中医三联疗法对肾虚肝郁型多囊卵巢综合征不孕患者促排卵的临床观察

朱鸿秋　刘皎洁　张　路　曹　婷　韩姣姣

(成都中医药大学临床医学院妇科，四川　成都　610072)

中医三联疗法对肾虚肝郁型多囊卵巢综合征不孕患者促排卵的临床观察

朱鸿秋刘皎洁1张路2曹婷2韩姣姣2

(成都中医药大学临床医学院妇科，四川成都610072)

【摘要】目的观察中医三联疗法对肾虚肝郁型多囊卵巢综合征(PCOS)不孕患者促排卵的疗效。方法将58例PCOS患者随机分为2组，治疗组30例进行中药内服、灌肠配合耳穴贴压中医三联疗法治疗。对照组28例只行中药内服治疗。2组均治疗3个月经周期后，比较双相基础体温(BBT)率及排卵率、妊娠率、临床总有效率，统计2组治疗前后中医证候积分变化。结果治疗组双相BBT率、排卵率、妊娠率及临床总有效率均高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后各中医证候积分及总分均较本组治疗前降低，且治疗组月经周期、腰膝痠软、烦燥易怒及总分低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论中医三联疗法能改善PCOS不孕患者临床症状，提高排卵率及受孕率，疗效确切。

【关键词】多囊卵巢综合征；中医疗法；投药，直肠；耳穴贴压

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌紊乱症候群，以持续性不排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征。育龄期妇女发病率为5%～10%[1],50%～70% 的排卵障碍性不孕与PCOS有关[2]。目前，西医对于PCOS的病因及具体发病机制尚未完全阐明，治疗较棘手，且远期可并发心血管疾病、糖尿病及子宫内膜癌等。近年来，PCOS发病率呈上升趋势，成为当今医学领域研究的热点及难点。在PCOS治疗中，促排卵是非常关键的环节。本研究采用中药内服、灌肠配合耳穴贴压中医三联疗法治疗PCOS引起的无排卵性不孕30例，并与单纯中药内服治疗28例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1西医诊断标准采用欧洲人类生殖和胚胎学会 (ESHRE)和美国生殖医学会 (ASRM)PCOS研讨会标准[3]：稀发排卵或无排卵；临床和(或)生化指标提示高雄激素血症；卵巢多囊性改变。符合以上其中2项，并排除引起上述表现的其他疾病。

1.1.2中医辨证标准参照《中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)》[4]，辨证为肾虚肝郁，证见月经量少或闭经，不孕，腰膝痠软，或仅有月经不调，兼见精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀满，口苦，大便干，舌质黯，脉沉涩。

1.1.3排除标准不符合西医诊断标准及中医辨证标准者；年龄<18岁,或>40岁；肝肾功能异常和造血系统等严重疾患及精神病患者；过敏体质；患痔疮等疾病不能耐受保留灌肠者；耳廓有显著炎症、水肿者；未按规定进行疗程服药、灌肠及耳穴贴压，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效判断者；正参加其他临床试验者。

1.2一般资料全部58例均为2010-01—2013-05成都中医药大学附属医院妇科门诊患者，随机分为2组。治疗组30例，年龄23～37岁，平均(27.35±3.26)岁；病程3.1～6.8年，平均(4.1±1.5)年；初潮年龄11.2～14.5岁，平均(12.6±2.8)岁；有妊娠自然流产史8例，人工流产史4例，正常分娩史3例。对照组28例，年龄22～37岁，平均(28.38±4.19)岁；病程2.8～7.2年，平均(4.2±2.1)年；初潮年龄10.8～14.8岁，平均(13.1±3.1)岁；有妊娠自然流产史6例，人工流产史7例，有正常分娩史5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予补肾活血调肝汤。药物组成：菟丝子20 g，覆盆子15 g，枸杞子15 g，醋柴胡10 g，白术15 g，白芍药15 g，当归10 g，补骨脂15 g，熟地黄15 g，龟甲胶15 g，丝瓜络15 g，薏苡仁25 g，牛膝15 g。2日1剂，水煎取汁600 mL，每次100 mL，每日3次服。自月经周期第5 d开始口服，直至月经来潮。

1.3.2治疗组在对照组基础上加中药灌肠及耳穴贴压。

1.3.2.1中药灌肠药物组成：桂枝20 g，茯苓15 g，桃仁30 g，赤芍药20 g，丹参30 g，地龙30 g，王不留行30 g，青皮20 g，荔枝核30 g，巴戟天30 g，大血藤30 g。以上药物均为四川新绿色药业科技发展股份有限公司生产的中药免煎颗粒，温水冲150 mL，每次50 mL保留灌肠。自月经干净后3 d开始，每晚1次，连续12 d，经期停用。

1.3.2.2耳穴贴压自月经来潮第7 d开始耳穴贴压。取穴：双耳肾、肝、心、卵巢、盆腔、内分泌、皮质下。方法：75%酒精常规消毒耳穴皮肤，然后用0.5 cm×0.5 cm医用胶布将王不留行固定于相应耳穴上，并嘱患者每日用拇指、示指在耳廓内外按压进行刺激，使耳感到痠、麻、胀或发热,每日按压5次，每次2～3 min，5 d更换耳穴，连续耳穴贴压2次。

图2所示是一个负载均衡场景，网络中有2个源端AS，分别带有地址前缀Ps1和Ps2，还有1个目的端AS，带有地址前缀Pd，源端AS和目的端AS通过中间的ISP相连。默认情况下，2个源端AS发出的报文可能选择了同一个ISP出口，如路由器E2，这样可能会造成与E2相关联的设备或链路负载比较重，而E3则负载很轻，出现了网络负载不均衡的情况。负载不均衡会造成网络应对突发问题的容忍性下降、资源利用率降低等问题。使用域间二维路由，可以区分报文的源地址，为不同的源端AS选择不同的出口路由，比如源前缀为Ps1的报文通过E2到达目的端AS，源前缀为Ps2的报文通过E3到达目的端AS，从而实现负载均衡。

1.3.3疗程2组均治疗3个月经周期。

1.4观察指标治疗后2组患者均进行基础体温(BBT)测定，比较双相BBT率。B超监测卵泡发育及排卵(月经周期第10～12 d阴道B超观察双侧卵巢卵泡发育情况，当卵泡直径≥18 mm，隔日超声检查提示已排，则认为排卵恢复)、妊娠率[停经1个月以上或BBT高温相达18 d，查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)或行尿妊娠试验阳性；或停经5～7周，B超检查提示宫腔内见妊娠囊及原始心管搏动，即为临床妊娠]。

1.5疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]及《中医病证诊断疗效标准》[6]拟订疗效判定标准，疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。临床治愈：治疗后月经恢复正常周期，中医证候疗效指数≥90%，B超提示有排卵或妊娠；显效：治疗后月经接近正常周期(40 d以内)，90%>中医证候疗效指数≥70%，B超示卵泡发育基本正常，>14 mm，或≤18 mm;有效：治疗后月经3个月内来潮1次，70%>中医证候疗效指数≥30%，B超提示卵泡较治疗前体积增大,但增长缓慢；无效：治疗后月经未改善，中医证候疗效指数<30%，B超提示无排卵。

2结果

2.12组双相BBT率比较治疗组30例，双相BBT 23例(76.67%)；对照组28例，双相BBT 12例(42.86%)。2组双相BBT率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.22组排卵率及妊娠率比较治疗组30例，有排卵21例(70.0%)，妊娠10例(33.33%)；对照组28例，有排卵11例(39.29%)，妊娠5例(17.86%)。2组排卵率及妊娠率比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.32组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组临床疗效优于对照组。

2.42组治疗前后中医证候积分比较见表2。

表2　2组治疗前后中医证候积分比较　分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△*P<0.05

由表2可见，治疗组治疗后各中医证候积分及总分均较本组治疗前降低，且治疗组月经周期、腰膝痠软、烦燥易怒及总分低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗后性欲减退、烦燥易怒及总分较本组治疗前降低(P<0.05)。

3讨论

排卵障碍性不孕发病率仅次于输卵管因素而居不孕症的第2位。不孕症或生育力低下是PCOS患者的常见表现，多由无排卵周期导致。目前PCOS的确切发病机制尚不清楚，有研究认为其可能由某些遗传基因与环境因素互相作用引起[7]。当前药物治疗有氯米芬[8]、炔雌醇环丙孕酮(达因-35)和HCG诱导排卵。但有10%～20%的患者存在氯米芬抵抗[9]，因其可致子宫内膜发育不良、宫颈黏液质与量的改变，并可导致未破裂卵泡黄素化综合征(LUF)而影响妊娠率，受孕率仅为29%～45%[10]。而人类绝经期促性腺激素(hMG)+HCG、卵泡刺激素(FSH)治疗促排卵虽然有效，但易产生多卵泡发育、多胎及增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生，且在剂量上难以掌握，常因卵巢过度增大而放弃治疗，且受孕后流产率也较高。因此，在临床上探索一种方便、有效、经济的治疗方法非常必要。

中医古籍无PCOS病名，但根据其临床症状及表现可归属于“不孕”“月经后期”“闭经”“癥瘕”等范畴。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”肾藏精，精化气，气生血， 血能生精， 精血同源而互相资生，是月经产生的物质基础。若肾精不足，冲任气血乏源，无以下注胞宫， 则表现为经水后期、经水量少，甚或闭经。故《傅青主女科》谓：“经水出诸肾。”肝肾同源，精血互生，同为月经提供物质基础。中医观点认为，“肝藏血，主疏泄”，“天癸既行，皆从厥阴论之”，“女子以肝为先天”。情志异常最易伤肝，导致肝失调达，藏泻失常，气血失调，血为气滞，痰瘀交结，冲任不调，可致月经周期、量、色、质的异常。卵子乃先天生殖之精，肾阴是其物质基础，肾阳是其生长的动力，“阴得阳升而泉源不竭”，肝主疏泄为阴阳转化的枢纽，因此排卵的过程又有赖于肝疏泄功能的正常。若肾阴不足，则卵子因缺乏物质基础而不能成熟；若肾阳虚损，则不能鼓舞肾阴生化滋长，气血失于温煦，运行无力而瘀滞冲任胞脉，导致卵泡发育不良或闭锁，不能顺利排出；如肝失疏泄，气机不利，血脉不畅，胞宫藏泻失司，阳不助阴，阴不化阳，则卵泡不能正常排出，最终失去受孕时机。故在PCOS的发病过程中,肾虚是根本，肝郁是重要因素，病机当归肾虚肝郁。治宜补肾疏肝，使肾气旺盛，肝之疏泄复常，最终建立排卵性月经同期，提高排卵率及受孕率。补肾活血调肝汤方重用菟丝子、补骨脂、柴胡为君药，以补肾助阳，疏肝解郁，与肾虚肝郁之病机相契合；用龟甲胶、枸杞子、覆盆子、熟地黄滋肾补精血，旨在防助阳太过，达到阴中求阳，阳中求阴，阴阳平衡，为臣药；白术、薏苡仁健脾以补后天达养先天之功；当归、白芍药养血柔肝；牛膝补益肝肾，引诸药下行；丝瓜络入肝经，行气活血通络。诸药配伍，使补中有动，动中有补。全方标本兼顾，补泻兼施，阴平阳秘，共奏滋肾助阳、疏肝解郁、调养冲任之效，从而促进卵泡生长发育并排出，未孕者则血海得以按时满盈而泻。临床研究表明，疏肝益肾方剂可通过补肾及调养气血使 PCOS患者下丘脑—垂体—卵巢轴功能得到调整恢复，促进卵泡发育、成熟及排卵[11]。现代药理研究表明，菟丝子黄酮具有雌激素样活性，可增强卵巢黄体生成激素受体作用[12]；补骨脂能增加去卵巢大鼠子宫和肾上腺系数，升高血中雌二醇(E2)水平，降低黄体生成激素(LH)、FSH水平，对去卵巢大鼠有雌激素样作用[13]。地黄除具有调节生殖内分泌活动作用外，其成分地黄寡糖对胰岛素抵抗具有明显的改善作用[14]。

中药保留灌肠是中医治疗各种疾病常用且有效的方法。根据解剖结构，盆腔血管丰富，且与相邻组织器官存在有静脉丛的关系，将药物保留在与盆腔相近的直肠内，使药物直接渗透到盆腔局部[15]。通过盆腔局部微循环使药物有效地作用于子宫、输卵管及卵巢，从而促进卵泡的生长发育，还有利于促进输卵管通畅及卵子排出。本研究所用中药保留灌肠方是由桂枝茯苓汤加味而成，桂枝茯苓汤具有化瘀生新、调和气血之效；加巴戟天温肾助阳；荔枝核、青皮疏肝理气，行气散结；丹参、地龙、王不留行、大血藤活血化瘀通络。以上药物合用，除具有补肾疏肝之效外，方中大量行气活血药的应用还能促进盆腔局部微循环，使药物更好的到达病所，发挥作用。现代药理研究表明，桂枝茯苓汤可能具有一定的雌激素样活性，可直接作用于卵巢，调节性激素分泌；对卵巢趋化因子细胞因子诱导性中性白细胞趋化因子(CINC)的分泌有直接促进作用；通过促进白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的分泌，间接促进 CINC的分泌，从而促进排卵[16]。茯苓主要化学成分类三萜，可增强胰岛素作用活性，对机体免疫功能有一定影响[17]。丹参具有抗雄性激素、抗菌消炎、抑制皮脂腺增生等作用[18]。

《灵枢·脉度》载：“耳者，宗脉之所聚也。”耳与经络、脏腑关系密切，早在《灵枢·五邪》就有记载耳穴疗法。现代实验研究表明，耳穴与相应经络感传联系客观存在，因而通过经络的沟通与传导，使耳穴和脏腑之间产生了密切的联系，耳穴贴压可调节相应脏腑和器官的功能活动[19]。本研究耳穴贴压主穴卵巢、盆腔、内分泌、皮质下能调节机体内分泌；配穴肾、肝、心补养脏腑，调理气血。通过刺激排卵机制中实质器官耳穴与中医理论指导下的功能脏器耳穴，促进人体的自身调节，建立功能正常的下丘脑—垂体—卵巢轴功能，从而阴平阳秘，精血俱旺，气血畅通，则卵泡生长发育无阻。

PCOS属妇科临床难治顽疾，中药促排卵单一疗法疗效欠佳，临床采用中药内服、中药灌肠及耳穴贴压三联疗法综合治疗，3种不同的治疗方法分别从不同途径促进卵泡发育并排出，提高了PCOS患者的排卵率及妊娠率，临床疗效显著，优于单一中药内服治疗，值得临床推广应用。

参考文献

[1]Li R1，Zhang Q，Yang D，et al.Prevalence of polycystic ovary syndrome in women in China: a large community based study[J].Human Reprod，2013，28(9)：2562-2569.

[2]Glintborg D，Andersen M．An update on the pathogenesis, inflammation, and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Endocrinol，2010，26(4)：281-296.

[3]李美芝.妇科内分泌学[M]．北京：人民军医出版社，2001：201-215.

[4]中国技术监督局.中医临床诊疗术语国家标准(证候部分)[S].1997：39.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行) [M].北京：中国医药科技出版社，2002：239-243.

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：59-62.

[7]郁琦.妇科内分泌诊治指南：解读·病案分析[M].北京：人民卫生出版社，2013：92.

[8]郁琦.女性青少年的多囊性卵巢综合征[J]. 生殖医学杂志，1999，8(3)：139-141.

[9]Frank S，Adam J，Mason H，et al．Ovulatory disorders in women with polycystic ovary syndrome[J].Clin Obstet Gyneeol，1985，12(3)：605-632.

[10]林金芳，郑怀美,杨星星.克罗米酚治疗不育发生

未破裂卵泡黄素化的分析[J].中华妇产科杂志，1992，27(2)：86-89.

[11]李国行.疏肝益肾法治疗不孕证36例[J].中国医学杂志，2006，4(4)：179-180.

[12]廖风娇，郭志青，苏靖.加减苁蓉菟丝子丸中各个药物生殖方面的药理研究[J].黑龙江中医药，2014，(6)：65-66，

[13]韦妍妍，张紫佳，徐颖，等．补骨脂对去卵巢大鼠雌激素样作用研究[J]．中国实验方剂学杂志，2011，17(13)：158．

[14]郭晓农，张汝学，贾正平.地黄寡糖对3T3-L1脂肪细胞增殖及胰岛素抵抗的作用[J].中国中药杂志，2006，31(5)：403-407.

[15]田静．阿奇霉素联合红藤汤保留灌肠在慢性盆腔炎中的疗效研究[J].中国医药导报，2012，9(11)：128-129．

[16]越贤治郎.当归芍药散及桂枝茯苓丸对大鼠卵巢细胞培养系CINC分泌的影响[J].国外医学；中医中药分册，2001，23(4)：216-217.

[17]仲兆金，刘浚.茯苓有效成分三萜的研究进展[J].中成药，2001，23(1)：58-62.

[18]张乐生.丹参在妇科领域的应用[J].内蒙古中医药，2011，30(11)：73.

[19]周幸来，周举.望耳诊病与耳穴治疗图解[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2006：528.

(本文编辑：曹志娟)

Clinical analysis of triple therapy of TCM on ovulation induction in infertile patients with kidney-deficiency and liver-depression type of polycystic ovary syndrome

ZHUHongqiu*,LIUJiaojie,ZHANGLu,etal.

*DepartmentofGynaecology,SchoolofClinicalMedicineAffiliatedtoChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,Sichuan,Chengdu610072

【Abstract】ObjectiveTo observe the curative effects of triple therapy of traditional Chinese medicine on ovulation induction in infertile patients with kidney-deficiency and liver-depression type of polycystic ovary syndrome (PCOS). Methods58 PCOS subjects were randomly divided into two groups. 30 subjects in treatment group were treated by triple therapy of oral administration and edema Chinese herbs decoction combined with auricular application. 28 subjects in control group were treated by Chinese herbs decoction. The treatment course last three menstrual cycles. The two-way rate of basal body temperature (BBT), ovulation rate, pregnancy rate, total effective rate and the changes of TCM symptom score before and after treatment were compared between two groups. ResultsThe two-way rate of BBT, ovulation rate, pregnancy rate and total effective rate in treatment group were higher than those in control group, with statistical differences (P<0.05). The TCM symptom score after treatment was decreased in two groups, and the decrease of menstrual cycle,soreness and weakness of waist and knees,irritability and total score in treatment group were lower than those in control group (P<0.05). ConclusionTriple therapy of TCM can improve the clinical symptom of PCOS, enhance ovulation rate and pregnancy rate, has exact effect.

【Key words】Polycystic ovarian syndrome; Traditional Chinese medicine therapy; Medicate; Rectum; Auricular application

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.010

作者简介：朱鸿秋(1971—)，女，副教授，博士。从事中医妇科教学、临床及科研工作。

【中图分类号】R711.605.31

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0360-05

(收稿日期：2014-07-08)

1成都中医药大学2009级本硕连读生，四川成都610072

2成都中医药大学2013级硕士研究生，四川成都610072