宿迁市城镇医保按病种分值付费绩效分析

李 涛 袁 振

（江苏省宿迁市社会保险基金管理中心 宿迁 223800）

宿迁市城镇医保按病种分值付费绩效分析

李 涛 袁 振

（江苏省宿迁市社会保险基金管理中心 宿迁 223800）

宿迁市学习借鉴淮安经验组织实施的按病种分值付费，使医疗费用得到合理控制，医保基金收入、支出、结余实现“三增加”，基金绩效明显提升，新医改提出的让老百姓“看得起病”的目标圆满实现。宿迁的实践再次证明，按病种分值付费对于落实总额控制目标、发挥基本医保对医疗服务的激励约束作用等效果凸显。

支付制度改革；按病种分值付费；实施效果

1 医保支付制度改革概况

宿迁市自2000年建立职工基本医保制度，到2012年主要实行按项目付费。期间，也有支付制度改革尝试，如市区对精神类疾病采取按床日付费，泗洪县职工医保实行按人头付费，且取得了一定成效。但是，医保支付制度改革是一个持续的过程。特别是在实现基本医保全民覆盖后，更应该顺势而为，在转变医保发展方式上下功夫，从外延扩张向提升医疗保险医疗服务质量和基金绩效的内涵发展转变。本着这一理念，宿迁市经过精心准备，于2013年7月1日起在全市范围内组织实施按病种分值付费改革，首先选择城镇居民医保进行试点，从2014年起，在职工医保中全面推开。虽然由按项目付费转变为按病种分值付费是医保经办机构与医疗机构之间的基金结算方式改革，但却从源头牵动了参保患者享受的医疗服务质量、医疗费用负担和总体费用。

2 按病种分值付费主要政策简介

按病种分值结算，其基本思路是根据不同疾病所需的不同医疗费用之间的比例关系，给每一种疾病确定相应的分值，重病分值高，轻病分值低。各定点医院以出院病人累计的分值与医保经办机构按照预算的可分配基金结算费用。

2.1 结算分值的确定

市人力资源和社会保障部门根据统筹区最近三年常见、多发病种的平均住院费用和标准参数，确定并公布各例病种的分值，目前已公布的病种及分值除了恶性肿瘤放化疗、符合政策的意外伤害、精神类疾病以及国家、省、市规定按其他方式结算的病种不适用于本办法外，涵盖当地90%以上的常见、多发病种。

医保经办机构根据各医疗机构结算期内收治的各病种分值总和，以及相应的医疗机构等级系数（三级甲等综合医院等级系数最高，为1.0，其他医院每下降一个等级，系数降低0.5），按月确定医疗机构结算的分值，计算公式为：

各定点医疗机构结算分值＝该医疗机构收治的疾病病种分值总和×该医疗机构等级系数。

月度分值单价＝月度住院医疗费用预算金额（或定点医疗机构月实际住院费用发生额）÷各定点医疗机构当月结算分值总和。

定点医疗机构月实际住院发生额大于月住院医疗费用预算金额的，按月住院医疗费用预算金额计算分值单价；月实际住院发生额小于月住院医疗费用预算金额的，按月实际住院发生额计算分值单价。

病种分值只计主要诊断病种。主要诊断病种分值与实际治疗费用差距较大时，根据定点医疗机构的申请，采取特例单议的办法处理。

市人力资源和社会保障部门设立由定点医疗机构副高以上职称的专家组成病种分值评审委员会，负责结算中特殊情况病种分值和特例单议病种分值的评审、确认工作。目前已建成拥有458名专家的病种分值评审委员会信息库。

2.2 基金预算的编制

医保经办机构根据上年度医保基金收支情况编制当年度医保基金收支预算。

医保基金收支基本平衡的预算单位，可用于分配的年度住院医疗费用预算金额＝年度医保基金总收入-年度预留金；基金收支盈余较多的预算单位，可用于分配的年度住院医疗费用预算金额＝上年度医保基金总支出＋本年度合理增加支出－年度预留金。

可用于分配的月度住院医疗费用预算金额＝可用于分配的年度住院医疗费用预算金额÷12（月）。

2.3 费用结算办法

2.3.1 月度预结算。医保经办机构每月根据病种结算分值及月度分值单价，对定点医疗机构的月住院医疗费用进行预结算。月度预结算住院医疗费用=该医疗机构当月病种结算分值×当月分值单价-月度住院医疗费用个人负担超控制比例金额。

2.3.2 年终决算。医保经办机构于次年1月底前，按病种结算分值对当年度所有定点医疗机构进行年终决算。年终决算费用=｛[（年度可分配的住院医疗费用预算总额＋年度预留金差额）÷所有定点医疗机构当年病种结算分值之和]×该医疗机构年病种结算分值｝－年度个人负担超控制比例扣减金额。

定点医疗机构当年的预结算住院医疗费用总额低于年终决算费用的，医保经办机构予以补足；高于年终决算费用的，经办机构在当年度结算费用中扣除。

上述主要做法可以概括为“病种赋值、总量控制，按月预算，年终决算”的综合付费方式。

3 按病种分值付费实施效果

在两年多的运行中，按病种分值付费在规范医疗行为、提升基金绩效、保障医疗需求、减轻参保人员个人负担等方面，均取得明显效果。

3.1 住院医疗费用得到合理控制

2014年，是职工医保实行按病种分值付费的第一年，住院次均费用为9811元，与2013年相比增加25元，增长率仅为0.25%。可见，按病种分值付费有效控制了医疗费用过快上涨的势头。2015年次均住院费用为10379元，比2014年增加568元，增长率为5.7%，高出上年5个百分点以上，其原因是按病种分值付费机制逐渐成熟后，次均费用增长率由2014年开始实施时的骤降，逐步走向稳定。2014—2015年，职工医保次均住院费用平均为10045.6元，与人社部发布的《中国社会保险发展年度公报2014》公布的2014年职工医保次均住院费用10095元相比，低49.4元。

城镇居民医保次均住院费用更低。2014年—2015年，次均住院费用分别为7044元、7439元，与2013年相比，分别增加248元、679元，增长率分别为4%、5.5%。两年保持了低位稳定增长。

3.2 基金收入、支出、结余实现三增加

全市职工基本医保统筹基金实现了“以收定支，收支平衡，略有结余”的管理目标。其中，统筹基金收入，2014年为56259万元，2015年为67875万元，同比增加1.16亿元，增长率20.65%；统筹基金支出，2014年为40079元，2015年为49828万元，同比增加9749万元，增长率24.32%，但未超出统筹基金收入；统筹基金结余：2014年为16180万元，2015年为18047万元，说明基金使用效率提高。而且，2014年当期收不抵支的区县，在2015年均未出现赤字。

城镇居民医保基金运行稳定。2014年，基本医保基金收入39424万元，支出34058万元，结余5366万元，实现了收支平衡、略有结余。2015年，基金收入42222万元，支出40762万元，结余1460万元。从两年对比中可以看出，随着待遇水平的提高，2015年当期结余较上年减少，显示基金利用率较上年同期稳步提升（见图1）。

3.3 “看得起病”的新医改目标已经实现

2014—2015年，在全市职工和城镇居民基本医保基金实现收支平衡、略有结余的情况下，城镇参保人员基本医疗需求得到满足，实现了新医改提出的“看得起病”的目标。2014年，职工医保住院60367人次，2015年增加到66299人次，两年分别占参保职工总人数54.8万人的11%—12%。

城镇居民医保住院2014年为78840人次，2015年增加到89947人次，两年分别占全市参保城镇居民总人数89.1万人的8%—10%。

住院人次的增加，其决定性因素是基本医保的保障功能极大增强，老百姓有了稳定的预期，敢去医院看病了。宿迁基本医保待遇水平较高。2014、2015年，职工基本医保最高支付限额分别为5万元、10万元，超过最高支付限额的职工住院患者分别为122人、52人，仅占职工住院人次的0.2%、0.1%；城镇居民基本医保最高支付限额2014年为14万元，2015年增加到16万元，超过最高支付限额的居民住院患者分别为30人、21人，仅占居民住院人数的0.04%、0.02%。这说明，城镇基本医保使90%以上的住院患者有了可靠的经济保障，老百性的获得感和安全预期普遍增强。

3.4 医保基金绩效稳步提升

由于住院费用得到合理控制，在基金收入增加的情况下，能够拿出更多资金用于满足参保人员门诊特殊疾病、门诊慢病的治疗需求。2015年，宿迁市提高了门特、门慢待遇标准，如将尿毒症血液透析由每年最高报销3万元提高到5万元，报销比例由80%提高到85%；重症精神病每年最高可报销1万元，报销比例为统筹基金支付70%、个人负担30%；高血压、糖尿病等慢病患者，每人每年可享受800元待遇。

2015年，职工医保门慢量达到26万人次，比2014年增长101%，但由于管控得力，次均费用持续下降，由2013年的290.17元下降到2015年的175.93元；居民医保门慢6193人次，次均费用更低，为163.5元。

门特保障方面，2015年职工医保门特量34779人次，比2014年增长22%，次均费用下降0.45%；城镇居民医保门特量26484人次，比2014年增长24%，次均费用增长19%。

由上分析看出，基本医保基金在确保参保人员住院治疗的情况下，参保患者的门慢、门特医疗需求也得到了较充分的保障。

3.5 医疗行为进一步规范，成本意识增强

以2015年结算为例，成本控制好的医院住院费用结付率超过100%的定点医疗机构有6家，住院费用结付率与预算金额持平的定点医疗机构有2家。结付率达到100%及以上，说明成本控制好。这两类医疗机构占定点医疗机构总数的15%，说明定点医疗机构普遍重视成本（费用）控制。而成本控制较差的医院，医疗费用结付率只有65%。此举激发了医院自我管理的积极性，增强了合理控费的内生动力。

图1 2014—2015年基本医保基金收支状况

4 主要特点分析

4.1 紧扣总量，有利于基金合理分配

按照新医改的要求，医保基金要分配到各家医院，分配的依据一般为前三年各家医院收治病人的数量和医疗费用发生情况。但定点医院的住院病人结构和数量是不断变化的，根据既往病例及费用确定分配数额，难以适应变化了的新情况，容易导致分配数额不足、医院推诿病人或分配数额较多、医院抢收病人现象。按病种分值付费，在可分配的预算总额下，参保人员在各医院就医呈现出此消彼长的关系，这就打破了常规分配格局，营造出公平竞争氛围。

同时，分值不直接代表费用，只是用来进行加权分配的“权数”，且每个月的分值单价是动态的。这就消除了病种与费用的直接对应关系，既可以有效控制总额，也容易在总额出现不足时形成费用分担机制。

4.2 同病同价，有利于形成激励约束机制

按病种分值付费的一个突出特点是同病同价。当医疗机构间出现合理医疗与过度医疗的差异时，产生的医疗成本或费用肯定会有高低之别。合理医疗、成本低的，不仅可以获得比实际成本相对多的分配，而且可以提高社会诚信度；反之，过度医疗造成费用高的，只能获得比实际成本相对少的分配，还会导致社会诚信度下降。这种分配上的差异和诚信度的升降，体现了对合理医疗的激励与对过度医疗的约束。

4.3 特例单议，体现了从实际出发的原则

疾病治疗的复杂性和不确定性是非常突出的。对极少数病情危重、费用明显偏高的特殊病例，通过特例单议的办法，依据评审专家的意见增加相应的分值，可以消除医院和医生收治危重病例的顾虑，使危重病人得到及时治疗，同时还可以避免或减少推诿重病患者、分解住院等现象的发生。以2015年为例，全市通过每月组织专家进行特例单议，合理解决了1060例特殊病例的分值问题，既维护了医院的正当利益，也使病种分值付费彰显科学性。

4.4 严控自付，切实减轻参保人员负担

医疗保险，说到底就是为参保人员提供的医疗费用保险。在筹资水平一定的情况下，充分发挥基金的使用效率，尽力减轻参保人员个人负担，是医保管理和经办机构的责任使然。为避免医疗服务提供方将费用转嫁给参保个人，有必要对不同等级医疗机构的个人负担比例约定适当的控制范围，对超出控制范围的个人自付，在结算时从医疗机构费用中扣除。宿迁规定，个人自付比例三甲综合医院不超过14%，二级综合医院不超过12%，一级综合医院不超过10%，并写进定点服务协议。从两年的运行实践看，控制自付比例的约定得到了较好的落实。

5 主要体会

支付制度改革事关基金的安全有效使用和制度的可持续。为此，宿迁采取一系列措施积极稳妥地推行按病种分值付费。

5.1 加强医保与医疗联动是改革成功的动力

宿迁把支付制度改革建立在医疗与医保联动的基础上，通过组织专项宣传培训等措施，使医与保双方都认识到，改革支付制度是实现共同发展、内涵发展的必然选择。市政府对支付制度改革高度重视，作为政府决策专门发文部署。通过这些举措，增强了医疗与医保的认同感和自觉性。实施中，定点医疗机构认真贯彻政府的部署，千方百计“提质控费”。医保将激励约束机制引入按病种分值付费改革，对合理医疗、合理检查、合理用药而带来成本降低、质量提升的，在结算时给予相对较多的偿付，医疗与医保形成了改革合力。

5.2 总额控制是支付制度改革成功的关键措施

在推行按病种分值付费中，宿迁市认真执行人社部提出的医保付费总额控制的要求，实行“双控”和复合式付费，即在年度住院费用总额预算控制的基础上，又对定点医疗机构实行了“定额指标”控制，经办机构细化管理，按季度通报各医院年度定额控制指标使用情况。同时，考虑本地以及参保患者的实际情况，对精神类疾病实行按床日付费、恶性肿瘤按项目付费、生育保险按病种付费的复合式付费机制，提高基金使用效率。

5.3 将加强监管作为内涵发展的重要举措

将医保监管纳入实施按病种分值付费的一项必要内容。定点医疗机构按服务协议约定向医保经办机构缴纳履约保证金。医保经办机构加强对定点医疗机构的监管，对推诿病人、分解住院等违规违约行为，按协议约定扣除保证金。人社部门加强监督检查。2014—2015年，全市共查处违规案件98起，不仅对当事机构、当事人进行了及时处罚，而且发挥了震慑作用。

[1]王东进.牢牢抓住支付制度改革这个中心环节[J].中国医疗保险,2012,41（2）：6-8.

[2]陈树国.按病种分值结算 科学实现医保基金总额控制[J].中国医疗保险,2012,51（12）：49-51.

（本栏目责任编辑：刘允海）

Analysis on the Performance of Urban Medical Insurance Payment by Disease-scores in Suqian

Li Tao,Yuan Zhen
(Jiangsu Human Resources Social Security Bureau,Suqian,223800)

By learning the experience of insurance payment by disease–scores from Huaian, the medical expenses of Suqian has been reasonably controlled; the medical insurance fund collecting, expenditure and balance have achieved the goal of "three-increases"; the performance of insurance fund has been signi ficantly enhanced; and the aims of "affordable" medical care proposed by the new medical system reform has been fully achieved. The practice in Suqian once again proved that the payment by disease-scores has prominent effects on the implementation of total budget control and makes basic health insurance playing incentive and restraint roles in medical services.

payment system reform, according to the score of the disease, implementation effect

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-46-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.011

2016-6-29

李涛，宿迁市人力资源和社会保障局社会保险基金管理中心主任科员,主要从事医疗、工伤、生育保险。