卵巢肿瘤联合化疗合理用药调查分析

孙　波，蒲　兵

淄博市第一医院a.肿瘤科，b.临床药学科，山东 淄博 255200



卵巢肿瘤联合化疗合理用药调查分析

孙波a，蒲兵b

淄博市第一医院a.肿瘤科，b.临床药学科，山东 淄博 255200

[摘要]目的对卵巢恶性肿瘤联合化疗病例进行合理用药调查、分析。方法医、药共同参与，共调查114份卵巢肿瘤联合化疗归档病历，分析联合化疗及辅助治疗用药过程，进行合理用药评价，分科室比较调查结果并分析原因。结果卵巢肿瘤联合化疗用药过程中，在化疗方案选择、化疗给药剂量、溶媒选择、辅助用药等环节存在较多的不合理用药现象，非肿瘤科室开展的联合化疗存在更多的用药问题。结论卵巢肿瘤联合化疗的多个用药环节可出现不合理用药问题，提醒化疗医生重视合理用药。深入评价用药过程可以促进卵巢肿瘤联合化疗合理用药水平的提高。

[关键词]卵巢肿瘤；化疗；合理用药

0引言

开展临床用药评价是提高医院合理用药水平的重要措施，抗肿瘤药物具有毒副反应大、联合用药品种多、方法复杂的特点，是合理用药评价的重点和难点。我院医生和临床药师共同参与，探索合理用药分析方法。笔者参考文献研究[1]调查2 000余份肿瘤化疗归档病历，统计分析不合理用药原因，筛选合理用药评价指标，探索抗肿瘤合理用药评价模式。建立包括抗肿瘤合理用药调查表、合理用药评价指标，并根据NCCN治疗指南、中国国家处方集、药品说明书等权威资料制定合理用药判断标准，共同构成抗肿瘤合理用药全程评价模式，通过评价联合化疗过程综合判断合理用药情况。在我院近几年的抗肿瘤合理用药分析评价工作中，应用该评价模式可取得良好效果，调查结果可以进行横向或纵向比较，便于研究者有针对性地提出用药建议。

卵巢癌是我国发病率最高的三大妇科肿瘤疾病之一[2]，是本研究开展合理用药分析评价的重点监测肿瘤疾病。笔者根据妇科肿瘤特点，应用所建立的评价方法对114例卵巢恶性肿瘤联合化疗患者进行用药调查分析，调查病历中抗肿瘤化疗用药及辅助用药过程，填写调查表并进行综合分析评价。现报道如下。

1材料与方法

1.1临床资料随机抽取我院2013年7-12月卵巢恶性肿瘤联合化疗归档病历114份，其中上皮癌102例，恶性生殖细胞肿瘤10例，性索间质肿瘤2例；按治疗目的分为术后辅助化疗64例、复发转移后姑息化疗50例。病例选择标准：确诊卵巢恶性肿瘤疾病，完成联合化疗方案1个周期以上，化疗目的明确。由于本次调查只针对全身联合化疗，很多接受单药铂类腹腔灌注的晚期卵巢肿瘤患者不在本次调查范围之内。所有被调查的病例详细填写抗肿瘤合理用药调查表，并按抗肿瘤合理用药评价指标、标准进行抗肿瘤药物合理用药评价。

1.2抗肿瘤合理用药分析评价方法客观记录患者诊断和用药史、肿瘤病理分期、分级作为合理用药参考，如实调查患者的联合化疗和辅助治疗用药情况、化疗方案及辅助治疗方案的实施、患者化疗反应等内容，填写合理用药调查表，目的是对各个用药环节客观评价，全面分析卵巢肿瘤化疗病例的治疗过程。联合化疗合理用药判断指标包括：化疗方案选择、化疗药物选择、化疗剂量选择、给药时间顺序、药物溶媒浓度、辅助用药合理性等6项，反映肿瘤化疗全过程的用药水平。根据新版NCCN(美国国立综合癌症网络)肿瘤治疗指南、中国国家处方集、药品说明书等权威资料，制订合理用药判断标准并不断更新，作为分析评价合理用药的依据。对卵巢肿瘤合理用药调查结果进行深入原因分析，提出改进建议。

1.3统计处理调查数据用Excel表格处理，科室间合理用药差异采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1化疗方案选择情况本次调查联合化疗方案共12种，具体药物组成及使用情况见表1。

表1　肿瘤化疗方案分布(种)

2.2肿瘤化疗用药合理分析评价结果所有病例的化疗方案分科室进行统计，应用抗肿瘤药物合理应用评价系统，从化疗方案的选择、化疗药物选择、用药剂量、溶媒浓度、给药时间顺序、辅助用药合理性等6个评价指标进行合理性分析评价，统计不合理用药结果，可见卵巢肿瘤联合化疗在辅助用药、给药剂量、化疗方案选择方面存在更多不合理用药问题。

合理用药结果按肿瘤科和非肿瘤科进行逐项比较并行卡方检验，非肿瘤科化疗方案选择、化疗药物溶媒浓度、给药时间顺序例数与肿瘤科比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　肿瘤联合化疗合理用药调查结果

3讨论

肿瘤联合化疗具有多药联合、用药方法复杂的特点。归档病例调查发现，不规范、不适宜用药往往发生于多个用药环节，且可能相互影响。一些用药问题容易被医生忽略，很多问题存在科室共性。本研究从联合化疗开展全过程入手，针对相对独立的用药环节评价用药合理性，多角度分析不合理用药原因，提出合理用药建议。从大量不合理用药数据中筛选出相对独立的6项不合理用药评价项目作为评价指标，原因是这6项覆盖联合化疗的全过程，目的是针对不同给药环节评价合理用药，剖析不合理用药原因，提出合理用药建议。通过这些指标还可以客观地横向和纵向比较合理用药水平，通过科室间的横向比较找出不同用药习惯对化疗合理性的影响。

本研究随机抽取了114例卵巢肿瘤化疗病例，按评价指标分科室统计调查结果。由表1可见，紫杉类药物、铂类药物的联合化疗在卵巢肿瘤的化疗中广泛应用，由表2可见，肿瘤专科开展的卵巢化疗在化疗方案选择、化疗溶媒选择和给药浓度及化疗时间安排和给药顺序方面与非肿瘤科化疗相比更加规范合理。笔者从以下方面对不合理用药问题进行讨论。

3.1化疗方案选择的合理性本次调查中，共有78例肿瘤患者选择紫杉醇类联合铂类药物方案，化疗方案的选择依据患者情况、肿瘤情况和治疗目的共同确定，按照临床指南选择医学证据充分的治疗方案最为合理。6例卵巢癌患者选择PC(顺铂+环磷酰胺)方案作为术后辅助一线化疗不合理。PC化疗方案作为卵巢恶性肿瘤的基础方案曾被用做卵巢癌术后辅助化疗，但紫杉类药物的出现使得PP(紫杉醇+顺铂或卡铂)方案成为新的一线辅助化疗方案，后者与前者相比，可以使患者获得明显的生存优势。近年来，紫杉类联合铂类联合方案代替PC作为卵巢上皮肿瘤一线化疗已经被NCCN指南收录[3]。非上皮来源的卵巢癌应选择BEP方案的一线化疗，符合治疗指南的推荐，其他治疗方案作为二线治疗方案更为合理。而本次调查中，非上皮来源的卵巢癌12例(均为恶性生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤)只有5例选择BEP方案化疗。妇科患者特殊病理类型的化疗方案选择不合理的现象更加严重，主要原因为妇科医生对卵巢肿瘤化疗指南理解不到位，忽视了不同病理类型卵巢肿瘤的差异。

3.2化疗药物选择不合理本次调查中，妇科肿瘤联合化疗药物共12种：铂类药物顺铂、卡铂、奈达铂，紫杉类药物多烯紫杉醇、紫杉醇、紫杉醇脂质体，其他药物包括：吉西他滨、依托泊苷、平阳霉素等，以上药物均为卵巢肿瘤指南推荐化疗药物。其中伊立替康、奈达铂属于超说明书用药，很多研究证实了其对卵巢癌的有效性。安云婷等[4]观察伊立替康联合方案治疗复发卵巢癌的疗效和不良反应，证明了伊立替康治疗复发卵巢癌的有效性。刘阳等[5]研究结果表明，奈达铂和卡铂均可以作为卵巢上皮癌的治疗方案。本次调查中，有2例术后辅助化疗患者选择紫杉醇联合奈达铂作为一线治疗方案。卵巢肿瘤2014版NCCN治疗指南推荐顺铂和卡铂作为一线铂类药物[3]。奈达铂与一线铂类相比价格较贵，抗瘤作用无优势，作为二线用药更加合理，故该患者选择其为一线用药属于药物选择不适宜。医生不应将化疗药物独立于化疗方案之外加以判断，而应了解同种类不同药物之间的作用特点，只有充分了解不同药物的作用特点，才能选择更加适宜的化疗药物，有利于患者用药的安全、有效、经济。

3.3化疗药物给药剂量和溶媒、浓度合理性化疗药物的给药剂量通常根据患者的体表面积计算，虽然有研究对极端体表面积给药剂量提出不同的给药策略[6]，但目前仍以指南推荐的方法。本次调查中用药剂量的不合理问题：1例卵巢癌肿瘤歼灭术后患者，首次给予静脉化疗选择PC(顺铂+环磷酰胺)方案，顺铂总剂量80 mg，给药剂量明显偏小；1例卵巢癌减瘤术后辅助化疗患者，选择多烯紫杉醇+顺铂(TP)方案化疗，多烯紫杉醇选择给药剂量为100 mg，剂量偏小。按体表面积计算剂量100%±10%判断给药剂量的合理性，超过100%±15%判断为用药剂量错误，调查结果显示，给药剂量不合理仍是突出的不合理用药问题，主要表现为用药剂量偏小甚至计算错误，应引起临床医生的注意。非肿瘤科医生不习惯应用体表面积给药的计算方法，也是造成给药剂量问题的重要原因。

临床应按照药品说明书选择化疗药物的溶媒和浓度，不同厂家的药物对溶媒和药物输液浓度的要求存在差异。本次调查显示，溶媒和浓度选择不适宜：2例多烯紫杉醇用药剂量为100、120 mg，溶媒选择为5%葡萄糖500 mL(溶媒过多)。依托泊苷要求以生理盐水为溶媒，浓度<0.25 mg/mL，选择250 mL液体溶媒过少，故判定为溶媒浓度不合理。我院临床药师进驻肿瘤科开展合理用药工作，重视化疗药物溶媒和浓度的选择，结果显示，肿瘤内科在化疗药物的溶媒和浓度选择方面明显优于其他科室。

3.4化疗方案的用药时间和顺序合理性联合化疗方案由2种以上的化疗药物按照一定给药顺序和时间安排共同组成，以达到增加疗效、减少毒副反应的目的。TP化疗方案用药顺序问题：先用多烯紫杉醇、后用顺铂可以明显减轻化疗药物的毒副反应。顺铂能够抑制多烯紫杉醇的代谢酶，增加多烯紫杉醇的毒副作用[7]。喜树碱类药物与铂类和氟尿嘧啶类药物的合理给药时间和顺序可以减少毒副反应[8]。在伊立替康联合顺铂的时间顺序中，宜先用伊立替康，后用顺铂，以减少毒副反应。建议医生重视化疗药物的给药时间顺序，在医嘱中加以注明，临床药师开展用药监护，保证患者化疗的有效性和安全性。

3.5化疗辅助用药合理性化疗辅助用药在肿瘤化疗中起到减轻化疗毒副反应、提高患者依从性的作用。止吐药物使用不合理：5-羟色胺3选择性抑制剂类止吐药物静脉用药周期不宜过长。调查发现，1例患者应用托烷司琼2次/d，共用药8 d，属不合理用药。甲氧氯普胺是非选择性多巴胺受体拮抗剂，容易透过血脑屏障产生锥体外系反应，不宜静脉给药，每日剂量不宜超过0.5 mg/kg，此为用药方式不合理。质子泵抑制剂并没有直接的镇吐作用，2014 NCCN止吐指南中只有基础胃病伴随呕酸的患者才推荐联合使用该类药物止吐。质子泵抑制剂对于未激活质子泵作用效果差，对于晨起恶心呕酸的患者宜选用H受体抑制剂，如西咪替丁等[9]。保肝药物谷胱甘肽可以有效减轻化疗毒副反应，且有保护肝细胞的作用，是化疗辅助用药，但在同时使用顺铂时应注意给药剂量，与顺铂的比例不宜超过35∶1[10]，而妇产科1例患者联用以上2种药物时并未减量，可能影响化疗效果。

以上不合理用药现象说明，肿瘤化疗辅助药物是关系到患者用药安全的重要组成部分，应该引起开展化疗各科医生的重视。

通过以上合理用药调查结果和用药分析可见，卵巢肿瘤病理类型多样，联合化疗开展较为复杂，要求开展化疗的医生掌握临床治疗指南并熟悉化疗药物，注意给药细节，此时需要临床药师加强临床用药监护，以保证化疗过程的顺利进行，保证化疗的有效性和安全性。通过研究临床合理用药评价方法，深入分析抗肿瘤治疗中的不合理用药情况，有利于临床药师提出合理用药建议，促进临床合理用药。

参考文献：

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[3]NCCN治疗指南委员会(2014版).NCCN卵巢癌治疗指南[S].

[4]安云婷,郑子雯.伊立替康联合铂类治疗发发行卵巢癌临床研究[J].实用肿瘤杂志,2012,27(1):88-89.

[5]刘阳,王敏.紫杉醇联合奈达铂或卡铂治疗上皮性卵巢癌的临床疗效比较[J].现代药物与临床,2014,29(5):512-513.

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[9]郭文勇,王爱民,张鸣青,等.临床药师在消化系统中实施药学服务的体[J].药学服务与研究,2013,13(1):62.

[10]张威,张芳,杨媛,等.肿瘤科临床药师药学服务常见问题分析[J].中国医药,2013,8(110):1473.

Investigation and analysis of rational drug use in the combined chemotherapy for ovarian tumor

SUN Boa,PU Binb

(a.Department of Oncology,b.Department of Clinical Pharmacy,the First Hospital of Zibo,Zibo 255200,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate and analyze the rational drug use in the combined chemotherapy for ovarian tumor.MethodsPhysician and pharmacist participated in the investigation of 114 medical records of ovarian tumor with combined chemotherapy,the whole process in the tumor chemotherapy and adjuvant treatment was analyzed,the rational drug use was evaluated,and the outcomes were compared among different departments.ResultsThere were irrational drug use in choosing chemotherapy regimen,dose,solvent and adjuvant drugs during the medication process in chemotherapy for ovarian tumor in oncology department,while more irrational drug-use problems about chemotherapy were found in non-oncology department.ConclusionIrrational drug use problems can be found in the whole process of ovarian tumor chemotherapy,especially in non-oncology department.Evaluating the problems is helpful for promoting the rational drug use in antineoplastic chemotherapy for ovarian tumor.

Key words：Ovarian tumor;Chemotherapy;Rational drug use

收稿日期：2015-08-25

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604030