循证护理干预在防治混合痔术后排尿困难及尿潴留中的应用研究※

沈　洁　张　旗

(上海市浦东新区中医医院肛肠科，上海　201299)

循证护理干预在防治混合痔术后排尿困难及尿潴留中的应用研究※

沈洁张旗△

(上海市浦东新区中医医院肛肠科，上海201299)

【摘要】目的观察循证护理干预方法在混合痔术后排尿困难及尿潴留中的防治作用。方法将220例混合痔患者随机分为2组，试验组110例采用循证护理方法进行干预，对照组110例予常规护理方法。观察2组患者术后排尿困难发生率、新斯的明使用率、尿潴留(行导尿)发生率及自行排尿率。结果试验组排尿困难、新斯的明使用率及尿潴留(行导尿)发生率低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论实施循证护理干预能明显减少混合痔术后排尿困难及尿潴留发生率。

【关键词】循证医学；围手术期护理；痔；手术后并发症；尿潴留；术后排尿困难

排尿困难及尿潴留是混合痔术后常见的并发症，发生率高达12～52%[1]，不仅给患者造成生理上和心理上的痛苦，还会影响肛门切口愈合，延长患者住院时间。为了降低术后排尿困难及尿潴留的发生率，减轻患者痛苦，2012-01—2013-12我们将循证护理(evidence-based nursing，EBN)方法应用于110例混合痔术后患者的预防和治疗，并与常规护理110例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012-01-01—2013-12-30于我院肛肠科住院的混合痔手术患者220例，术前检查身体、各脏器结构及功能均良好，且均排除泌尿系统疾病，随机分为2组。试验组110 例，男53 例，女57 例；年龄19～60 岁，平均(40.73±11.55)岁；手术时间25～40 min，平均(34.86±5.13)min。对照组110 例，男48例，女62例；年龄23～65岁，平均(46.24±11.40)岁；手术时间20～45 min，平均(37.45±5.41)min。所有入组患者均采用局部麻醉，手术方式均为混合痔外切内扎术，术后患者均神志清楚，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2病例选择

1.2.1纳入标准混合痔术后患者；术前检查身体、各脏器结构及功能均良好者；麻醉方式为局部麻醉；术后生命体征平稳，无严重并发症。

1.2.2排除标准排除合并前列腺增生、泌尿系肿瘤或结石、中枢神经系统疾病者；麻醉方式为腰椎麻醉者。

1.3护理方法

1.3.1对照组采用术后常规护理方法，进行健康教育，给予常规术后排尿指导及护理。

1.3.2试验组进行EBN方法干预，具体方法如下。

1.3.2.1循证问题支持通过长期临床护理实践经验和对相关文献资料进行检索查阅，总结出导致混合痔患者术后排尿困难和尿潴留的相关因素主要有8方面。①年龄、性别因素：年老体弱者术后易发生排尿困难，系因腹肌和膀胱平滑肌收缩无力所致。男性患者术后排尿困难、尿潴留发生率高于女性[2]。②精神心理因素：部分患者心理应激能力差，或对手术有恐惧感，不适应医疗环境，造成精神过度紧张[3]；少数患者将注意力过度集中于肛门会阴部，致使尿道括约肌紧张痉挛[4]；或术后对排尿过度紧张，即使膀胱并不充盈，亦不断临厕[5]，均导致排尿困难或尿潴留的发生。③排尿习惯改变：部分患者术后不适应新环境，或不习惯床上排尿，或不敢用力排尿，或不敢下床站立排尿[3]，而发生排尿困难、尿潴留。④补液过快过多：术后为了预防感染、止血和营养支持，经常给予补液治疗。麻醉期间膀胱负荷超限是术后排尿困难发生的主要原因[2]；麻醉后排尿反射受到暂时性阻断，术中和术后静脉补液速度过快，或静脉输注液体量过多，造成术后膀胱充盈过早，自主排尿无力，导致排尿困难或尿潴留的发生[6]。⑤直肠内压迫性因素：肛管直肠内敷料填塞是引起直肠内压迫性的重要因素。混合痔术后需要在肛管直肠内填塞敷料来达到局部压迫止血的目的。如果填塞敷料过紧过多，造成对膀胱颈部肌肉和尿道括约肌的直接压迫，引起刺激性尿潴留或异物压迫性尿潴留[7]。其次粪便嵌塞也是引起直肠内压迫性的因素之一。由于患者术后排便时切口疼痛，或术后担心引起切口疼痛或感染而害怕排便，不能及时排空粪便，导致直肠腔扩张，压迫膀胱颈部肌肉和尿道括约肌，从而引发排尿困难。此外，肛门括约肌和尿道括约肌均由骶2～4神经支配，直肠内粪便嵌塞，会持续造成肛门括约肌痉挛[8]，反射性引起尿道括约肌痉挛，从而产生排尿困难。⑥术后疼痛：由于肛门周围神经受体神经支配，阴部内神经发出分支成为肛门神经、会阴神经和阴茎神经，膀胱部、尿道部和肛门部的神经分布在会阴部有广泛而密切的联系。肛门部神经对疼痛感觉非常敏感。混合痔术后切口疼痛刺激和损伤等因素，造成肛门括约肌痉挛，反射性引起膀胱颈部和尿道的括约肌痉挛，逼尿肌松弛，引起神经性、反射性排尿困难和尿潴留[9]。⑦手术刺激：由于手术中对肛管前部组织注射药物过量，使得肛管局部过于膨胀；或结扎组织过多，或使得肛管局部张力过大，均可造成对尿道的压迫；其次术中操作过于粗暴，对肛门直肠及周围组织过度牵拉，造成损伤过多，肛门括约肌紧张痉挛，反射性引起尿道括约肌痉挛，均可引起尿潴留[10]。⑧麻醉影响：由于肛门肌肉和膀胱颈部肌肉的神经支配均来自骶2～4神经[11-12]。骶麻和腰麻在阻断肛门部感觉功能的同时，也阻滞了骨盆内脏神经，造成膀胱平滑肌无力收缩而引起排尿困难[10]；另外大量麻醉药物的使用也可引起术后排尿困难；当局部麻醉效果不全时，也可引起肛门括约肌紧张，并造成反射性膀胱和尿道括约肌痉挛，引起排尿障碍和尿潴留。

1.3.2.2循证应用通过检索查阅相关文献资料，将有关混合痔术后排尿困难研究的系列文献进行评审, 对各项研究的设计、统计方法及结果的准确性进行严格评价，推荐出设计最精密、最能科学地反映干预效果的最佳实证,并结合临床实践经验，制订出科学合理的护理干预方案。同时对患者个体情况进行全面评估和分析，紧密结合患者实际情况，寻找最佳、有效、有针对性、可操作的治疗和护理方法。具体护理干预如下：①心理行为干预：首先评估患者的性别和年龄。男性患者或老年患者发生排尿困难、尿潴留的几率高于女性和青年患者。针对这些患者，告知患者发生排尿困难或尿潴留的可能性，让其在心理上有所准备，从而避免过度紧张。进行健康教育，做好饮食指导。详细评估患者生理和心理状态，针对患者心态，给予解释和安慰。耐心详细地解答患者的提问，讲解术后排尿困难的预防措施和处理方法，消除焦虑和紧张情绪，并帮助患者建立能够自行排尿的信心[13-14]。为患者提供排尿环境，保护患者隐私。协助患者采取合适的体位排尿，术前指导和训练患者床上小便；病情允许时尽量让患者以习惯的姿势排尿；对于术后不能床上排尿者，可酌情搀扶患者入厕排尿。病情允许时，鼓励患者早期下床活动，督促排尿。②液体限制：手术过程中和手术后适当控制补液量，避免在排尿反射恢复前膀胱过早充盈[15]。③解除肠腔压迫：因肛内辅料填塞引起排尿困难时，要注意在术后4～10 h适当放松敷料。但要密切注意观察，防止肛门切口出血[16]。术后24 h发现因粪便嵌塞造成排尿困难者，可直肠注入开塞露20 mL或甘油灌肠剂110 mL，刺激肠壁产生排便反射，促使膀胱逼尿肌收缩而排尿[17-18]。④诱导排尿:利用如听流水声，或用温水冲洗会阴等[19]条件反射诱导患者自行排尿。⑤热敷法：将热水袋或热毛巾置于患者膀胱区和会阴部，促使膀胱部肌肉和尿道括约肌松弛而排尿[20]。热敷时温度要求为中青年人保持在60 ℃左右，老年人保持在50 ℃左右。此法对排尿困难时间较短、膀胱还未过度充盈者常有很好的疗效。⑥按摩法：手指并拢，轻柔地在患者膀胱前部和底部反复按压，可增强膀胱平滑肌收缩，促使患者排尿[21]。可用手指点压足三里、三阴交、关元、气海、中极等穴位共约10 min，促使患者排尿。⑦预先镇痛：术后2 h麻醉作用逐渐消失，切口疼痛会抑制排尿反射，影响自行排尿[8]。可口服对乙酰氨基酚缓释片650 mg，或肌肉注射盐酸吗啡注射液10 mg等，以缓解疼痛，松弛尿道括约肌而使小便得以排出。⑧药物治疗：车前子15 g泡水代茶饮[8]，或肌肉注射甲硫酸新斯的明注射液0.5～1.0 mg[21]，使膀胱逼尿肌收缩，促进排尿。⑨导尿：经上述处理措施无效后，叩诊膀胱区充盈平脐者，可根据医嘱导尿。导尿时注意极度充盈的膀胱首次排尿量应<600 mL，分次缓慢排出，防止虚脱和膀胱压力骤减导致的排空充血或出血。导尿期间要妥善固定导尿管，保持导尿管通畅，做好导尿护理，防止尿路感染[22]。

1.3术后排尿困难、尿潴留判断标准排尿困难：患者自觉有尿意，查体膀胱充盈，出现下腹胀痛，但是排不出尿液，或在不增加腹压的情况下，无法自行排出尿液。或有时觉排尿时出现延迟症状，有时排尿必须借助腹部肌肉完成，甚至排尿完毕后仍感觉有尿液未排出，如未及时治疗会引起尿潴留[23-24]。尿潴留：术后6～8 h，患者不能自行排尿，下腹胀满，膀胱充盈。查体耻骨上区有膨隆肿物，按之有波动感，叩诊呈浊音[25]。

1.4观察指标观察并记录、比较2组患者术后排尿情况，包括排尿困难发生率、新斯的明使用率、尿潴留(行导尿)发生率、自行排尿率。

1.5统计学方法采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计数资料率的比较采用χ2检验。

2结果

2组排尿情况比较见表1。

表1　2组排尿情况比较　例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，试验组排尿困难发生率、新斯的明使用率及尿潴留(行导尿)发生率均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

EBN定义为：慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究证据, 并根据护理人员的个人业务技能和临床护理经验, 考虑患者的愿望、价值和实际情况，三者结合制订出完整的护理方案[26]。EBN是以最佳证据为基础的现代护理方式，它摆脱了传统以经验为基础的护理观念。EBN作为一种新的护理理念，作为一种提高护理实践科学性和有效性的方法，正逐渐深入到护理工作的各个领域[27]。

排尿困难和尿潴留是混合痔术后常见的并发症。传统的护理方法虽然给予了护理对策，但未能做到以EBN干预为主的综合护理。出现排尿困难、尿潴留时，经过简单的诱导排尿失败后即行导尿处理，增加了患者痛苦和不适，且极易诱发泌尿系感染。循证护理来源于循证医学的同时又植根于传统护理，是传统护理的完善和延伸。EBN以临床实践中发现的问题为出发点, 将科研成果与临床经验、个人技能以及患者需求相结合，促进了直接经验和间接经验在实践中的综合应用，从而提高了护理水平[28]，为患者提供了最佳的护理方式[29]。我们对110例混合痔术后患者在做好常规护理的同时，应用计算机网络检索有关文献，确定混合痔术后发生排尿困难及尿潴留的原因，结合在临床护理中遇到的问题和患者的实际情况，通过循证护理策略，制订相应的护理措施[30]，使排尿困难发生率、新斯的明使用率及尿潴留发生率明显降低。即使患者术后发生了排尿困难，通过及时的循证护理干预，也能够在短时间内缓解，实现自行排尿，减少了术后导尿管留置率，减轻了患者痛苦，提高了护理质量和患者术后生活质量、舒适度及满意度，值得在临床护理中应用。

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.039

通讯作者：△上海市浦东新区中医医院肛肠科，上海201299

作者简介：沈洁(1985—)，女，护师。从事中西医结合肛肠疾病护理工作。

【中图分类号】R473.6；R694.55

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0446-04

(收稿日期：2014-05-27)

※ 项目来源：上海市中医药发展办公室杏林新星计划资助项目(编号：ZYSNXD011-RC-XLXX-20130030)；上海市浦东新区传统型中医临床示范学科建设项目(编号：PDZYXK-T-2012008)