老年患者屎肠球菌感染的临床分布及耐药性分析

刘　丹,万小旭,吴宝刚,王佳贺

中国医科大学附属盛京医院老年病科，沈阳 110004



·药敏分析·

老年患者屎肠球菌感染的临床分布及耐药性分析

刘丹,万小旭,吴宝刚,王佳贺*

中国医科大学附属盛京医院老年病科，沈阳 110004

[摘要]目的探讨老年患者屎肠球菌感染的临床分布特点，并分析其对临床常用抗菌药物的耐药性，为临床合理治疗屎肠球菌感染提供参考依据。方法采用回顾性分析及统计分析方法，收集我院2013年1月至2015年12月期间屎肠球菌感染的老年患者(≥65岁)的临床数据，对其进行感染现状及耐药性分析。结果3年内共检出屎肠球菌感染384例，其检出率呈逐年升高趋势。屎肠球菌感染的标本类型中尿液所占比例最高，达47.14 %，其次为引流液和全血标本,分别占19.53%和16.15%。在科室分布中，标本主要分离于重症监护病房(ICU)、普通外科病房和呼吸内科病房，分别占23.96%、20.57%和16.41%。药敏结果显示：屎肠球菌对氨苄西林、红霉素、环丙沙星、克林霉素、莫西沙星、青霉素G、左氧氟沙星等抗菌药物的耐药性均超过90%，而对喹奴普汀/达福普汀、替加环素、万古霉素、利奈唑胺等药物具有高度敏感性。结论屎肠球菌对不同抗菌药物的敏感性不同，且其院内感染近年有增高趋势，对屎肠球菌感染的耐药性监测，有利于指导临床合理用药。

[关键词]屎肠球菌；感染；临床分布；耐药性

0引言

肠球菌是目前院内感染常见的革兰阳性球菌，为条件致病菌，广泛存在于人和动物的肠道[1-2]。近年来，由于免疫抑制剂和广谱抗菌药物的广泛使用，以及临床侵袭性操作(如导尿管、引流管以及静脉导管的植入等)的增加，导致多重耐药性肠球菌属引起的院内感染随之不断增加，其耐药机制及特点也发生变化。因此，肠球菌属感染已成为目前医院难治性感染的主要致病菌[3]。由于肠球菌的细胞壁较厚，对多种抗菌药物具有天然耐药性和获得性耐药特性[4]，致使临床治疗效果欠佳。随着肠球菌在医院感染中分离率的增高和耐药菌株的增多，以及多重耐药菌株的出现，由肠球菌引起的感染也引起了人们的高度重视。屎肠球菌是肠球菌属中较常见的致病菌株，占肠球菌感染的比例较高，其分离率亦较高。2007年美国疾控中心报告数据显示，所有医院感染的肠球菌属中，屎肠球菌已超过1/3，屎肠球菌导致感染的几率已与粪肠球菌相持平，并有逐年上升的趋势[5-6]，且其耐药性较强，与人类疾病关系密切。近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用，导致了耐药菌株的出现，其中以耐万古霉素屎肠球菌(VREfm)最为常见，给临床治疗和院内感染的控制带来巨大困难[7]。而老年患者由于其各脏器的退行性改变，病情相对危重复杂等特点，对细菌感染具有不同于其他人群的特点。

为了解老年患者屎肠球菌感染的临床分布特点及耐药情况，为临床合理治疗其感染提供参考依据，本研究收集了我院2013年1月至2015年12月期间临床各科室送检的年龄≥65岁的老年住院患者各类型标本中分离的屎肠球菌，并对其感染进行临床分布研究及耐药性分析，现将研究结果报道如下。

1材料与方法

1.1标本来源收集我院2013年1月至2015年12月期间临床各科室老年患者(年龄≥65岁)的各类标本(尿液、引流液、全血、胆汁、分泌物、腹水、胸水、脓汁、痰液等)，同一患者的同一部位相同的菌株计1株，经过统计，共筛选出屎肠球菌384株。

1.2菌株的分离和鉴定按照《全国临床检验操作规程》的要求对各种标本进行接种、培养、分离，采用全自动细菌鉴定和药敏分析系统Vitek2 Compact 对屎肠球菌进行鉴定和药敏试验，结果判断依据2014年美国临床实验室标准化委员会(CLSI)标准执行。

1.3统计学方法采用Excel软件进行数据统计与整理。

2结果

2.1屎肠球菌的检出率及构成比2013年1月至2015年12月期间在我院住院老年患者(年龄≥65岁)临床共分离出屎肠球菌384株，各年度的检出情况见表1。

表1　2013-2015年屎肠球菌检出情况

2.2屎肠球菌的标本类型标本类型中，尿液最多,共181株，占47.14%；其次为引流液，共75株，占19.53%；全血62株，占16.15%；胆汁33株，占8.60 %；分泌物8株，占2.08%；腹水8株，占2.08%；其他标本(包括腹水、胸水、导管、脓汁、痰液等) 共25株,占6.50%。无菌体液中以全血分离率最高，共62株，占16.15%。标本类型分布见表2。

表2　屎肠球菌的标本类型及构成比

2.3屎肠球菌在科室的分布屎肠球菌在医院内分布广泛,多个临床科室都分离到该菌。其中分离到菌株最多的科室为重症监护病房(ICU)，分离出92株，占23.96%；其次为普通外科，79株，占20.57%；呼吸内科63株，占16.41%；泌尿外科37株，占9.64%；其余科室包括肾脏内科(20株，占5.21%)、消化科(19株，4.95%)、肿瘤科(11株，2.87%)、神经科(10株，2.60%)等。临床科室分布见表3。

2.4屎肠球菌的耐药情况药敏试验结果显示：屎肠球菌对青霉素类的氨苄西林、青霉素G以及喹诺酮类的环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和大环内酯类的红霉素等抗菌药物的耐药率均超过90%(分别为91.67%、92.71%、93.85%、93.29%、90.85%、93.90%)，对利福平和呋喃妥因、四环素的耐药率分别达到69.95%、67.17%和62.50%，对高剂量的氨基糖苷类抗菌药物链霉素和庆大霉素的耐药达到54.04%和66.67%，而对喹奴普汀/达福普汀、万古霉素具有高度敏感性，其耐药率分别为4.47%、0.26%，对替加环素、利奈唑胺的耐药率为0。耐药情况见表4。

表3　屎肠球菌标本的科室分布及构成比

注：普通外科包括肝胆脾外科、胆道疝减肥病房、胃肠外科、胆道血管外科、胰腺甲状腺外科、胰腺乳腺外科等；神经科包括神经内科和神经外科；其他包括介入病房、宁养病房、老年病房、疼痛病房、眼科病房和中西医结合病房等

表4　屎肠球菌对抗菌药物的耐药情况

3讨论

肠球菌属是革兰阳性球菌中仅次于葡萄球菌的重要院内感染性菌属，不仅可引起泌尿道感染，还可引起腹腔感染、皮肤软组织感染、盆腔炎、心内膜炎和脑膜炎等，严重时可导致脓毒症[8]，其引起的感染常见于危重患者、使用免疫抑制剂及广谱抗菌药物的患者以及高龄、合并其他基础疾病的患者等。屎肠球菌耐药性较强，对临床常用抗菌药物高度耐药，且其耐药性与抗菌药物的使用密切相关。临床使用的抗菌药物越多，其耐药性越强，耐药率越高。由于肠球菌属对多种临床常用的抗菌药物耐药性强，给临床治疗带来一定的困难，如对头孢菌素、低水平氨基糖苷类、复方新诺明和克林霉素等固有耐药[9]，导致临床治疗的药物范围很有限。因此，对肠球菌的耐药性监测以及对其耐药变化特点的分析十分重要。

屎肠球菌占临床分离的肠球菌属的大多数，可来源于不同类型的标本，其中以尿液中为最多，占47.14%，说明其主要引起泌尿系统感染，这与该菌常居于外生殖道及尿道器械操作有关。其次为引流液，占19.53%，说明与临床诊疗操作以及手术患者免疫力低下导致机会感染增多有关。在无菌体液里以全血分离率最高，占16.15%，说明该菌也可引起脓毒血症、菌血症等严重感染。屎肠球菌在临床科室的分布中亦有所不同，其中以ICU最多，占23.96%，这可能由于ICU的患者病情危重，常常伴有严重基础疾病，如高血压、糖尿病等。此外，ICU患者的免疫功能较低，加之广谱抗菌药物的应用及肠外营养、静脉置管、机械通气等操作，导致屎肠球菌的感染增加。其次为普通外科，占20.57%，与手术患者器械操作导致伤口感染增加有关。也有可能与本院普通外科患者数量多，基数大有关；再次为呼吸内科，占16.41%，这与呼吸内科广谱抗菌药物的大量使用,尤其是近年来头孢菌素类抗菌药物的广泛使用,使菌群失调，导致机会感染增加有关[10]。泌尿外科占9.64%，主要与屎肠球菌引起的尿路感染有关。

屎肠球菌对不同抗菌药物的耐药率不同。3年期间检出的384株屎肠球菌对我院常用的18种抗菌药物产生不同程度的耐药，其药敏结果显示对环丙沙星、红霉素的耐药率均很高，达93.85%和93.90%，故这些药物不宜作为屎肠球菌感染的经验用药。屎肠球菌对青霉素G亦高度耐药，达92.71%，其耐药的主要机制为细菌能产生一种特殊的青霉素结合蛋白(PBP5)，该蛋白与青霉素的亲和力低，因而导致屎肠球菌对青霉素的耐药性，在临床应用中青霉素不能使屎肠球菌自溶，因此对于屎肠球菌来说，青霉素只能发挥抑菌作用，而不能发挥杀菌作用[11]。屎肠球菌对呋喃妥因、利福平、高剂量的链霉素和庆大霉素以及四环素的耐药率呈中等水平，需要根据药敏试验的结果谨慎选用。另外，其对利奈唑胺的敏感率极高，可达99.74%，其耐药机制主要与23S rRNA基因的点突变有关[12]。对糖肽类的抗菌药物万古霉素敏感率较高，达99.48%，是由于耐万古霉素的肠球菌(VRE)的细胞壁肽聚糖前体末端由本身的D-丙氨酰-D-丙氨(D-Ala-D-Ala)改变为D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Alc)，导致万古霉素不能与之相结合，因此不能抑制 VRE 细胞壁的生成[13]。尽管万古霉素和利奈唑胺是对肠球菌抑制率最高的药物，可作为临床感染屎肠球菌的经验用药，但目前临床已检出耐万古霉素的肠球菌，给临床治疗带来极大的困扰，耐万古霉素肠球菌的耐药机制主要为细胞壁肽聚糖前体末端发生改变，使万古霉素不能与之结合而失去抗菌活性[14]，故临床应慎重选用该类药物。由于本次研究中仅收集到1例对替考拉宁敏感的菌株，数量太少，不能说明屎肠球菌对替考拉宁的耐药性。

由于屎肠球菌的耐药性较强，且对多种抗菌药物耐药，致使临床抗菌药物的选择范围窄，治疗较困难。为了控制屎肠球菌的耐药性及其在院内感染中的上升趋势，临床治疗时应加强对抗菌药物使用的管理，提高合理使用抗菌药物的意识，临床医生应严格按照细菌培养和药敏试验的结果及患者临床症状合理使用抗菌药物，尽可能地减少经验用药，必要时与其他科室工作人员沟通，有效治疗感染，减慢或延缓细菌耐药率的上升速度。

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Clinical distribution ofEnterococcusfaeciuminfection in elderly patients and the analysis of drug resistance

LIU Dan,WAN Xiao-xu,WU Bao-gang,WANG Jia-he*

(Department of Geriatrics,Shengjing Hospital of China Medical Unversity,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical distribution characteristics of Enterococcus faecium infection in elderly patients and analyze their drug resistance to clinical use of common antibiotics in order to provide some references for the rational treatment of Enterococcus faecium infection.MethodsThe retrospective analysis and statistical analysis were carried out to collect the clinical data and to analyze the infection status and drug resistance in elderly patients (65 or higher) who were infected with Enterococcus faecium from January 2013 to December 2015.ResultsTotally 384 strains of Enterococcus faecium infection were detected in these three years and the detection rate was increased year by year.The type of specimen with highest proportion of Enterococcus faecium infection was urine (47.14%),followed by drainage fluid (19.53%) and blood (16.15%).In the distribution of department,the specimen was mainly separated from the Intensive Care Unit (ICU),the general surgical ward and the respiratory medicine ward,accounting for 23.96%,20.57% and 16.41%,respectively.It was demonstrated by drug sensitive test that the Enterococcus faecium had a high resistance to ampicillin,erythromycin,ciprofloxacin,clindamycin,moxifloxacin,penicillin G and levofloxacin over 90%,and a high sensitvity to quinupristin/dalfopristin,tigecycline,linezolid and vancomycin.ConclusionEnterococcus faecium has different sensitivity in different antimicrobial drugs,and the hospital infection of Enterococcus faecium has a gradually increasing trend.Monitoring the drug resistance of Enterococcus faecium infection is beneficial to guide the reasonable use of antibiotics.

Key words：Enterococcus faecium;Infection;Clinical distribution;Drug resistance

收稿日期：2015-07-19

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604031

*通信作者