扩张型心肌病病人血尿酸、BNP及高敏C反应蛋白对预后的判断价值

刘　贺，张培影

扩张型心肌病病人血尿酸、BNP及高敏C反应蛋白对预后的判断价值

刘贺，张培影

江苏省徐州市中心医院(江苏徐州 221009)

摘要：目的探讨扩张型心肌病(DCM)病人中血尿酸(UA)、B型脑钠肽(BNP)及高敏C反应蛋白(hs-CRP)预后的预测价值。方法续贯纳入2013年5月—2013年10月因DCM入住徐州市中心医院心内科就诊的病人105例，对入院病人行NYHA心功能分级，并于入院、出院时测定hs-CRP、BNP、UA水平。所有入选DCM病人随访6个月记录无心衰恶化者58例(G1组)，有再发心衰或心衰加重者47例(G2组)。 结果DCM病人BNP水平hs-CRP相关(r=0.298，P<0.05)，与UA水平相关(r=0.414，P<0.05)，hs-CRP与UA水平无相关(P>0.05)。另外NYHA心功能分级与BNP相关(r=0.618，P<0.05)，与UA相关(r=0.423，P<0.05)，与hs-CRP则无明显相关性(P>0.05)。UA、BNP、hs-CRP对DCM病人不良预后预测价值的ROC曲线下面积(AUC)分别为：0.858、0.890、0.783。当UA取值为232.89 μmol/L时，敏感性为88%，特异性为59%。结论DCM病人hs-CRP、UA、BNP之间密切相关，三者对预后的预测价值相比较，BNP略优于UA，前两者均优于hs-CRP。血尿酸是一方便经济的检测指标。

关键词：扩张型心肌病；血尿酸；脑钠肽；高敏C反应蛋白

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一种以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍为主要特征，原因尚未完全阐明的常见心肌疾病，至今尚无特异性的治疗方法，预后较差，5年生存率不及50%[1]。扩张型心肌病是进行性发展的，在症状出现后，亦需要长期的治疗与监测，给社会和家庭带来严重负担。

本研究对DCM病人血尿酸(UA)、B型脑钠肽(BNP)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)进行回顾性分析，并结合长期随访，以探讨三者之间的相关性及其对病人预后的预测价值，试图在DCM病人的长期治疗和监测中作出指导。

1资料与方法

1.1研究对象续贯纳入2013年5月—2013年10月因DCM入住徐州市中心医院心内科的病人105例，所有病人行心电图及心脏彩超检查等检查以明确DCM诊断。对入院病人行NYHA心功能分级，并于入院、出院时测定hs-CRP、BNP、血尿酸水平。DCM组入选标准：按照2007年重新修订的DCM诊断标准[2]，具体诊断标准：①左心室舒张期末内径 (LVEDd)>5.0 cm(女性)和>5.5 cm( 男性)。②左室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室缩短速率 (FS)<25%。③排除引起心肌损害的其他疾病，如高血压病、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌肉性疾病等。DCM组排除标准：急慢性感染、肿瘤、血液病，近期手术或创伤、慢性结缔组织病等炎性病变，自身免疫病或肾功能不全者，痛风急性发作期者。所有入选DCM病人随访6个月记录是否有再发心衰，心衰加重再住院或死亡。另选择同期就诊于心内科门诊心电图、心脏彩超检查无异常健康体检者84名作为对照组。

同意参加本研究并签署知情同意书。本研究中失访者8例。

1.2方法记录入选病人基本资料：性别，年龄，发生DCM时间，病人出入院时UA、hs-CRP、BNP。随访6月记录入选者是否有心衰恶化再住院或死亡。所有入选DCM病人随访6个月，无心衰恶化再住院或死亡者计入G1组，有心衰恶化再住院或死亡者计入G2组。

2结果

2.1入院时基线资料分析对照组84例，DCM病人105例，两组研究人群在年龄、性别、BMI上差异无统计学意义(P>0.05)。而DCM病人UA、hs-CRP、BNP均明显高于对照组，且这种差异有统计学意义(P<0.05)。

进一步行Pearson相关分析表明，DCM病人BNP水平与hs-CRP相关(r=0.298，P<0.05)，与尿酸水平相关(r=0.414，P<0.05)，而hs-CRP与尿酸水平无相关(P>0.05)。详见表1。

表1　两组研究人群入院时基线资料比较

2.2不同NYHA心功能比较DCM病人按入院时心功能NYHA分级进行分组后，随着NYHA分级增高，病人hs-CRP、尿酸、BNP水平均有增高趋势(P<0.05)。进一步进行Spearman相关分析表明，病人心功能分级与BNP相关(r=0.618，P<0.05)，与尿酸相关(r=0.386，P<0.05)；与hs-CRP无明显相关性(P>0.05)。

2.3入选DCM病人出院后随访资料分析对38例DCM病人6个月随访结果分为两组，其中G1组16例，G2组22例。详见表2。两组研究人群在年龄、性别、BMI上差异无统计学意义(P>0.05)，但在UA、hs-CRP、BNP差异有统计学意义(P<0.05)。

表2　DCM病人出院后随访资料分析

2.4ROC曲线本研究采用6个月随访结果作为分析DCM病人不良预后(有再发心衰或心衰加重再住院或死亡)的金标准，绘制hs-CRP、UA、BNP对DCM病人不良预后预测价值的ROC曲线(见图1)。计算曲线下面积(AUC)，AUC 大小代表诊断有效率大小。本研究中UA、BNP、hs-CRP水平AUC分别为：0.858、0.890、0.783，表明BNP及UA对预测DCM病人的预后具有一定价值，而hs-CRP预测价值可能较低。根据Youden指数确定尿酸及BNP的最佳临界值，当尿酸取值为232.89 μmol/L时，敏感性88%，特异性59%。当BNP取值为79.66 pg/mL时，敏感性90%，特异性87%。

图1　hs-CRP、UA、BNP的ROC曲线

3讨论

扩张型心肌病是一种以慢性心脏损害所致心脏显著扩大和慢性充血性心力衰竭为主要特征的疾病，是心衰常见的原因之一，在欧美发病率约为0.04，在日本其患病率为0.014 ，一般当其被诊断时，疾病已经处在进展期了，最终将发展成心衰。

BNP主要由心室肌合成分泌，是人体用来抵御容量负荷过重及高血压的一个主要工具，具有排钠利尿、扩张血管，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。由于BNP对心室的负荷具有高度敏感性和特异性，因此是一个很好反映心功能的量化指标。Maisel等[3]发现，在诊断心力衰竭和左室功能不全时，BNP与超声诊断相比较，特异度为98%，认为超声检查困难的病人，BNP测定实际上可以替代超声检查。Suzuki等[4]选取294例无任何心力衰竭症状的研究对象，测定血浆中BNP浓度，同时以超声心动图测量其心功能，结果显示BNP浓度升高与心功能指标呈显著相关。BNP也是慢性心衰诊断、危险分层、预后判断强有力指标[5]。本研究结果显示，DCM病人BNP水平明显高于正常对照组，且随着BNP增高，NYHA分级亦增大。这提示BNP浓度越高，病情严重程度越高。同时DCM病人6个月预后不良病人较预后尚可DCM病人BNP明显增高，ROC曲线提示BNP水平大于79.66 pg/mL时，病人6个月发生再住院或者死亡可能性明显增大。

心血管系统能产生尿酸，主要部位是血管壁，特别是血管内皮细胞[6]。血清尿酸水平和嘌呤代谢密切相关，与产生尿酸和排泄(主要是肾脏)的多少及某些病理生理因素有关，与尿酸摄入量关系不大。心衰病人的血清尿酸水平升高可能是低氧血症和氧化代谢受损引起，慢性心衰病人存在低氧血症和缺氧，低氧血症和缺氧引起尿酸的底物以及黄嘌呤氧化酶或脱氢酶的活性增高，尿酸的生成增多。Leyva等[7]报道慢性心力衰竭病人最大氧摄取量降低、氧化代谢受损，和心功能级别有关，且尿酸水平与最大氧摄取量呈显著负相关，与二氧化碳排出斜率呈显著正相关。当然，最重要的是血尿酸水平的增高与心衰病人不良预后的风险增加有关，Huang等[8]的一篇系统评价得出，血尿酸每增加1 mg/dL，心衰发展的可能性增加19%(HR=1.19，95%CI=1.17～1.21)，全因死亡率和心衰病人的复合终点的危险性增加4%(HR=1.04，95% CI=1.02～1.06)和28%(HR=1.28，95% CI=0.97～1.70)。UA是独立于 BNP 的慢性心力衰竭病人的预测指标，UA和 BNP 的联合应用或许能更好地管理临床心力衰竭病人[9]。Kim 等[10]认为UA与相对比较成熟的BNP相比，是心衰发展过程中的对于整个机体把握的一个指标。对于DCM病人恶性心衰来说，UA的预测能力优于BNP。本研究亦提示DCM病人UA水平较正常人群明显增高，与入院时心功能分级亦有相关性，UA的增高与BNP增高一样，共同提示病人6个月发生再住院或者死亡可能性明显增大，ROC曲线提示UA对预后的判断价值仅是略次于BNP，但是鉴于病人长期监测的需要以及经济价值来说，亦是一种备选。

C-反应蛋白作为炎症标志物的经典代表，可反映体内炎症水平，同时也与心血管疾病的严重程度密切相关[11]。另外有研究表明CRP是心力衰竭病人预后的有益标志物[12-13]，同时CRP本身能导致内皮功能失调并恶化心功能。本研究中DCM病人入院时hs-CRP水平较健康人明显增高，病情控制后hs-CRP增高水平仍与DCM病人不良预后具有相关性，但是与尿酸及BNP比较hs-CRP的预测价值可能相对较低。

DCM病人UA、BNP、hs-CRP水平密切相关，不仅可以评估病情严重程度，与6个月发生再住院或者死亡也密切相关，常规监测其水平有助于判断病情、评估预后、指导治疗。针对hs-CRP、UA、BNP增高DCM病人积极进行二级预防，对降低6个月再住院率及死亡率可能有积极意义。重要的是，血尿酸作为扩张型心肌病除BNP外一项价格低廉方便经济的指标，应引起重视。

参考文献：

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[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国心肌病诊断与治疗建议工作组.心肌病诊断与治疗建议[J].中华心血管病杂志，2007，35(1)：5-16.

[3]Maisel AS，Koon J，Krishnaswamy P，et al.Utility of B-natriuretic peptide as a rapid，point of care test for screening patients undergoing echocardiography to determine left ventricular dysfunction[J].American Heart Journal，2001，141(3)：367-374.

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[9]Sakai H，Tsutamoto T，Tsutsui T，et al.Serum level of uric acid，partly secreted from the failing heart，is a prognostic marker in patients with congestive heart failure[J].Circulation Journal，2006，70(8)：1006-1011.

[10]Kim H，Shin HW，Son J，et al.Uric acid as prognostic marker in advanced nonischemic dilated cardiomyopathy：comparison with N-Terminal pro B-Type natriuretic peptide Level[J].Congestive Heart Failure，2010，16(4)：153-158.

[11]Hollan I，Bottazzi B，Cuccovillo I，et al.Increased levels of serum pentraxin 3，a novel cardiovascular biomarker，in patients with inflammatory rheumatic disease[J].Arthritis Care & Rresearch，2010，62(3)：378-385.

[12]Yin WH，Chen JW，Jen HL，et al.Independent prognostic value of elevated high-sensitivity C-reactive protein in chronic heart failure[J].American Heart Journal，2004，147(5)：931-938.

[13]Alonso-Martinez JL，Llorente-Diez B，Echegaray‐Agara M，et al.C-reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2002，4(3)：331-336.

(本文编辑王雅洁)

The Prognostic Value of UA，BNP，hs-CRP for Cardiac Events in Patients with Dilted Cardiomyopathy

Liu He，Zhang Peiying

Xuzhou Central Hospital，Xuzhou 221009，Jiangsu，China

Abstract：Objective To study the prognostic value of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)，brain natriuretic peptide (BNP) and uric acid (UA) for cardiac events in patients with dilated cardiomyopathy(DCM).MethodsOne hundred and five patients with DCM were hospitalized in the Department of Cardiology of Xuzhou Central Hospital from May 2013 to October 2013.All patients underwent New York Heart Association (NYHA) cardiac functional grading test for hs-CRP， BNP， and UA levels at admission and discharge.All enrolled patients received six month’s follow-up，of which 58 patients without heart failure deterioration (group G1) and 47 patients with a recurrence of heart failure or heart failure exacerbation (group G2).ResultsThe BNP level in patients with DCM was correlated with the hs-CRP level (r=0.298， P<0.05) and the UA level(r=0.414， P<0.05).In addition， the NYHA cardiac functional grading was correlated with the BNP(r=0.618， P<0.05) and the UA level(r=0.423， P<0.05).The area under the curve (AUC) of the ROC value of UA，BNP，hs-CRP predicting the bad prognosis of patients with DCM are 0.858，0.890，0.783，respectively.When the UA value is 232.89 μmol/L， the sensitivity value was 88%， and the specificity value was 59%.ConclusionThe hs-CRP， UA， BNP value in DCM patients is closely related.Three prognostic value comparison showed that BNP is better than UA， and the former two are better than that of Hs-CRP.The blood UA is a convenient and economical index.

Key words：dilated cardiomyopathy；uric acid；brain natriuretic peptide；high-sensitivity C-reactive protein

通讯作者：张培影，E-mail：82274223@qq.com

中图分类号：R542R256

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.10.027

文章编号：1672-1349(2016)10-1137-04

Corresponding Author：Zhang Peiying

(收稿日期：2015-05-24)