训练强度能加快训练强度，同时，简单、重复的手指屈伸对提高手功能是有利的[30，31]。但是人力是有限的，应用辅助机器人可以防止肌肉挛缩，避免肌肉僵硬，抑制肌肉的不自主屈肌活动。有文献研究表明[32]：上肢康复机器人在提高上肢运动和功能上比传统疗法更有潜力。生物反馈治疗最具代表性的应用就是脑机接口，后者是利用大脑不同区域的特定功能，通过接受其脑电信号，反馈于外部装置以驱动肢体来达到治疗目的的方法，运动反馈、主动康复以及精细控制等优点显示出其强大生机。生物反馈训练[33]是从患者的感觉功能入手，采集信息并反馈的功能使手功能精巧化，不仅适当改善患者对力的调控，而且这种策略可以转移到手功能的康复上来。胡江飚[34]等在肌电生物反馈治疗对脑卒中后手功能的影响研究中亦得出其有助于改善偏瘫患者手功能的结论。

6 电脑上肢评估训练系统（E-Link Upper Limb Exercise）的应用

电脑上肢评估训练系统是通过计算机控制，采用国际上标准的测试来评定上肢及手的一套评估训练系统，具有5大功能：评定、训练、分析、报告及数据库，能进行握力、捏力、关节活动度等评定，能通过趣味性的游戏来引导患者进行康复训练，临床上已有不少相关报道。如侯红[35]等采用英国产E-link综合功能康复评估及运动反馈系统在治疗脑卒中后手和上肢功能障碍中取得优于常规康复治疗组的效果；王文慧[36]等通过评估训练系统，能提高治疗组的最大握力及捏力、Barthel指数、前臂旋后活动度及上肢Fugl-Meryer评分。

7 药物治疗

脑卒中后手功能障碍的药物治疗主要以中药熏洗为主，同时临床上应用神经阻滞剂A型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）来治疗痉挛也较为常见，其作用已经得到肯定。如刘景隆等[37]研究发现，通过局部注射A型肉毒素治疗脑卒中后痉挛的上肢功能障碍有很好的疗效；卢金华等[38]通过在肱二头肌和旋前圆肌等肌肉上注射BTX-A，认为其可以改善脑卒中后上肢痉挛和部分功能。在中药方面，袁云芬[39]等通过研究发现，通过给予适当的中药熏洗，能明显改善患者上肢的运动功能和日常生活活动能力。白艳杰[40]通过活络柔筋汤内服和熏洗方法治疗缺血性中风恢复期手功能障碍42例，其疗效达92.86%，能有效改善患手的运动、感觉及关节活动度。

8 讨论与展望

中枢神经系统的可塑性和功能重组能力较高[41]，同时，基础研究已经证实，脑卒中后运动功能的恢复与神经可塑性密切相关[42]，而反复康复训练能使大脑的次要或协同神经部分完成受损脑组织的某一特定功能[43]，胡昔权等[44]通过fMRI扫描大脑发现，康复训练能使患手运动时对侧M1区出现更多、更强的激活。因此，不管是临床治疗还是临床研究都将基础康复训练作为一个重要部分。目前，尚没有哪一种治疗手段能较好地解决脑卒中后手功能障碍，基础训练、电刺激、针刺等都能取得部分疗效，对患者的日常生活起到一定改善，但是临床疗效都有局限性。手功能障碍一直是脑卒中后康复治疗的重点和难点，因手部位于大脑皮层的投射区域相对较大，同时手的精细操作和协调配合极具复杂性，使得其恢复较下肢更为困难[45]。可以看出，脑卒中后手功能障碍的康复是一项极具挑战性的任务。

脑卒中后手功能障碍康复时机的选择相当重要，有研究显示[46]，早期接受康复干预患者的手功能恢复明显优于较晚接受康复治疗的患者。结合我国现状，脑卒中后手功能障碍的康复治疗往往开始于2周之后，使得前期的康复宣教格外重要，医生应当告知患者避免患手的不当使用。这不仅需要非本专业医生具有一定的康复知识，患者及家属同样需要了解康复。从目前手功能障碍的康复发展来看，多个学科、多种方法、高端电子仪器以及中医与西医相结合应用于脑卒中后手功能重建中将是一大发展趋势，如韩伯军[47]等通过肌电图联合电刺激引导注射肉毒素治疗脑卒中后上肢痉挛，具有定位准、疗效好、安全副反应少等优点。

在脑卒中后患者的康复治疗过程中，上肢功能的恢复格外重要，其预后关系到患者能否重返社会，而当下，脑卒中的发病越来越年轻化，对康复工作者提出了更严峻的挑战。我们需要在原有技术上不断创新以应对这一趋势，如李奎成[48]等使用任务导向的功能电刺激取得优于功能性电刺激本身的效果。随着科学技术的发展，通过脑机接口进行的主动康复训练将占据越来越重要的位置，以趣味性取代枯燥性。总之，脑卒中后手功能障碍的康复治疗工作任重而道远。

[参考文献]

[1] Wang Y，Rudd AG，Wolfe CD，et al. Age and ethnic disparities in incidence of stroke over time：The south london stroke register[J]. Stroke，2013，44（12）：3298-3304.

[2] 裴少芬，金兴中，刘毅. 脑卒中发病年龄变化趋势及青年患者的危险因素分析[J]. 神经疾病与精神卫生，2010， 10（3）：263-265.

[3] J. Plantin E， Laurencikas P，Lindberg，et al. Biomarkers for prediction of hand function after stroke：The ProHand study protocol[J]. Journal of the Neurological Sciences，2013，333（Suppl 1）：e555-e556.

[4] Balamurugan J，Anantha raja P，Mahil A，et al. Bilateral object exploration training to improve the hand function in stroke subjects[J]. International Journal of Medical Research and Health Sciences，2013，2（3）：479-486.

[5] 刘鹏，陈少贞，江沁，等. 基于动作分析的强化性分离运动对脑卒中患者上肢功能及日常生活活动能力的影响[J].中国康复医学杂志，2007，22（6）：521-523.

[6] 佐桂芳，李文英，刘桂荣. 早期肢体功能训练对脑卒中偏瘫患者肢体康复的效果观察[J]. 按摩与康复医学，2012， 3（7）：33-34.

[7] Pomeroy VM.，Ward NS，Johansen-Berg H，et al. FAST INdiCATE Trial protocol. Clinical efficacy of functional strength training for upper limb motor recovery early after stroke： Neural correlates and prognostic indicators[J]. International Journal of Stroke，2014，9（2）：240-245.

[8] 蔡伟森，吴毅，吴军发，等. 缺血性脑卒中患者患手主动运动及被动运动时的功能性磁共振研究[J]. 中华物理医学与康复杂志，2014，36（4）：270-273.

[9] 王维，马跃文，杨巍. 镜像疗法对脑卒中偏瘫患者上肢功能和手功能的影响[J]. 大连医科大学学报，2013，35（6）：600-602.

[10] 吴群英，张萍. 冷疗技术在脑卒中偏瘫患者上肢及手功能训练中的效果观察[J]. 当代护士，2011，（5）：20-21.

[11] 乐趣，屈云，朱守娟，等. 低频重复经颅磁刺激对脑卒中后手部运动功能康复疗效的荟萃分析[J]. 生物医学工程学杂志，2013，30（6）：1229-1234.

[12] Hara Y，Obayashi S，Tsujiuchi K，et al. The effects of electromyography-controlled functional electrical stimulation on upper extremity function and cortical perfusion in stroke patients[J]. Clinical Neuro Physiology，2013，124（10）：2008-2015.

[13] Rosewilliam S，Malhotra S，Roffe C，et al. Can surface neuromuscular electrical stimulation of the wrist and hand combined with routine therapy facilitate recovery of arm function in patients with stroke[J]. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation，2012，93（10）：1715-1721.

[14] 邢亮，刘丽旭，顾越，等. 肌电触发神经肌肉电刺激对脑卒中后上肢运动功能的影响[J]. 中国康复理论与实践，2013，19（10）：949-952.

[15] 王国宝，鲍勇，丁旭，等. 功能性电刺激对脑卒中肢体运动功能康复的作用及进展[J]. 中国康复，2012，27（5）：372-375.

[16] 杨薇，辛宁，孙玉珍，等. 自制分指板在脑卒中偏瘫患者康复护理中的应用[J]. 护理学杂志，2012，27（1）：81-82.

[17] 刘维红. 手部矫形器分指板对脑卒中早期患者手功能恢复的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2014，36（5）：399-400.

[18] 张立峰，张慧，刘妍妍，等. 自制腕指康复板对脑卒中患者腕手功能恢复的影响[J]. 中国康复，2014，29（1）：71-73.

[19] 徐冬艳，贾杰，杨艳梅，等. 指套结合康复治疗降低脑卒中后手指痉挛1例报告[J]. 中国康复医学杂志，2011， 26（11）：1065-1067.

[20] 朱小玲，何红，丁敏. 自制抗痉挛手套在脑卒中偏瘫患者康复护理中的应用[J]. 中华现代护理杂志，2013，19（25）：3144-3146.

[21] Connelly L，Jia Y，Toro ML，et al. A pneumatic glove and immersive virtual reality environment for hand rehabilitative training after stroke[J]. IEEE Transactions Neural Systems and Rehabilitation Engineering，2010，18（5）：551-559.

[22] 于永红. 简易上肢屈肌痉挛抑制器结合肌电生物反馈治疗对脑卒中后手功能康复的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2013，12（21）：1754-1756.

[23] 南登崑. 康复医学[M]. 第3 版，北京：人民卫生出版社，2004：203-208.

[24] 程先宽，王征美，孙岚，等. 针刺中渚、外关治疗脑卒中后手功能障碍[J]. 中国针灸，2011，31（2）：117-120.

[25] 汪瑛，汪节，江六顺. 合谷透后溪治疗脑卒中后腕手功能障碍80例[J]. 云南中医学院学报，2014，37（3）：39-41.

[26] 赵艳玲，李文纯，黄娟，等. 经筋刺法对脑卒中恢复期偏瘫手精细动作的影响[J]. 中国针灸，2014，34（2）：120-124.

[27] 徐世芬，庄礼兴，贾超，等. 靳三针疗法配合功能训练治疗中风偏瘫后肩手综合征的临床观察[J]. 广州中医药大学学报，2010，27（1）：19-22.

[28] 周宇，吴中朝，栗新. 巨刺针法治疗中风恢复期手功能障碍37例临床观察[J]. 中医杂志，2012，53（20）：1746-1749.

[29] Kwakkel G，Wagenaar RC，Koelman TW，et al. Effects of intensity of rehabilitation after stroke[J]. Stroke，1997，28（8）：1550-1556.

[30] Carey JR，Kimberley TJ，Lewis SM，et al. Analysis of fMRI and finger tracking training in subjects with chronic stroke[J]. Brain，2002，125（4）：773-788.

[31] Carey JR，Durfee WK，Bhatt E，et al. Comparison of finger tracking versus simple movement training via telerehabilitation to alter hand function and cortical reorganization after stroke[J]. Neurorehabil Neural Repair，2007， 21（3）：216-232.

[32] Masiero S，Rosati G，Valarini S，et al. Post-stroke robotic training of the upper limb in the early rehabilitation phase[J]. Functional Neurology，2009，24（4）：203.

[33] Hsu HY，Lin CF，Su FC，et al. Clinical application of computerized evaluation and re-education biofeedback prototype for sensorimotor control of the hand in stroke patients[J]. J Neuroeng Rehabil，2012，（9）：26.

[34] 胡江飚，吕祺美，陈海挺，等. 肌电生物反馈治疗对脑卒中偏瘫患者手功能的影响[J]. 心脑血管病防治，2012， 12（3）：221-222.

[35] 侯红，王彤，李奇. 生物反馈训练改善脑损伤偏瘫患者握力的临床观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，2011， 33（2）：85-93.

[36] 王文慧，高亚南，陈雪丽，等. 电脑上肢评估训练系统对脑卒中恢复期患者手功能的疗效[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（11）：1011-1012.

[37] 刘景隆，郭天龙，吕英，等. A型肉毒素局部注射对脑卒中后痉挛性上肢功能障碍的影响[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（7）：640-642.

[38] 卢金华，夏敏，戴清月，等. A型肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛疗效观察[J]. 医学理论与实践，2014，27（19）：2521-2522.

[39] 袁云芬，黄史乐. 针刺与中药熏洗配合对卒中后腕手功能重建的效果评价[J]. 四川中医，2014，32（5）：159-160.

[40] 白艳杰. 活络柔筋汤内服和熏洗治疗缺血性中风恢复期手功能障碍42例[J]. 中国实验方剂学杂志，2014， 20（21）：201-204.

[41] Murphy TH，Corbett D. Plasticity during stroke recovery：From synapse to behaviour[J]. Nat Rev Neurosci，2009， 10（12）：861-872.

[42] Carmichael ST. Cellular and molecular mechanisms of neural repair after stroke：Making waves[J]. Ann Neurol，2006，59（5）：735-742.

[43] 刘德全，李开勤. 浅谈脑卒中后遗症病人怎样重建神经反射弧的功能[J]. 陕西康复医学杂志，1998，8（1）：42.

[44] 胡昔权，蒋瑞珠，邹燕，等. 康复训练对脑梗死患者脑功能重组影响的纵向fMRI研究[J]. 中国康复医学杂志，2009，24（10）：887-892.

[45] 周冰，刘佳，郭玉玲. 针刺疗法与运动想象联合治疗脑卒中致上肢功能障碍临床观察[J]. 中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（5）：555-556.

[46] 陶峰，何嫱，张备，等. 不同介入时机康复对脑出血患者手功能和日常生活活动能力的影响[J]. 中国康复理论与实践，2012，18（6）：501-504.

[47] 韩伯军，洪珊珊，陆敏智，等. 肌电图联合电刺激引导注射肉毒毒素治疗脑卒中后上肢痉挛的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志，2013，35（9）：716-719.

[48] 李奎成，刘晓艳，刘四文，等. 任务导向的功能性电刺激疗法在脑外伤患者手和上肢功能恢复中的应用[J]. 中华物理医学与康复杂志，2013，35（8）：621-625.

（收稿日期：2015-03-12）