不同浓度罗哌卡因用于上肢淋巴静脉吻合患者臂丛阻滞的效果分析

冯　枫，唐祎航，关　雷

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京100038；2.中国航天科工集团七三一医院麻醉科，北京100074）



不同浓度罗哌卡因用于上肢淋巴静脉吻合患者臂丛阻滞的效果分析

冯枫1，唐祎航2，关雷1

（1.首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科，北京100038；2.中国航天科工集团七三一医院麻醉科，北京100074）

摘要：目的探讨不同浓度罗哌卡因在淋巴水肿患者淋巴静脉吻合术中的臂丛阻滞效果。方法随机选择90例择期行上肢淋巴静脉吻合术患者，随机均分为A、B、C 3组，分别予以0.200％罗哌卡因30ml，0.250％罗哌卡因30 ml及0.375％罗哌卡因30 ml，在超声引导下经肌间沟入路行臂丛神经阻滞。评估3组患者感觉阻滞起效时间（T1）、运动阻滞起效时间（T2）、感觉阻滞完善时间（T3）、镇痛持续时间（T4）、运动阻滞恢复时间（T5）、运动阻滞程度、患者满意度及不良事件。结果①A、B、C 3组患者感觉阻滞起效时间分别为（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，运动阻滞起效时间分别为（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min。各指标组间比较差异有统计学意义（F=65.316和32.502，P=0.000）；②3组患者随着罗哌卡因浓度的升高，感觉阻滞完善时间逐渐缩短，组间差异有统计学意义（F=25.496，P=0.000）。而镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间随着罗哌卡因浓度升高逐渐延长，组间差异有统计学意义（F=27.066和25.787，P=0.000）；③在注药后15 min，C组患者运动阻滞程度≥3级比例高于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；注药后30 min，C组患者运动阻滞达≥3级比例高于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而A组患者存在明显的感觉运动阻滞分离现象。3组患者满意度分别为80％、87％和93％。结论对于上肢淋巴静脉吻合术患者，选择0.250％罗哌卡因30 ml行肌腱沟臂丛神经阻滞感觉阻滞，能够满足手术要求，是安全可行的。

关键词：罗哌卡因；臂丛阻滞；淋巴静脉吻合；淋巴水肿

臂丛神经阻滞常用于外科上肢手术，其中注入局部麻醉药的浓度及容量是影响阻滞成功与否的关键因素。行上肢淋巴静脉吻合术患者，既往多行乳腺癌根治术并放、化疗，其上肢解剖结构及组织层次发生改变，进而影响神经阻滞局部麻醉药的用量，目前临床局部麻醉药的选择及用量尚不统一。罗哌卡因是较新的一种酰胺类局部麻醉药，与其他局部麻醉药相比，其具有感觉运动阻滞分离的特点，而且对心脏及神经毒性相对较小［1］。因此本研究选择罗哌卡因，观察不同浓度及容量的罗哌卡因对该类患者臂丛神经阻滞的效果，探讨最佳的局部麻醉药剂量。

1　资料与方法

1.1 研究对象

选取2014～2015年本院淋巴外科收治的择期上肢淋巴静脉吻合术女性患者90例，采用超声引导下行肌间沟入路臂丛神经阻滞。美国麻醉师协会患者身体状况分级为Ⅰ、Ⅱ级，均行单侧乳腺癌根治联合放、化疗，年龄33～62岁，平均（46.5±8.5）岁。排除标准：神经系统疾病，精神疾病，交流障碍，凝血功能障碍，对局部麻醉药过敏，血液系统疾病，长期服用抗凝药及抗血小板药，严重的心肺系统疾病，紧张焦虑不能耐受手术，急性期炎症及过度肥胖患者［体重指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2］。

将患者随机分为A、B、C 3组，每组30例，分别给予0.200％罗哌卡因30 ml、0.250％罗哌卡因30 ml 及0.375％罗哌卡因30 ml。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者签署麻醉知情同意书。

1.2 麻醉方法

所有患者严格禁食8 h，禁水4 h，开放静脉通路，持续监测患者心电图、血压、血氧饱和度，予以面罩吸氧，告知患者具体操作流程并安慰，提高患者配合度。患者取平卧位，头偏向对侧，手臂自然放于体侧。采用彩色多普勒超声诊断仪（Dutch，荷兰Philips公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪，宽频线阵探头，频率5～12 MHz）探查肌腱沟臂丛神经。在肌腱沟内找到圆形或类圆形低回声影，即神经干。移动超声探头，寻找最佳定位图像，局部消毒，用1％利多卡因2 ml进行局部麻醉。将16 G套管针从超声探头外侧端进针，采取平面内法，缓慢进入贴近臂丛神经，回抽无血后间断注入局部麻醉药，并不断调整进针角度，使局部麻醉药尽量包绕在目标神经干的周围。A、B、C组患者分别给予0.200％罗哌卡因30 ml、0.250％罗哌卡因30 ml及0.375％罗哌卡因30 ml。麻醉操作均由同一高年资麻醉师单盲下完成。术中若镇痛不全，则给予咪达唑仑2～5 mg，芬太尼0.1～0.2 mg，若仍不能满足手术要求，根据患者情况再次臂丛阻滞或全身麻醉［2］。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况记录患者年龄、身高、体重、血压、血糖及手术时间等一般情况。

1.3.2 记录感觉阻滞起效时间及镇痛持续时间根据局部神经解剖分别测试以下区域：①肌皮神经，前臂外侧上中1/3交界处。②桡神经，虎口区。③正中神经，大鱼际和食指远端指节指腹，尺神经-小鱼际和小指远端指节指腹［3］。前15 min每隔1 min测定1次，15～30 min每隔5 min测定1次。患者诉疼痛减轻提示感觉阻滞起效，记为阻滞起效时间（T1），痛觉完全消失为运动阻滞起效时间（T2）。而感觉阻滞完善时间（T3）为麻醉注药结束至患者开始感到手术切口疼痛时间。

1.3.3 记录运动阻滞时间、阻滞程度及运动恢复时间采用Bromage改良法评估药物注射后运动阻滞情况［4］。同样前15 min每隔1 min测定1次，15～30 min每隔5 min测定1次。记录运动阻滞为1级时的镇痛持续时间（T4）。评估标准：0级，无运动阻滞；1级，感觉上肢沉重；2级，不能抬起上肢；3级，不能屈肘；4级，不能屈腕；5级，不能活动手指。运动阻滞恢复时间（T5）即麻醉注药结束至肩关节能抬起、外展的时间。

1.3.4 麻醉临床满意分级30 min后记录患者满意情况。①优秀，患者完全满意，无术中不适；②良，镇痛完善，但由于手术体位患者感到不适而需要静脉镇静；③差，镇痛不完善，需要再次神经阻滞或静脉镇痛药（芬太尼）；④失败，镇痛失败，需要实施全身麻醉［5］。

1.3.5 并发症记录膈神经麻痹、霍纳综合症、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒反应，臂丛阻滞失败，更改麻醉方式、低血压等不良事件的发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同计量资料组间比较采用重复测量方差分析及LSD检验，组内比较用配对样本t检验，计数资料以率表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 3组患者的一般情况

各组患者为乳腺癌根治术后，年龄、体重指数、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、血糖、手术时间及出血量比较，差异无统计学意义（F=0.371、0.625、0.982、1.841、0.287和0.497，P=0.691、0.537、0.379、0.165、0.751和0.610），其中A组患者有3例阻滞不完全，2例给予咪达唑仑2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手术，1例再次给予后仍难以耐受手术，实施二次臂丛阻滞后可行手术。B组有1例阻滞不完全，给予咪达唑仑及芬太尼后可行手术。阻滞不完全患者不纳入镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间的统计分析，其余病例均纳入统计分析。各组患者术中血压、心率及血氧饱和度均比较平稳。见表1。

表1　各组患者一般情况比较（n=30）

2.2 各组患者麻醉效果比较

2.2.1 各组患者感觉、运动阻滞及恢复时间比较A、B、C 3组患者感觉阻滞起效时间（T1）分别为（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，运动阻滞起效时间（T2）分别为（6.33±0.93）、（5.52± 0.93）和（4.35±1.02）min。3组感觉及运动阻滞起效时间组间比较，经重复测量方差分析，差异有统计学意义（F=65.316和32.502，P=0.000）。随着罗哌卡因浓度从0.200％增至0.375％，起效时间均呈下降趋势。经方差分析，A、B、C 3组患者感觉阻滞完善时间（T3）、镇痛持续时间（T4）及运动阻滞恢复时间（T5）组间比较，经重复测量方差分析，差异有统计学意义（F=25.496，27.066，25.787，P=0.000）。其中，随着罗哌卡因浓度升高，感觉阻滞完善时间（T3）逐渐缩短，A组与B、C两组比较，经t检验，差异有统计学意义（t=3.408和7.295，P=0.000），A组时间最长；而镇痛持续时间（T4）及运动阻滞恢复时间（T5）随着罗哌卡因浓度递增逐渐延长，A组与B、C两组比较，经t检验，差异有统计学意义（T4：t=3.317和7.625，P=0.000；T5：t=4.098和7.412，P=0.000），A组时间最短。见表2。

表2　各组患者感觉、运动阻滞及恢复时间比较（n=30，±s）

表2　各组患者感觉、运动阻滞及恢复时间比较（n=30，±s）

组别　T1/min　T2/min　T3/h　T4/min　T5/h A组（n=27）　4.06±0.60　18.1±3.69　6.17±1.10　6.33±0.93　5.84±1.18 B组（n=29）　3.17±0.72　15.1±3.66　7.22±1.19　5.52±0.93　7.23±1.33 C组（n=30）　2.16±0.63　11.3±3.55　8.45±1.22　4.35±1.02　8.24±1.25 F值　65.316　25.496　27.066　32.502　25.787 P值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

2.2.2 各组患者运动阻滞程度、满意度及不良事件比较注药后30 min，A、C两组患者运动阻滞≥3级的比例比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=7.886，P=0.005），C组患者运动阻滞≥3级的比例高于A组；而B、C两组患者运动阻滞≥3级的比例比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.316，P=0.574）。A组患者存在明显的感觉运动阻滞分离现象。患者临床度比较发现，A、B、C 3组患者满意度分别为80％、85％和95％。而各组不良事件中，A组有3例存在阻滞不完全，其中2例给予咪达唑仑2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手术，纳入满意度分级差，1例再次给予后仍难以耐受手术，实施二次臂丛阻滞后可行手术，纳入满意度分级差。B组有1例阻滞不完全，给予咪达唑仑及芬太尼后可行手术，纳入满意度分级差。各组无气胸、误入血管、低血压、局部麻醉药中毒及膈神经、喉返神经、颈交感神经麻痹等并发症。见表3、4。

表3　各组患者运动阻滞程度比较　例

表4　各组患者临床满意度比较

3　讨论

对于乳腺癌根治患者，淋巴结清扫及术后放疗在一定程度上影响上肢淋巴回流，出现回流障碍，导致局部组织明显肿胀，临床上称之为继发性淋巴水肿［6］。该类患者需先行吸脂减容术后再行淋巴静脉吻合术治疗。但淋巴水肿、吸脂减容术等因素破坏皮下组织解剖结构及层次，皮下脂肪组织及血管显著减少，影响局部麻醉药的吸收及分布，使神经对局部麻醉药敏感性增强；另一方面，乳癌根治患者术后多次放疗引起神经周围纤维组织过度增生，间接损伤神经。在行神经阻滞时，局部麻醉药神经毒性反应的发生风险增加。过度增生的纤维组织形成间隔，又影响局部麻醉药的扩散［7-8］。该类患者行臂丛神经阻滞时，即要满足患者及手术的要求，又要避免局部麻醉药毒性反应及神经损伤可能，选择合适的局部麻醉药至关重要。

罗哌卡因于20世纪90年代开始应用于临床，为一类长效酰胺类局部麻醉药，有血管收缩和较高的蛋白质亲和力，故阻滞作用相对较长［9］。与其他麻醉药相比，其心脏毒性及神经系统毒性均比较低，而且低浓度时具有感觉-运动分离阻滞的特性，因而在外周神经阻滞中应用日趋普遍［10］。本研究亦选择罗哌卡因，探讨不同浓度及容量的罗哌卡因（A组0.200％罗哌卡因30 ml；B组0.250％罗哌卡因30 ml；C组0.375％罗哌卡因30 ml）在淋巴静脉吻合术中的效果。A、B、C 3组感觉阻滞起效时间分别为（4.06±0.60）、（3.17±0.72）和（2.16±0.63）min，运动阻滞起效时间分别为（6.33±0.93）、（5.52±0.93）和（4.35±1.02）min，感觉阻滞完善时间分别为（18.1± 3.69）、（15.1±3.66）和（11.3±3.55）min。随着浓度的增加，感觉、运动阻滞起效时间及感觉阻滞完善时间均相应缩短，差异有统计学意义（P＜0.01），提示起效时间与局部麻醉药浓度密切相关。3组感觉阻滞起效时间＜5 min，感觉阻滞完善时间＜20 min，与STEPHEN等［11］的研究结果一致。

比较各组镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间发现，随着局部麻醉药浓度升高，时间均随之延长。其中A组时间最短，C组最长，差异有统计学意义（P＜0.01），与THOMPSON等［12］的研究结论相符。其认为如果局部麻醉药未能注入神经筋膜腔内或浓度较低，可通过增加容量使筋膜腔的压力增大，促进药液局部扩大，也能阻滞相应神经［12］。但也有人提出容量增加，附近神经（膈神经、颈交感神经）阻滞几率同样增加，认为40 ml 0.375％罗哌卡因药液可出现霍纳综合征，而本研究中0.375％罗哌卡因30 ml组患者并未出现相关并发症，考虑与浓度及放疗后纤维增生影响药物扩散所致［13］。

本研究同样探讨不同浓度罗哌卡因对运动阻滞程度影响，提示浓度越高，运动阻滞程度越深。但淋巴静脉吻合术手术区域主要为上肢中部，位置相对表浅，因而对运动阻滞的要求不高，这也是本文选择低浓度罗哌卡因的原因，以促进术后神经功能早期恢复，降低局部麻醉药的神经毒性。各组神经阻滞后，患者的满意度调查示，0.375％罗哌卡因30 ml组术中患者最为舒适（93％），其次为0.250％罗哌30 ml组（87％）和0.200％罗哌卡因30 ml组（80％）。

综上所述，对于继发性淋巴水肿行上肢淋巴静脉吻合术患者，选择0.200％罗哌卡因30 ml行肌腱沟臂丛神经阻滞较为安全、可靠。另外，本研究尚存在一定的不足，如样本量相对较少，浓度及容量分组有待细化等，后续仍需更多样本，更细分组的研究进一步探讨。

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（童颖丹编辑）

Effects of brachial plexus block with different doses of Ropivacaine on lymphatic venous anastomosis surgery for patients with upper limb lymphedema

Feng Feng1，Yi-hang Tang2，Lei Guan1
（1. Department of Anesthesiology，Shijitan Hospital，Beijing 100038，China；2. Department of Anesthesiology，Aerospace 731 Hospital，Beijing 100074，China）

Abstract:Objective To discuss the effects of different doses of Ropivacaine on the brachial plexus block for lymphatic venous anastomosis surgery in patients with upper limb lymphedema. Methods Ninty patients with upper limb lymphedema were randomly divided into groups A，B and C，which received brachial plexus block with 0.200％Ropivacaine 30 ml，0.250％Ropivacaine 30 ml and 0.375％Ropivacaine 30 ml respectively. Sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2），ideal sensory block time（T3），analgesia duration （T4），motor block recovery time（T5），degree of motor block，patient satisfaction and adverse events were assessed in all the subjects. Results The sensory block onset time（T1），motion block onset time（T2）and ideal sensory block time（T3）were all the shortest in the group C（0.375％Ropivacaine 30 ml），and the longest in the group A（0.200％Ropivacaine 30 ml），the differences among the three groups were statistically significant（P＜0.01）；whereas，compared among the three groups，both analgesia duration（T4）and motor block recovery time（T5）were the shortest in the group A，and the longest in the gorup C with significant differences（P＜0.01）. Besides，the degree of motor block and patient satisfaction increased gradually with the increasing dose of Ropivacaine，there were significant differences among the three groups（P＜0.05）. There were 3 adverse events in the group A with incomplete blockage. Conclusions The application of 0.250％Ropivacaine is a good choice for brachial plexus block in secondary lymphedema patients with lymphatic venous anastomosis surgery. It can meet the requirements of the operation.

Keywords:Ropivacaine；brachial plexus block；lymphatic venous anastomosis；lymphedema

中图分类号：R614

文献标识码：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.11.026

文章编号：1005-8982（2016）11-0117-05

收稿日期：2015-12-30

［通信作者］关雷，E-mail：willqun2015@126.com