城乡居民基本医保制度整合路径设计*——以山西省太原市为例

吕　维，潘仲光

(山西农业大学，山西　太谷　030801)



城乡居民基本医保制度整合路径设计*
——以山西省太原市为例

吕维，潘仲光

(山西农业大学，山西太谷030801)

[摘要]整合城乡居民基本医疗保险是山西省增进医保制度公平的重要步骤。文章以山西省太原市为例，从参保缴费、住院待遇、门诊待遇、管理服务等方面对比分析城镇居民基本医保与新农合制度，发现两项制度分立已造成重保错保、筹资待遇不公及管理低效等问题。针对该问题提出了强制参保、自选缴费档次、缩小筹资待遇差距、循序渐进的整合思路，进而设计了太原市城乡居民基本医保制度整合路径及路径实现手段。

[关键词]太原；城乡居民基本医保；整合；路径

[DOI] 10.16396/j.cnki.sxgxskxb.2016.03.008

当前，医疗保险制度呈现城乡间、地区间分割的格局，医疗保险虽然具备了形式上的普惠，却不具备实质上的公平性。增进医保制度公平，最可行的就是加快整合城乡居民基本医疗保险，即整合城居医保与新农合制度[1]。党中央国务院已从战略高度认识到这一问题，并作出一系列部署安排；国内也涌现出了不少成功探索城乡居民基本医保整合的典型地区，如东莞、成都、西安、厦门等。2016年1月，国务院出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对整合城乡居民医保工作提出具体要求[2]。山西省医疗保险制度仍处于“分割”运行状态，不符合医疗保险制度发展趋势。因此，山西应尽快顺应社会历史发展潮流，加快整合城乡居民基本医保制度。但以什么样的思路和路径进行整合，对制度整合的成败事关重要。

从现行制度统筹层次看，山西城镇居民基本医保多为市级统筹，新农合多为县级统筹。要建立省级统筹的城乡居民基本医疗保险，就有了两种基本路径选择：一是先分别省级统筹两项制度，然后整合两制；二是先市级统筹两项制度，然后地区间整合。纵观国内两制整合试点，多为市级整合，且各省社会经济发展情况不同，先以省内个别城市试点两制整合的做法不仅普遍而且可行。因此，笔者较为赞同第二种整合路径，即在省内选择试点城市，整合城乡居民基本医保制度，探索适合本省省情的整合之路，再将成功经验进行推广。太原市作为山西的省会城市，也曾是山西城镇居民基本医保试点城市，由于社会经济发展基本态势良好，试点经验丰富，所以比较适合作为整合城乡居民基本医保的新试点。本文以太原市的相关数据为例，对比分析现行城镇居民基本医保与新农合制度，探索两制分立存在的问题，提出整合城乡居民基本医保的具体路径选择，为太原市乃至整个山西省整合城乡居民基本医保制度提供对策建议。

一、 太原市城乡居民基本医保制度现状及问题

(一) 太原市城乡居民基本医保制度现状对比分析

1.参保缴费情况。从2015年太原市城乡居民基本医保制度的参保情况看，城镇居民医保覆盖约97万人，新农合覆盖约78万人，参保率均达到99%，基本实现制度全覆盖。两者都属于自愿参保，缴费方式属于年缴，保险周期为当年，财政补贴均为380元/人/年。不同之处在于两者的参保范围不同，城镇居民医保主要面向太原市城镇户口居民，同时涵盖“市区有本校学籍的在校学生”“灵活就业人员和流动人口”“未参加职工医保的困难企业职工”“宗教团体教职人员”“武警太原支队基层官兵”“省公安监所被监管人员”以及“非参保期内出生的具有太原城镇户籍的新生儿及市民政部门社会福利院收养的社会弃婴”；而新农合主要面向拥有本市农村户口的居民，农民工、农村中小学生参加户籍地新农合，同时规定“城中村和转制村村民、进城务工农民及随迁家属、进城就读农村学生可自愿选择参加新农合、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，但不可重复参保”。两项制度个人缴费水平差异较大，城镇居民医保根据参保对象的身份制定了不同的缴费标准，其中普通成年人的个人缴费是新农合的2倍。2016年增至2.5倍，两者差距进一步加大(见图1)。城镇居民医保规定“低保对象成人每人减免160元、未成年人减免10元、60岁以上老年人全部减免个人缴费部分”；新农合则规定“农村低保五保户”个人不缴费。

图1　2015—2016年太原市城乡居民基本医保个人缴费水平(元/人/年)

2.住院待遇情况。2015年太原市城镇居民的住院支付限额为7万元，仅为新农合的46.67%。从起付标准与支付比例看，城镇居民医保根据医院级别简单设计了3个报销档次，同年首诊起付为：一级200元、二级400元、三级800元，第二次住院起付减半，第三次0起付；而新农合则根据地区级别与医院级别复合设计了11个报销档次(见图2)。从住院支付比例看，两者基层医疗机构报销比例约为85%。随着医疗机构层次的提高，支付比例降低(见图3)，2016年太原市城镇居民医保在三级医院、转外就医、急诊转住院方面的报销比例各提高5%。从生育住院补偿看，城镇居民医保顺产补偿1200元，刨宫产补偿2200元，新农合则实行“定点医院定额补助500元”的做法。两者也各有不同的制度特色：城镇居民基本医保要求对重大疾病进行二次报销，急诊费用可算入住院费用实时结算，报销意外伤害住院费用。为吸引参保者连续缴费，城镇居民医保还推出了连续缴费每年提高1%报销比例的做法，5%封顶；新农合则推出了“先住院后付费”服务等。

数据来源：太原市财政局官方公布数据。为方便比较，乡镇、县内数据按折中计入。图2　2015年太原市新农合起付标准(单位：元)

3.门诊待遇情况。从2015年太原市城镇居民基本医保与新农合的门诊待遇情况看，门诊报销基本分为普通门诊与大额门诊两种，均为依申请报销。城镇居民医保与新农合制度在门诊报销上做法略有不同：城镇居民医保的门诊报销种类较多，分为门诊统筹金、大额门诊(慢性病和定额病种)、未成年人意外伤害门诊。具体做法是，按照成年人40元/人/年、学生25元/人/年的标准成立门诊统筹金进行门诊结算。大学生门诊统筹按40元/人/年缴费，30元起付，400元封顶，80%报销，年度结余基金可以对高额门诊学生进行二次补助。大额门诊报销要求连续参保2年，在报销目录范围内的，统筹基金按照大额疾病80%、慢性病75%的比例进行即时结算。未成年人意外伤害门诊0起付，按80%的比例报销，2000元封顶。而新农合在门诊待遇上的做法是按照当年统筹基金总额的1/4计提，最低封顶线100元，最低报销比例60%，门诊结余可结转使用，也可划入住院统筹。

数据来源：太原市财政局、太原市卫生局官方公布数据。为方便比较，乡镇、县内数据按折中计入。图3　2015年太原市城乡居民基本医保住院支付比例

4. 管理服务情况。对比2015年太原市城镇居民基本医保与新农合制度的管理服务情况，发现两者在转外就医、省内异地结算、制度转接等方面存在着相同和不同之处(见表1)。

表1　2015年太原市城乡居民基本医保管理服务情况

资料来源：根据太原市医疗保险管理服务中心、太原市新型农村合作医疗官方网站公布数据整理。

二、太原市城乡居民基本医保制度分立存在的问题

(一)制度分立造成重保错保不可避免

首先，从现状对比分析中不难发现，城镇居民基本医保与新农合在参保范围的规定上存在交叉，使农村户籍的在校学生、失地农民以及农村进城自由择业者等群体有了重复参保的可能。其次，由于两项制度都属于自愿参保，但衡量制度发展都有“覆盖率”这一指标，使制度管理机构和人员有了“让更多人参保”的内在动力。再次，两项制度采用不同的管理系统，参保人员信息及管理体制都是分开的，不利于重复参保以及错保的筛查。而重保错保也降低了财政补贴的瞄准率，加大了财政的负担。

(二)制度分立造成筹资待遇显失公平

由于个人缴费差距较大，两项制度在起付与报销方面都存在明显差异。太原市城镇居民医保的个人缴费是新农合的近2倍，能享受到固定的门诊统筹金待遇，定点医院等级划分较为简单，起付标准也享受同一年度“二次减半，三次零起付”的优惠，生育住院报销也是新农合的近2倍，但住院支付限额却是新农合的一半。相比之下，新农合虽然个人缴费低，住院封顶线高，但医疗机构等级多，省级医院起付高、补偿比例低，外加严格的转诊制度，一定程度上降低了农民实际享有的医疗服务水平。另外，两项制度在报销药品、病种、检查费等方面都有着不同的规定，使得患同一种病可能出现不同的待遇补偿，削弱了制度的公平性。

(三)制度分立造成管理低效、资源浪费

首先，两项制度的管理部门不同，管理体制不同，缺乏制度上的统筹规划。人社部门及经办机构管理城镇居民医保相关事宜，各级卫生部门管理新农合事宜，两制职能相似的部门都需要重复投入建设，很容易增加制度的行政成本和人力成本。而且两制的信息管理系统不同，人员信息、报销结算等诸多环节的系统都需要重复建设，不仅不利于信息的公开与筛查，也容易造成信息管理系统建设方面的重复投入。其次，两项制度在转接方面仍没有公布具体的标准，也从一定程度上说明两制统计口径仍有所不同，部门间沟通不畅，降低了管理的效率[3]。

总体来看，太原市城镇居民基本医保与新农合在制度设计和运行上均存在着一些异同，均发挥了各自不同的制度效应，但也影响了制度的公平性。

三、 城乡居民基本医保整合的路径选择

(一) 路径设计思路

1. 强制参保，缴费档次自选。健康的人不参保是一种理性选择，因此制度提倡的“自愿参保”与追求“全覆盖”目标是矛盾的，除非运用虚假宣传或高额补贴等不正当手段。自愿参保的“逆选择”效应较高，制度风险成倍放大。在现行社会经济条件下，强制参保应被确立为城乡居民基本医保的基本原则。但考虑到太原市城乡居民人均可支配收入及消费水平的差距，其缴费能力也必然存在差距，因而应根据城乡居民不同的收入水平设计不同的缴费档次，在承受范围内自由选择档次，多缴多得，基层机构给予高的报销比例，引导参保者合理就医。

2. 缩小待遇差距，公平兼顾效率。实现医疗服务均等化，缩小待遇差距是制度发展的需要。但由于制度需要持续发展的动力，又需要形成一个与缴费挂钩的待遇机制，因此可以在保持不同档次待遇差距的基础上，实行待遇“累退”。在待遇设计时应向老人、小孩、低收入群体倾斜，让城乡居民共享医疗制度的保障。同时，统一的部门、统一的管理体制、统一的信息管理系统、统一的医疗服务资源都是提高制度效率，促进制度公平的重要举措[4]。

3. 循序渐进，适应经济发展水平。当前太原市两制的个人缴费部分是不同的，由社会保障制度的刚性可以推测，不能单纯降低城镇居民医保的筹资水平，但提高农民个人缴费又要考虑农民的负担问题，同时应当考虑太原社会经济发展水平以及财政的负担能力，不能一味由财政补贴抹平差距。因此，简单的统一城乡筹资及保障待遇水平是与当前社会发展水平不相适应的。在短期内，应当允许一定差距的存在并加强“三农”建设与服务，在城乡发展差距缩小到合理范围时，再缩小筹资待遇差距，实现受益的公平性。

(二) 路径设计内容

整合城乡居民基本医保，主要涉及筹资、报销、管理等方面的制度设计。太原市要实现居民基本医保一体化，增进医保制度公平，应当设计一条有序的制度实现路径。由于城乡居民的收入存在差距，因此对居民基本医保实行分档次缴费。同时，考虑到小孩、老人、低保等弱势群体，适当加大其财政补贴力度，待社会经济发展水平提高到一定程度时，免除其个人缴费部分。鉴于太原市城镇居民基本医保及新农合发展差异逐步减小，为降低繁琐程序带来的不便，不宜设计过多的缴费层次，可以设立高、中、低三个缴费档次(见图4)。三个档次对应不同的缴费水平，同时应在各档次中分别对小孩、老人、低保群体设置财政对其个人缴费部分的补贴，体现制度对弱势群体的互济。具体的设计内容见表2。

图4　太原市城乡居民基本医疗保险制度个人缴费档次设计

(三) 路径实现手段

城乡居民基本医保制度整合，需要卫生部门、医保中心、药品供应、信息管理平台等多方努力，政策宣传、缴费报销、支付设计、医保管理等环节都需要各部门协调配合。为方便广大居民查询信息、了解制度动态，应建立统一的信息管理平台，通过互联网建立城乡居民医保管理系统，通过系统实现参保信息查询、账户查询、报销政策查询、定点医院选择等功能，甚至可以实现定点医院挂号、预约、转诊等。同时，下发城乡居民医保卡，或在现有的养老保险卡上增加医保功能，通过互联网充分展示医保服务的便捷。而更重要的是加大基层医疗机构的投入力度，规范服务与药品供应，优先采用优质国产药品、医疗器械及中成药，形成药品价格的良性竞争，为医保整合保驾护航[5]。

表2　太原市城乡居民基本医保制度设计

续表2

管理服务基金管理以个人为单位缴费,设立统筹账户,对门诊与住院实行统筹。现收现付,以支定收。以年度为结算单位动态调整筹资水平与报销比例即时结算个人支付自付部分,其余由医保中心与医院定期结算转诊制度分级诊疗,双向转诊统筹层次市级

[参考文献]

[1] 郑功成.全民医保要从形式普惠走向实质公平[J].中国医疗保险，2013(5):7.

[2] 国务院.国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见[EB/OL]. (2016-01-13)[2016-01-15]. http:∥www.sxsi.com.cn/gnxw/578.shtml.

[3] 梁平，石静.统筹城乡医疗保障的基础分析：以重庆市为例[J]. 河北农业科学，2010(3)：125．

[4] 张敏敏.城乡一体化医疗保障制度障碍分析及对策[J].就业与保障研究，2011(6):177.

[5] 刘斐.上海统筹城乡基本医疗保障制度的路径研究[D].上海：上海工程技术大学，2013.

The Route Design of the Integration of Basic Medical Insurance System for Urban and Rural Residents——AcasestudyofTaiyuan,ShanxiProvince

LÜ Wei,PAN Zhongguang

(ShanxiAgriculturalUniversity,Taigu030801,China)

[Abstract]The integration of basic medical insurance for urban and rural residents is an important step to improve the equity of health insurance system in Shanxi Province. This paper,in which Taiyuan was taken as an example, and a comparison between the basic medical insurance for urban residents and the new rural cooperative medical care system from the insured payment, hospitalization reimbursement, outpatient reimbursement and management services was made, found that the separation of the two systems had resulted in serious problems such as repetitive and mistaken insurance, unfair financing and inefficient management. It then put forward the ideas for integration such as compulsory insurance,optional pay grade, narrowing financing treatment gap, and step-by-step implementation. Besides,it offered to design the path and the realizing means for the integration of basic health insurance system of urban and rural residents in Taiyuan.

[Key words]Taiyuan;basic medical insurance for urban and rural residents;integration;route

[收稿日期]2015-12-21

[作者简介]吕维(1986-)，女，山西太原人，山西农业大学公共管理学院教师，硕士。研究方向：社会保障。潘仲光(1984-)，男，山西太原人，山西农业大学图书馆教师，硕士。研究方向：信息管理系统。

[中图分类号]C913.7

[文献标识码]A

[文章编号]1008-6285(2016)03-0031-05

*山西省软科学研究项目“山西省城乡医疗保障制度一体化研究”(2014041044-2)；山西农业大学哲学社会科学项目“山西省城乡居民基本医保制度整合可行性研究”(zxsk1510)之阶段性成果。