新加坡大病保险制度的发展与变革

王 琬

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

新加坡大病保险制度的发展与变革

王 琬

（对外经济贸易大学保险学院 北京 100029）

本文从设计理念、筹资补偿、运行管理等方面对新加坡大病保险制度的发展与变革过程进行了系统考察，认为该制度具有共济互助、激励相容、公私合作等特点，能够为我国城乡居民大病保险政策的完善和落实提供经验借鉴。

新加坡；大病保险；改革

新加坡以其保健储蓄模式在全球卫生保健体系中独树一帜，并曾对我国“统账结合”的基本医疗保险制度产生较大影响。但近几年来，随着人口老龄化的加剧、医学技术的进步以及疾病模式的转变，新加坡医疗费用开始呈现快速增长势头，储蓄保健模式内在的制度缺陷也逐渐显现，迫使政府开始审视自身制度设计，并不断进行政策调整。其中，新加坡政府为了分散居民重特大疾病风险，将保健储蓄与商业保险相结合，先后推出了具有大病保险性质的健保双全计划和综合健保双全计划。2015年11月，新加坡政府再次做出重大变革，建立终身健保计划，将其大病保险制度向强制参保、全民参保、终身参保方向进一步推进。

1 新加坡大病保险制度的形成背景

新加坡虽然早在1955年就推出了公积金养老计划，但其卫生保健体系却秉承了宗主国英国的卫生服务模式，以税收方式筹资，医疗服务主要由公立卫生部门提供。直到1984年，新加坡才正式设立保健储蓄账户，作为中央公积金制度的一部分来实施，并逐步形成了以保健储蓄账户为核心的医疗保障制度模式。

保健储蓄账户是一项强制性医疗储蓄计划，为中央公积金会员的未来医疗费用、尤其是年老退休之后的医疗费用提供保障。对于公共部门和私人部门的雇员而言，其缴费水平与月收入有关；年纯收入超过6000 新元的自雇者也必须向保健储蓄账户缴费（如表1所示）。保健储蓄账户可用于支付本人及其家人的住院医疗费、日间外科手术费以及部分病种的门诊费用，并依据不同情况规定保健储蓄账户资金的使用限额。

表1 2016年新加坡中央公积金缴费及分配率（%）

强制性医疗储蓄计划解决了雇员本人及其家属的住院和老年医疗费用问题，并在一定程度上避免了医保带来的道德风险。然而，这一计划也存在着弊病：一是缺少互助共济性。该计划的支付和保障能力主要取决于账户上按收入比例缴纳积累的资金，而这最终又决定于收入基数，导致低收入群体和其他弱势群体的保健储蓄账户保障能力有限。二是保障范围有限。该计划对于保障范围和补偿额度都有着严格限制，无法解决民众对重特大疾病和慢性病的医疗费用需求。在这一背景下，新加坡民众对于大病保障的需求越来越迫切。1990年7月1日，半自愿性的、带有部分商业保险性质的健保双全计划在新加坡应运而生。1994年，针对部分民众较高的医疗费用需求，新加坡政府在健保双全计划基础上又进一步推出了健保双全补充计划。此外，新加坡还实施了一系列医疗救助计划为低收入群体提供大病保障，包括针对低收入且无家庭支持的弱势人群的医疗保健基金，面向65岁及以上老人的乐龄保健计划，以及专为18岁以下人群设立的少儿保健基金。至此，新加坡逐渐形成了由保健储蓄计划、健保双全计划、保健基金以及乐龄健保计划等共同构成的多层次医疗保障“安全网”。其中，健保双全计划作为其重要组成部分，在保障国民重特大疾病风险中发挥了重要作用。

2 新加坡大病保险制度的建立

健保双全计划是一项自愿参加、低成本、社会统筹形式的大病医保计划。该计划的全面实施，在一定程度上标志着新加坡大病保险制度的正式建立。

2.1 健保双全计划的参保对象

健保双全计划的参保对象限定为拥有保健储蓄账户的新加坡公民或永久居民。参保人的最高投保年龄为75岁，最高受保年龄为85岁。该计划只提供给健康状况良好的参保人，在健保双全计划生效前，参保人必须提交其健康状况证明。该计划具有选择退出性，除非个人主动选择退出，否则每一个满足条件的储蓄保健计划会员都会自动投保到该计划中。

2.2 健保双全计划的筹资机制

健保双全计划由新加坡公积金局进行管理，保费从参保人或其直系亲属的保健储蓄账户中直接扣除。为了规避逆选择，保费随年龄增长而增加。在每个保单年度支付保费后，保单自动续保保费时基于参保人的下一个生日年龄计算。为了鼓励老年人尽早投保，健保双全计划还规定，60岁之前投保的人，从70岁开始可享有保费折扣优惠。新加坡公积金局还会根据健保双全计划的整体索赔情况不定期调整保费，以确保该计划可持续。如2013年3月，公积金局就对健保双全保费进行了上调。但为了帮助中低收入公民应对保费上涨的经济压力，政府又给予所有参保人400新元一次性保费补贴；并对65 岁及以上住家年值不超过20000新元的新加坡公民，给予250至450新元的消费税补助券。

2.3 健保双全计划的偿付机制

健保双全计划的保障范围包括住院费、指定外科手术疗程的费用、植入体的费用以及指定门诊治疗费用（例如洗肾、癌症的化疗和放疗等）。从2013年3月起，在医院急诊部的短期住院费、住院接受精神科治疗，以及新确诊的先天性和初生儿疾病也已被纳入保障范围。

为了避免医疗资源滥用，健保双全计划设置了自付额、共同保险和索赔限额。参保人只有在支付医疗费用自付部分和共付部分之后，才能获得健保双全计划的补偿。新加坡中央公积金局对于各类具体医疗项目还设定了索赔限额，并规定每个保单年度最高索赔限额不超过7万新元，终身保额不超过30万新元。

2.4 健保双全计划的补充项目——综合健保双全计划

健保双全计划主要覆盖参保人在使用B2、C级病房时的医疗费用（新加坡公立医院病房分成A、B1、B2、C 四个等级），为鼓励患者按需就医，节约医疗资源，政府对不同级别的病房给予不同补贴，其中C 级病房补贴80%，B2 级病房补贴65%，B1级病房补贴20%，而对于A 级病房不予补贴。为了满足部分收入较高居民的医疗需求，政府又于1994年7月推出了增值健保双全计划，并于2010年改革为综合健保双全计划，交由商业保险公司进行管理。综合健保双全计划主要对重组医院A、Bl级病房或私人医院住院提供保障，并设置多款计划供投保人选择。该计划最初由职总英康保险合作社管理，后来逐渐扩展到美国友邦人寿、大东方人寿、英杰华人寿和英国保诚人寿等五家保险公司。

3 新加坡大病保险制度的变革

健保双全计划虽然在一定程度上解决了新加坡民众的大病医疗费用风险，但却面临着覆盖对象有限、保障程度不足以及逆向选择等问题。2015年11月，新加坡政府对健保双全计划进行重大政策调整，开始推行终身健保计划，以提高保障水平，实施终身保障，实现全民保障。

3.1 终身健保计划的参保对象

终身健保计划是一项具有强制性、全民参保、终身参保的个人医疗保险计划。该计划取消了健保双全计划只保障到90岁的年龄上限，并要求强制投保。《终身健保计划法2015》规定，刚出生的新加坡公民在完成出生登记后就从出生日期起受保于终身健保计划；永久居民在获得永久居留权的当天便开始受保于终身健保计划。这意味着在该计划下，所有新加坡公民和永久居民，无论其年龄大小及健康状况，均可终身获得在需要支付大额医疗费用时向保险索赔的权利。

3.2 终身健保计划的筹资机制

在终身健保计划下，参保人所须支付的保费将自动扣除所有适用的津贴，可以使用本人或直系亲属的保健储蓄全额缴付。与健保双全计划一样，终身健保计划的保费随着年龄增长而有所增加。表2列出了2015年改革前的健保双全保费和生效后的终身健保保费（津贴前），可以看到，终身健保计划的保费较健保双全计划有了较大幅度增长。

为了确保民众能够负担终身健保保费，新加坡政府提供了多种津贴及援助措施：一是保费津贴，主要对象是家庭人均月入在2600新元及以下并且居住在年值21000新元及以下住屋的中低收入参保人；二是建国一代（指出生于1949年12月31日或之前并且在1986年12月31日或之前取得新加坡国籍的公民）津贴，即凡建国一代均能获得相当于保费40%至60%的津贴，并获得200新元至800新元的保健储蓄补贴；三是过渡津贴，参保人在获得适用津贴后，如果所需缴纳的终身健保保费比之前的健保双全保费高，其保费增幅将在终身健保推出的前四年获得过渡津贴；四是额外保费援助，旨在帮助没有家庭援助及在获得政府津贴和扣除保健储蓄后仍无法负担终身健保保费的民众。

在终身健保计划下，投保前就已患有疾病的公民或永久居民也能参保，政府承担保障这一群体的大部分经费。但先前已患有严重疾病（包括癌症、肾衰竭、中风和心脏病）的参保人除了需要支付终身健保标准保费外，还需支付共10年的30%象征性附加保费。

3.3 终身健保计划的偿付机制

与健保双全计划一样，终身健保计划也主要保障B2级、C级病房以及享受津贴门诊治疗的费用。不同的是，终身健保计划取消了终身索赔金额限制，将每年索赔限额从7万新元提高至10万新元；放宽了每日住院及日间手术索赔限额，提高了门诊疗程索赔限额，使居民的基本医疗保障水平明显提高（见表3）。

表2 终身健保计划与健保双全计划保费比较（津贴前，含消费税，$）

新加坡政府认为，分担费用可以避免医疗资源滥用，并使参保人增强节约意识。因此，终身健保计划仍设置了自付额和自付比例。即：门诊无自付额（即无起付线），但到封顶线之间的自付比例统一为10%；住院医疗费用自负额则依年龄、病房等级不同而有所差别，自付比例也根据参保人可索赔金额不同分为10%、5%、3%三档。

3.4 终身健保计划的补充项目——额外受保项目

表3 健保双全赔偿与终身健保赔偿比较（$）

终身健保计划的赔偿是针对入住B2级、C级病房津贴后的费用以及在特定门诊治疗而制定的。为了满足参保人更高水平的医疗服务需求，参保人可以购买私人综合健保计划下的额外受保项目。私人综合健保计划是由公积金局管理的终身健保计划与商业保险公司承保的额外受保项目两部分组成。参保人能够使用保健储蓄来支付额外受保项目的保费，最高额可以达到额外提款顶限。终身健保部分的保费，则可以以保健储蓄全额支付。保险公司将参保人所支付的终身健保保费转交中央公积金局，符合保费津贴资格的客户，将自动获得津贴以抵消部分终身健保保费，参保人的医疗费用也能优先获得终身健保赔偿。目前，该计划由职总英康保险合作社等前述五家保险公司及2016年5月1日起正式向市场推出相应保单的安盛保险来运营。

4 新加坡大病保险制度的特点

一是强调互助共济的制度理念。与储蓄保健账户强调个人责任不同，健保双全和终身健保都是具有医疗保险属性的风险分散机制，强调互助共济原则。特别是终身健保计划取代健保双全计划后，向着全民、终身、强制方向发展，进一步强化了公平性、共济性的价值取向。

二是建立了稳定独立的筹资渠道。虽然健保双全和终身健保的保费都直接从保健储蓄账户扣除，但这两项计划在基金运作上都是独立于保健储蓄计划，严格按照医疗保险基金模式运行的。政府主要通过各项保费补贴方式资助民众参保，避免了对基金的直接干预。可以看到，终身健保取代健保双全后，保费虽然大幅度上升，但在新加坡政府采取多项保费补贴措施、降低民众缴费负担的条件下，改革还是得到了顺利推进。

三是设计了激励相容的补偿方式。健保双全和终身健保都强调费用分担在控制参保人医疗行为方面的重要作用，并设计了相应的自负额、共同保险、索赔限额条款。这些保险条款在控制医疗资源浪费方面发挥了一定作用。

四是引入了商业保险公司参与运作。综合健保双全计划及改革后终身健保计划中的额外受保项目，都由政府指定的商业保险公司直接承办，并提供相应的保险服务。在政府严格监管的条件下，商业保险公司充分发挥了市场主体的积极作用，不仅满足了民众的多样化医疗服务需求，也在一定程度上提高了大病保险服务的质量和效率。

当前，我国新一轮医药体制改革正逐步进入深水区，医疗保障制度体系面临着如何进一步提高保障水平、优化运行效率的双重考验。中央政府创新性地推出城乡居民大病保险，试图通过引入市场机制破解医改制度瓶颈，解决群众“看病贵”难题。但大病保险推出后，不仅在政策设计上存在着诸多争议，在执行过程中也遇到了重重困难，导致政策效果偏离政府的制度设计初衷。新加坡大病保险制度模式虽然不同于我国，但其公平共济的变革导向、激励相容的制度设计以及公私合作的运行机制，为我国大病保险政策的完善和落实提供了有益的经验借鉴。

[1]蔡江南.医疗卫生体制改革的国际经验[M].上海科学技术出版社，2016.

[2]丁纯.世界主要国家医疗保障制度模式绩效比较[M].复旦大学出版社，2009.

[3]赵斌,严婵.新加坡的医疗保障体系[J].东南亚南亚研究，2009(4): 48-52.

[4]廖晓诚.新加坡医疗保障体系运行机制及现状评述[J].东南亚纵横，2014(12): 45-51.

[5]冯鹏程.新加坡健保双全计划及启迪[J].上海保险，2013(11)：53-58.

[6]冯鹏程.走向终身强制：新加坡终身健保计划及启示[J].中国医疗保险，2016(1): 63-66.

[7]王琬，建立重特大疾病保障机制的国际经验[J].中国医疗保险，2014(7): 67-70.

[8]Ministry of Health Singapore. Chinese Information Booklet for the Newly Insured[R]. www.medishieldlife.sg, 2016-4-30.

[9]Ministry of Health Singapore. Medishield Life Review Committee Report[R]. www. medishieldlife.sg, 2016-4-30.

(本栏目责任编辑：许飞琼)

Development and Reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore

Wang Wan
(School of Insurance and Economics, University of International Business and Economics, Beijing, 100029)

This article comprehensively studied the development and reform of Catastrophic Illness Insurance in Singapore from the aspects of design idea, financing compensation, and operating management. It was concluded that the model of Singapore have features of multi-aiding, encouraging compatibility and public-private partnership, which would provide experience for the improvement and implementation of Catastrophic Illness Insurance of China.

Singapore, catastrophic illness insurance, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.017

2016-5-10

王琬，对外经济贸易大学保险学院副教授，主要研究方向：医疗保障与卫生政策、健康保险。