急性胆源性胰腺炎外科治疗体会

何锦来　毛天敏　张继业

河南科技大学附属三门峡市中心医院普外科一病区　三门峡　472000

急性胆源性胰腺炎外科治疗体会

何锦来毛天敏张继业

河南科技大学附属三门峡市中心医院普外科一病区三门峡472000

【关键词】胆源性胰腺炎；外科治疗；体会

急性胆源性胰腺炎是因不同诱因引起胆道下端梗阻，使胆总管压力升高、胆汁逆流，激活胰酶而发生[1]。2013-01—2015-01间，我科共手术治疗81例急性胆源性胰腺炎患者。现对患者的临床资料进行顾性分析，以探讨不同手术时间对急性胆源性胰腺炎预后的影响，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2013-01—2015-01间81例急性胆源性胰腺炎患者做为观察对象，男26例，女55例；年龄21～70岁，平均63.20岁。均符合急性胆源性胰腺炎临床诊断及分级标准。首次发作57例，再次发作24例。伴不同程度均的上腹正中及右上腹疼痛和体温升高。其中57例巩膜、皮肤呈轻至中度黄染。实验室检查：白细胞及中性粒细胞均升高，血淀粉酶>500 U/L，尿淀粉酶>900 U/L。B超检查示胆囊结石或胆总管结石，部分合并胆管扩张。依据中华医学会外科学分会急性胰腺炎诊治指南[2-3]，将患者分为：(1)轻型急性胆源性胰腺炎53例(未出现局部并发症或其他器官功能障碍，APACHE-Ⅱ评分<8分)。(2)重症急性胆源性胰腺炎28例(伴有胰腺脓肿、胰腺坏死等局部并发症，合并急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征等器官功能障碍， APACHE-Ⅱ评分在≥8分)按照手术时间将患者划分为为早期组(32例，发病3～7 d实施手术)和延期组(49例，8 d～2个月后实施手术)。

1.2治疗方法入院后均先采取非手术治疗:禁食和胃肠减压，镇痛和解痉，应用抑制胰腺分泌药物(轻型应用奥曲肽皮下注射、重症用生长抑素静脉持续泵入)，抗感染，补液及支持治疗。待炎症控制后根据病情实施手术治疗。包括腹腔镜或开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术等。对出现胰周脓肿、积液患者予以切开胰腺被膜，打开小网膜囊胰周引流。对于胰腺出血、感染或坏死患者术中彻底清除坏死组织，充分引流。

1.3观察指标住院时间、并发症发生率及治疗效果。

1.4统计学方法数据采用SPSS13.0 软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2结果

2组经治疗后均未发生死亡病例。早期手术组入院至手术时间为(2±0.5)d，延期手术组入院至手术时间为(20±5.0)d，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。2组组内轻型与重型患者住院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但同型患者组间住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。早期手术组术后发生并发症4例，其中胰周积液并感染1例、切口感染2例、切口脂肪液化1例。延期手术组重型患者术后发生并发症2例，其中切口感染1例，胆漏1例。重型患者组术后并发症均高于轻型患者，重型患者延期手术组中术后并发症发生率高于早期手术组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　2组不同分型患者住院时间及并发症发生情况比较

3讨论

急性胆源性胰腺炎起病急、进展快，处理不及时，病死率较高，一般在20%～30%[4]。治疗目的是解除胆道梗阻，恢复胆汁、胰液排出通畅。但对手术时机的选择目前仍存在争议问题。我们认为，中轻型急性胆源性胰腺炎患者，胰腺病变多以轻度水肿及间质炎症为特点，而且多具有自限性，可先行胃肠减压、禁食、应用抗生素、胃肠外营养、抑制胰腺分泌等非手术治疗。待炎症消退后实施手术，可减少术后并发症发生率。本组32例轻型急性胆源性胰腺炎患者在发病2周内经保守治疗病情控制，并择期手术治疗，提示轻型急性胆源性胰腺炎一般在2周～2个月下实施外科手术治疗效果较为理想。重型急性胆源性胰腺炎由于胰腺出血、坏死、脓肿形成，全身炎症反应明显，手术麻醉的二次打击可加重全身炎症反应综合征，容易引起急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征甚至多器官功能障碍综合征，术后并发症发生率、住院时间、治疗费用均显著增加。本组17例重型型急性胆源性胰腺炎患者在发病2周内经保守治疗病情控制，并择期手术治疗，术后并发症发生率明显低于早期手术组重型患者。因此早期宜先采用保守治疗，根据病情变化选择手术时机，解除胆道梗阻症状及胰腺局部坏死组织，降低手术风险。

在制定急性胆源性胰腺炎治疗方案时，必须严格掌握好手术适应证和把握好手术时机。(1)胆道无梗阻并以胆道疾病为主的类型：主要采用非手术治疗，待急性炎症消退，再处理胆道病变。如需实施胆囊切除术，可在首次住院期间依次进行，以避免患者出院后复发。(2)胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型：应急诊手术解除胆道梗阻，并及时处理胆道病变，如胆总管切开取出结石，T管引流。若胆囊未切除，同时切除胆囊。术中处理胆道病变后，再沿胃结肠韧带打开小网膜腔，探查胰腺，作小网膜囊灌洗引流。(3)临床症状以胰腺为主的类型：多数属于重症胰腺炎且伴有感染，需及时手术治疗[5]。在处理胰腺问题后，探查胆总管，并做胆道引流。(4)经保守治疗，症状控制，病情稳定，宜在住院2周后实施手术。

在保守治疗期间若腹痛加重、黄疸加深并出现明显腹膜炎体征。为防止病情继续发展，需及时手术治疗避免病情进一步恶化。在病情控制后决定延期手术时，应复查B超或MRCP，了解胆道结石有无自行排出，结石已排出者可仅行常规腹腔镜手术切除胆囊。对仍存在胆总管下段结石的患者，需行胆囊切除术及胆总管探查、取石术。

4参考文献

[1]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：1 837．

[2]中华医学会外科学会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断与分级 标准[J]. 中华外科杂志, 1997, 35(12): 773-774.

[3]中华医学会外科分会胰腺外科学组. 重症急性胰腺炎诊治指南[J]. 中华外科杂志, 2007, 45(11): 727-729.

[4]张涛，王青，殷爱国，等.尿胰蛋白酶原-2快速检测在急诊急腹症中的鉴别诊断价值[C].《中华急诊医学杂志》第九届组稿会暨第二届急诊医学青年论坛全国急危重症与救援医学学习班论文汇编，2012：45-47。

[5]吴孟超，吴在德．黄家驷外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：1 837-1 838．

(收稿2015-12-11)

【中图分类号】R657.5+1

【文献标识码】B

【文章编号】1077-8991(2016)03-0018-02