内界膜剥除联合曲安奈德对黄斑前膜视功能影响

李松涛， 张红鸽， 霍永军

(1.安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.安阳市人民医院 病理科,河南 安阳 455000)

内界膜剥除联合曲安奈德对黄斑前膜视功能影响

李松涛1， 张红鸽2， 霍永军1

(1.安阳市眼科医院，河南 安阳 455000；2.安阳市人民医院 病理科,河南 安阳 455000)

[摘要]目的观察黄斑前膜及内界膜剥除联合玻璃体腔内曲安奈德注射对2级特发性黄斑前膜患者黄斑区功能的影响。方法回顾性病例分析研究，对2014年1月—2015年3月因2级特发性黄斑前膜在安阳市眼科医院行玻璃体切割+黄斑前膜内界膜剥除+玻璃体腔内曲安奈德注射术的40例(40只眼)患者，观察和记录患者手术前、术后1周、1个月、3个月最佳矫正视力、黄斑区神经纤维层厚度、多焦视网膜电图P波反应密度的变化，并对结果进行统计学分析。结果最佳矫正视力：术后1周、1个月、3个月40例患者视力逐渐改善，差异有统计学意义(P<0.01)；黄斑区神经纤维层厚度：术后1周、1个月、3个月40例患者黄斑区神经纤维层厚度逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)；多焦视网膜电图P波1环、2环反应密度值：术后1周、1个月、3个月P波1环、2环反应密度逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.01)。结论玻璃体切割+黄斑前膜内界膜剥除+玻璃体腔内注射曲安奈德注射术能有效改善特发性黄斑前膜患者黄斑区功能状态，提高视功能。

[关键词]内界膜剥除；特发性黄斑前膜；黄斑水肿；玻璃体手术；曲安奈德

2级特发性黄斑前膜(idiopathic macular epiretina-lmembrane，IMEM)为黄斑区及其附近视网膜前无血管纤维组织膜收缩引起的视网膜皱褶、血管扭曲，导致视网膜内屏障损伤而引起黄斑水肿的黄斑区增生性病变，严重影响患者视功能[1]。随着人们对黄斑前膜手术的认识不断加深，手术剥离黄斑前膜已成为治疗的主要手段[2，3]。笔者通过对入住安阳市眼科医院的40例(40只眼)患者行玻璃体切割+黄斑前膜剥除+内界膜剥除+曲安奈德(triamcinolone acetonide，TA)玻璃体腔内注射治疗，术后患者黄斑区功能得到明显改善，现将结果报告如下。

1一般资料与方法

1.1一般资料对安阳市眼科医院2014年1月—2015年3月收治的特发性黄斑前膜40例(40只眼) 患者进行回顾性分析，患者年龄46～71 (58.97±7.49)岁，病程(20.13±9.34)个月，术前通过对所有患者眼底、黄斑区光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)和视网膜血管荧光造影检查均诊断为特发性黄斑前膜2级。

术前记录患者眼部情况：包括眼部主诉、眼压、眼前段表现(主要包括是否合并角膜疾患及白内障)、眼底改变。排除有视网膜裂孔、眼外伤、玻璃体视网膜手术史、葡萄膜炎或其他病变引起的继发性黄斑前膜，排除合并有白内障或角膜病变等影响治疗和观察的患者。

1.2手术方法局部麻醉下的睫状体平坦部闭合式玻璃体切割，首先切除中轴部玻璃体，特发性黄斑前膜患者往往伴随玻璃体后脱离，可较容易清除后极部玻璃体。然后将22 G针头尖端弯成小钩，勾起前膜边缘，再用膜镊小心撕除；撕膜的过程中尽量避免对视网膜组织的牵拉，多方位渐进性进行膜的撕除。使用配置好的吲哚青绿染色内界膜，巩膜穿刺刀于血管弓与黄斑之间挑开内界膜，环形渐进撕除，撕除范围可超越上下血管弓，玻璃体腔内注射2 mg曲安奈德后，封闭切口。术后随访3～6个月。

检查项目：①视力：采用国际标准视力表检查术前及术后1周、1个月、3个月时最佳矫正视力(Best corrected visual acuity，BCVA)。②黄斑中心凹神经纤维层厚度(central macular thickness，CMT)：采用德国Zeiss公司Stratus Model 3000型OCT，患眼用美多丽散瞳，选择Line扫描模式对黄斑区进行扫描。记录测量值并计算平均视网膜厚度，测量距离为色素上皮光带内侧至神经上皮光带内侧的距离。③多焦视网膜电图(multifocal electro-retinogram, mfERG)检查：多焦视网膜电图检查有103个六边形刺激器、刺激野水平为25°，垂直20°，六边形按中央小周边大同心排列，计算机控制每个六角形以双M顺序各自黑白交替(99%对比度)出现在刺激器。提取对应于各个刺激单位的反应波形，以中心凹为同心圆排列的6个环平均反映波，分别为环1(<2.7°)、环2(<5.5°)、环3(<9.0°)、环4(<13.1°)、环5(<18.7°)、环6(>18.7°)。本文对1环、2环的P波反应密度(反应振幅除以刺激单元面积)进行分析。

1.3统计方法统计描述和分析采用SPSS 18.0统计软件，术前及术后不同时间比较采用重复测量资料的方差分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2结果

最佳矫正视力：40例患者术后最佳矫正视力逐渐提高，术后1周与术前视力进行比较，差异有统计学意义；术后1个月与术后1周视力进行比较，差异有统计学意义；术后3个月与术后1个月视力进行比较，差异有统计学意义。见表1。

黄斑区神经纤维层厚度(CMT)：40例患者术后CMT逐渐降低：术后1周与术前CMT进行比较，差异有统计学意义；术后1个月与术后1周CMT进行比较，差异有统计学意义；术后3个月与术后1个月CMT进行比较，差异有统计学意义。见表1。

多焦视网膜电图P波1环反应密度值： 40例患者术后P波1环反应密度逐渐增加，术后1周与术前1环反应密度进行比较，差异有统计学意义；术后1个月与术后1周1环反应密度进行比较，差异有统计学意义；术后3个月与术后1个月1环反应密度进行比较，差异有统计学意义。见表2。

多焦视网膜电图P波2环反应密度值：40例患者术后P波2环反应密度逐渐增加，术后1周与术前2环反应密度进行比较，差异有统计学意义(t=3.06,P=0.00)；术后1个月与术后1周2环反应密度进行比较，差异有统计学意义(t=4.40,P=0.00)；术后3个月与术后1个月2环反应密度进行比较，差异有统计学意义(t=6.14,P=0.00)。见表2。

表1　术前与术后最佳矫正视力、黄斑区神经纤维层厚度

注：各时间段间比较，差异均有统计学意义。

并发症：所有患者术中未发生医源性视网膜裂孔、驱逐性脉络膜出血等情况，术后未发生高眼压和眼内炎等情况。

表2　术前术后多焦视网膜电图P波1环2环反应

注：各时间段间比较，差异均有统计学意义。

3讨论

IMEM是位于黄斑区及其附近视网膜内界膜与玻璃体后界膜之间的以细胞增生形成的无血管性纤维膜；内界膜(ILM)是视网膜最内层的均质膜，由胶原与非胶原性糖蛋白及蛋白聚糖构成，ILM由视盘边缘向周边覆盖整个视网膜表面，黄斑区较厚，并与玻璃体皮质牢固粘连；病理情况下，ILM可成为色素细胞及纤维细胞增殖的支架，为ILM在黄斑前膜发生发展过程中的重要作用提供一定的组织学依据[4,5]。黄斑前膜牵拉视网膜使视网膜内层变形，严重病例可导致视网膜内层皱褶，使视网膜及黄斑中心凹移位、变平直或使视网膜扭曲从而导致视网膜水肿。Pesin等[6]学者的研究结果表明，黄斑区厚度与术前视力呈负相关，即中心凹视网膜越厚，术前视力越差；Li等[7]报道视网膜厚度与多焦视觉电生理(mfERG)异常相关，即黄斑区视网膜越厚mfERG反应密度越低，均与本研究的结果相同，术前视力(0.24±0.19)，黄斑区厚度(354.25±124.36)μm，P波1、2环反应密度(33.56±10.28，28.64±10.27)nV/deg2。

对于特发性黄斑前膜的患者，近年来通过剥除前膜已取得很大成功。在75%的病例视力有不同程度的提高[8-10]。但有一些患者术后视网膜的皱褶不能充分伸展、视物变形没有改善，笔者考虑撕除内界膜联合曲安奈德应用以达到良好的视觉效果，同时TA较经济，患者容易接受。TA是一种人工合成的含氟长效糖皮质激素，注射剂呈微细颗粒悬浊液，TA玻璃体注射可帮助完全清除玻璃体，去除PVR及黄斑前膜生成的基础。TA还具有抗炎抗增殖、减轻玻璃体切除术后炎性反应及消除黄斑水肿的优点。从本实验结果可知，玻璃体手术联合曲安奈德的应用，使患者视力明显改善，并随时间的延长，视力逐渐提高，差异有统计学意义(P均=0.00)。撕除黄斑前膜及内界膜后，由于解除了黄斑区的牵拉，并联合TA抗炎药物的应用，黄斑区水肿明显减轻，患者黄斑区神经纤维层厚度逐渐降低，差异有统计学意义(P均<0.05)。本研究中笔者采取多焦视觉电生理P波的1、2环反映黄斑区视细胞及双极细胞的功能状态：随视力改善、黄斑水肿的减轻，P波1、2环的反应密度逐渐增加，差异有统计学意义(P均=0.00)。

Terasaki等[11]通过对黄斑裂孔患者术前、术后黄斑局部视网膜电图的分析，并对内界膜剥除组与非内界膜剥除组患者黄斑局部视网膜电图比较后指出：内界膜的剥离可造成ERGb波恢复延迟，提示有可能造成Müller细胞的损伤，因此，内界膜剥除对黄斑区功能变化的影响还有待进一步研究。

参考文献：

[1]Vital PC，Augusto AB．Efficacy and safety of adjunctive mitomycin C during Ahmed glaucoma valve implantation[J]．Ophthalmology，2004，111：107l-1076.

[2]Dong FT，Sui RF．Surgical management of macular epiretinal membranes[J]．Eye Science，1996，12：140-144．

[3]吕林，吕秀兰，李永浩．继发性与特发性黄斑前膜的手术疗效分析[J]．中华眼底病杂志，2003，19：90-92．

[4]Guyer DR，Green WR,De Bustros S．Histopathologic features of idiopathic macular holes[J]．Ophthalmology,1990,97(8)：1045-1051.

[5]Smiddy WE,Michels RG，Green WR．Morphology,pathology，and surgery of idiopathic vitreoretinal macular disorders．A review[J]．Retina,1990；10(4)：288-296.

[6]Pesin SR，Olk RJ,Grand MG，et al．Vitrectomy for premacular fibroplasia：Prognostic factors，long-term follow-up and time course of visual improvement [J]．Ophthalmology，1991，98(7)：1109-1114.

[7]Li D，Horiguchi M，Kishi S,et al．Tomographic and multifocal electroretinographic features of idiopathic epimacular membranes[J]．Arch Ophthalmol，2004,122：1462 -1467.

[8]Donati C，Kapetanios AD，Pournaras CJ． Complications of surgery for epiretinal membranes[J]． Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，1998，236；739-746．

[9]Michels RG．Vitrectomy for macular pucker[J]．Ophthalmology，1984，91：1384-1388．

[10]Poliner LS．Olk RJ,Crand MC，et a1．Surgical management of premacular fibroplasias[J]．Arch ophthalmol，1988，106：761-764．

[11]Hiroko Terasaki，Yozo Miyake,Ryoji Nomura. Focal macular ERGs in eyes after removal of macular ILM during macular hole surgery[J]. Invest ophthalmol Vis Sci，2000，(1)：229-234.

[责任编校：李振江]

Influence of Anterior Macular Membrance in Removing Inner Limiting Membrance Together with Triamacinolone Acetonide

LI Song-tao，ZHANG Hong-ge, HUO Yong-jun

(1.AnyangEyeHospital,Henan455000,Anyang;2.DepartmentofPathology,AnyangPeople'sHospital，AnyangHenan455000,China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of macular edema induced by idiopathic macular epiretinal membrane by means of removing macular epiretinal membrane and inner limiting membrane adding to injecting TA into vitreous space. MethodManaging macular edema eyes by means of removing macular epiretinal membrane and inner limiting membrane adding to injecting TA into vitreous space. Observing the change of the vision and the thickness of macular layers and the response density of 1 and 2 rings of P1 waves before and after operation(1w、1m、3m) . Results The vision promoted gradually in 1w,1m and 3m after operation, the difference was significant(t=3.10、3.51、3.37 all of P=0.00). The thickness of macular layers decreased obviously, the difference was significant(t=3.21、2.16、3.69 P=0.00、0.03、0.00). The response density of 1 ring of P1 and P2 waves increased obviously before and after operation(1w、1m and 3m) (t=3.37、4.54、4.56 all of P=0.00)，(t=3.06、4.40、6.14 all of P=0.00).ConclusionRemoving macular epiretinal membrane and inner limiting membrane adding to injecting TA into vitreous space can promote the function of macular and increase the vision.

[Key words]idiopathic macular epiretinal membrane；macular edema；vitreous operation；vitreous injection；Triamcinolone Acetonide

收稿日期：2015-08-10

作者简介：李松涛(1981-)，男，河南省扶沟县人，硕士，主治医师，从事眼科临床工作。

[中图分类号]R 774.5

[文献标识码]B

[文章编号]1008-9276(2016)02-0079-03