纳米碳在甲状腺癌手术中保护甲状旁腺的作用

徐　进，许维雪，王海南，张伟明，梁杰佳，李　鹤

中国医科大学附属盛京医院胰腺甲状腺外科，沈阳 110004



纳米碳在甲状腺癌手术中保护甲状旁腺的作用

徐进，许维雪，王海南，张伟明，梁杰佳，李鹤

中国医科大学附属盛京医院胰腺甲状腺外科，沈阳 110004

[摘要]目的探讨纳米碳在甲状腺癌手术中对甲状旁腺的保护作用。方法回顾性分析2014年1月至2015年1月我院收治的67例甲状腺癌患者的临床资料，其中30例注射纳米碳为试验组，37例未用纳米碳为对照组。比较两组患者术后甲状旁腺功能的变化情况。结果两组患者年龄、性别、手术方式、术后病理等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。甲状旁腺损伤率(暂时性：试验组为3.33%，对照组为13.51%；永久性：试验组为0，对照组为8.11%)比较，试验组明显优于对照组(P<0.05)。结论甲状腺癌手术中应用纳米碳可以更好地保护甲状旁腺，降低甲状旁腺的损伤几率。

[关键词]甲状腺癌；纳米碳；甲状旁腺

0引言

甲状腺癌是人体内分泌系统最为常见的恶性肿瘤，而且发病率逐年上升，已经成为威胁人类健康的主要原因之一。其中分化型甲状腺癌最为多见，约占85%～90%[1-2]。甲状腺癌转移率为30%～80%[3-4]。目前治疗是以外科手术为中心的综合治疗模式。手术可以清除病灶及周围转移的淋巴结，为进一步I131和内分泌治疗创造条件。

甲状旁腺是身体内调节钙磷代谢的重要内分泌腺体，由于其解剖位置特殊，隐藏在甲状腺体的背侧，因此，在甲状腺手术中常常容易被损伤。甲状旁腺损伤发生的原因主要有术中辨别不清导致的误切和术后血供不良。误切是甲状腺术后发生暂时性或永久性甲状旁腺功能减退的最主要原因。国外多中心研究报道，甲状腺术后暂时性甲状旁腺机能减退的发生率为27.9%～40.8%，永久性甲状旁腺机能减退的发生率为0.9%～4.2%[5-6]，国内报道为6.9%～46.0%[7]。甲状腺癌术中需要进行腺叶切除和淋巴结清扫的患者更容易发生甲状旁腺的损伤。甲状腺旁腺功能减退成为甲状腺癌颈淋巴结清扫术最严重的并发症之一。如何注意术中保护甲状旁腺及血运，避免术后发生甲状旁腺机能减退，是甲状腺外科领域的一个难题[8-9]。

本研究对2014年1月至2015年1月我院收治的67例甲状腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨甲状腺癌术中应用纳米碳(商品名：卡纳琳)标记黑染甲状腺及其周围淋巴结，结合甲状旁腺不被黑染(负显影)的特点，准确辨认和保护甲状旁腺的保护作用。

1资料与方法

1.1临床资料试验组(纳米碳组)30例，男3例，女27例，年龄18～59岁，平均(48.12±10.89)岁；甲状腺乳头状癌29例，甲状腺髓样癌1例；肿瘤直径0.3～2.1 cm；其中伴发甲亢2例，伴发桥本氏病1例，峡部肿物1例，二次手术3例，双侧甲状腺癌6例。对照组(未用纳米碳组) 37例，男4例，女33例，年龄14～66岁，平均年龄(49.12±10.73)岁；甲状腺乳头状癌34例，未分化癌1例，嗜酸性腺瘤1例，双侧甲状腺癌5例，伴发甲亢1例。见表1。

表1　两组患者一般资料比较(例)

1.2手术方法试验组30例患者均行气管插管全身复合麻醉，头适当后仰位，颈部适当平展(颈椎病患者只肩部轻度垫高，防止术后颈过伸综合征)。尽可能保持下颏胸骨在同一水平线上。切口常规采用颈下皮纹的正中弧形切口6 cm，切开皮肤、浅筋膜层及颈阔肌，在颈阔肌下充分游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨柄，两侧达到胸锁乳突肌的外缘。正中切开颈白线后，切开甲状腺假被膜，在假被膜下适当游离。先不切断峡部。分别游离两侧腺叶表面，尽量减少甲状腺周围淋巴管网的破坏。分别在两侧腺叶的上、中、下极注射纳米碳混悬注射液，注射用皮试针注射入甲状腺内，每点0.1～0.2 mL，注射前回吸无血证实未误入血管，注射点处用干纱布适当力度压迫，防止纳米碳注射液外溢，造成甲状腺周围组织被污染导致术中辨别不清。等待10 min后开始行可疑病灶切除。术中快速冰冻病例检查证实为甲状腺癌后，行双侧腺叶切除及同侧功能性淋巴结清扫。峡部癌行双侧腺叶切除加双侧Ⅵ区淋巴结清扫。双侧甲状腺癌行双侧腺叶切除加双侧功能性颈淋巴结清扫术。

对照组37例患者未应用纳米碳术中注射，常规手术，麻醉和手术方式同前。

1.3观察指标①术前检测PTH水平，并在术后24 h复查PTH，如果复查PTH低于正常值或与术前检查结果相比下降幅度超过75%，则判定为“暂时性甲状旁腺机能减退”。②术后1年后仍为甲状旁腺机能减退者，记录为“永久性甲状旁腺机能减退”。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术中效果试验组30例患者在可疑侧甲状腺三点法注射总计0.3～0.5 mL纳米碳混悬液，1 min内27例患侧甲状腺黑染，1例双侧甲状腺均黑染，峡部均黑染不明显，29例5 min后甲状腺周围淋巴管网呈蛛丝状黑色显影。10 min后可见Ⅵ区及锁骨上窝淋巴结显影。1例伴发甲亢的患者黑染不明显。手术中通过肉眼辨认上下甲状旁腺均未黑染(负显影)呈暗黄色，与周围黄色的脂肪组织、黑染的甲状腺呈明显对比。

2.2术后结果甲状旁腺损伤以1年为限界定暂时性和永久性。试验组术后发生永久性、暂时性甲状旁腺损伤率分别为0和3.33%；与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　两组患者甲状旁腺损伤术后资料比较

3讨论

近年来，甲状腺癌发病率呈逐年增高趋势[10-13]。甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的术后并发症之一。术后严重的甲状旁腺机能减退影响患者的正常生活，并且也给外科医生造成巨大的心理压力。甲状旁腺功能减低的主要表现：①神经肌肉应激性增加：初期主要有麻木和刺痛、蚁走感等，严重者表现为手足抽搐甚至惊厥发作，也可伴有出汗、声门痉挛等植物神经功能紊乱表现，体征上表现为面神经叩击征阳性和束臂加压试验阳性；②癫疒间发作等神经系统表现；③营养缺乏表现：皮肤角化过度、指(趾)甲变脆、头发脱落等；④病程长者还可出现以腰背部和髋部为主的骨骼疼痛；⑤消化道症状：恶心、呕吐、腹痛和便秘等。低钙还可以刺激迷走神经导致心肌痉挛而突然死亡，一旦发生需要长期补充钙和维生素D。

甲状腺癌行中央区淋巴结清扫时，位置不太恒定的下甲状旁腺常被当做淋巴结一并清除，容易造成甲状旁腺的损伤，术后发生甲旁减的几率增高。甲状旁腺血供主要来源甲状腺下动脉，20%来源于上动脉，术中如果造成甲状旁腺血供损伤，也能导致甲状旁腺缺血坏死，造成甲状旁腺功能减退。术后甲状旁腺血管扭曲也能引起旁腺的缺血和功能减退。因此术中能准确辨认甲状旁腺和保护其供血血管是主要的避免方法。

甲状旁腺在解剖上变异较多，多位于真假被膜之间，正常甲状腺呈扁平卵圆形，也有其他形状，颜色呈黄褐色或红棕色。上旁腺位置较为恒定，位于甲状腺中上部的后方，紧邻喉返神经入喉点，下旁腺位于甲状腺侧叶后缘下1/3处，50%的下旁腺位于甲状腺下动脉进入甲状腺实质附近。甲状旁腺血供主要来源于甲状腺下动脉，静脉主要回流至甲状腺上、中、下静脉。

术中辨认甲状旁腺的方法主要是依靠术者的经验和对解剖位置的熟悉程度，但当出现解剖位置变异时，发生损伤的可能性明显增加。而且甲状旁腺在术中很难与周围淋巴结、脂肪组织甚至甲状腺背侧的腺体组织分辨。甲状腺癌中央区清扫时，容易因切除下旁腺而带来终身遗憾。

有报道,应用亚甲蓝静脉注射可以术中使甲状旁腺显影[14-16]，但该种方法临床效果不佳，术野极易模糊。同时代谢过快，无法和手术步骤同步，常发生看到了，但是手术进行到旁腺附近时，显影又消失；同时，有人提出亚甲蓝可能存在潜在的神经毒性作用；因此，亚甲蓝也不是一种临床上可靠的甲状旁腺显像剂。

纳米碳混悬注射液为新兴的一种高科技示踪剂，具有颗粒小，对淋巴系统的高趋向性，注射到组织中的纳米碳颗粒不进入到血管，可迅速进入淋巴管及被巨噬细胞所吞噬后，进入毛细淋巴管，并滞留在淋巴结内，使淋巴结黑染，同时不影响病理检查效果。

由于纳米碳具有一定的优势，所以已经逐渐被胃肠外科[17-18]和乳腺外科[19-23]接受，并应用到术中显影淋巴分布，从而进行更加精确的手术切除而不是更为广泛的手术，减少了手术时间和不必要的手术副损伤及手术并发症。

纳米碳在甲状腺外科应用正在逐渐开展[24-25]，而且更具有优势，因为它在淋巴结示踪的同时，还兼有术中重要的甲状旁腺和喉返神经的负显影效果，从而使甲状腺术后的并发症大为降低。本研究选取的均为甲状腺癌根治术中，双侧腺叶切除，同时进行功能性颈淋巴结清扫。纳米碳组30例患者中，发生暂时性甲状旁腺术后功能损害的1例，没有发生永久性旁腺功能损害。而对照组中5例发生暂时性甲状旁腺功能损害，3例发生永久性功能损害，两组比较差异有统计学意义(P<0.05),提示纳米碳在甲状腺癌根治术中保护甲状旁腺的作用明显。本组30例甲状腺癌患者术后1年后复查PTH和血清钙均正常。这在以往甲状腺癌根治手术中是不可想象的。

但纳米碳也有其不足的一面，首先价位昂贵，不利于全面普及应用。有报道，淋巴系统如果被肿瘤侵袭，可能导致不能显影，我们应用中也发现，在甲亢的患者中由于血流速度快，导致甲状腺显像和周围淋巴结组织显像效果不明显；术中针眼外渗后污染术野，会使手术变得更加困难；甲状腺肿瘤过大，也容易导致注射及显像效果不佳。

总之，纳米碳在甲状腺手术中应用正逐步被更多的医生及患者所接受，它在手术中的应用使外科医生能更加准确地辨认和保护甲状旁腺，从而减少并发症的发生。

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Protective effect of carbon nanoparticles on parathyroid in surgery of thyroid carcinoma

XU Jin,XU Wei-xue,WANG Hai-nan,ZHANG Wei-ming,LIANG Jie-jia,LI He

(Department of Pancreas and Thyroid Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

[Abstract]ObjectiveTo discuss the protective effect of carbon nanoparticles on parathyroid in the surgery of thyroid carcinoma.MethodsSixty-seven cases with thyroid carcinoma were divided into trail group (n=30) and control group (n=37)according to whether the patients accepted carbon nanoparticles injection.The parathyroid gland function was compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference in age,gender,type of operation or pathology between the two groups (P>0.05).The temporary rates of parathyroidinjury were 3.33% and 13.51% in trail group and control group,and the permanent rates were 0 and 8.11%,there were significant difference between the two groups(P<0.05).ConclusionCarbon nanoparticles can protect the parathyroid in the surgery of thyroid carcinoma,and decrease the rate of parathyroid injury.

Key words：Thyroid carcinoma;Carbon nanoparticles;Parathyroid

收稿日期：2015-07-07

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201604022