夏银散膏局部外敷治疗亚急性甲状腺炎临床疗效观察※

洪　兵

(江苏省淮安市中医院内分泌科，江苏　淮安　223001)

夏银散膏局部外敷治疗亚急性甲状腺炎临床疗效观察※

洪兵

(江苏省淮安市中医院内分泌科，江苏淮安223001)

【摘要】目的观察夏银散膏局部外敷治疗亚急性甲状腺炎的临床效果。方法将32例亚急性甲状腺炎患者随机分为2组，对照组16例予泼尼松口服治疗，治疗组16例在对照组基础上予夏银散膏局部外敷，疗程2周。分别比较2组治疗前后的临床表现、红细胞沉降率(ESR)、甲状腺功能[血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、甲状腺摄碘率(RAIU)]及血清C反应蛋白(CRP)水平的变化，观察并统计不良反应及复发率。结果治疗组治疗效果明显优于对照组(Z=-2.329,P<0.05)。2组治疗后ESR、FT3、FT4及CRP水平较治疗前均明显下降(P<0.05)，RAIU(2、6 h)较治疗前均明显增加(P<0.05)；且治疗组治疗后ESR、FT3、FT4及CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)明显高于对照组(P<0.05)。治疗组上腹部不适占12.50%(2/16)，对照组上腹部不适占50.00%(8/16)，治疗组明显低于对照组(P<0.05)。治疗组复发率13.3%(2/15)，对照组复发率50.0%(5/10)，治疗组复发率明显低于对照组(P<0.05)。结论中药复方夏银散膏局部外敷治疗亚急性甲状腺炎较单用泼尼松能更有效缓解症状、体征，显著改善甲状腺功能，且不良反应小、复发率低，其原因可能与显著抑制炎症细胞因子CRP表达有关。

【关键词】夏枯草；金银花；甲状腺炎，亚急性；中药外敷

亚急性甲状腺炎又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，属中医学瘿、瘿瘤、瘿痈范畴，是最常见的甲状腺疼痛性疾病[1]。其发病较急，病程多长达2～3个月，且复发率高，病因未明，常由病毒感染引起[2]。常规治法是糖皮质激素及非甾体类抗炎药治疗，均具有较多的副作用而影响临床的使用[3]。2010-01-2013-12，笔者采用局部外敷夏银散膏联合醋酸泼尼松片口服治疗亚急性甲状腺炎16例，并与单纯口服醋酸泼尼松片治疗16例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准均符合Ito Hospital诊断标准[4]：①甲状腺肿大、疼痛、质硬、触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征：发热、乏力、食欲不振、颈淋巴结肿大等；②红细胞沉降率(ESR)增速；③甲状腺摄131I率受抑制；④一过性甲状腺功能亢进；⑤甲状腺抗体：抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、抗甲状腺微粒体抗体(TMAb)或抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阴性或低滴度；⑥甲状腺穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变。以上6条中符合4条者即可诊断。

1.1.2纳入标准①符合上述诊断标准患者；②年龄在20～60岁之间；③近1个月没有使用抗生素或糖皮质激素者；④对研究知情，并签署同意书，完成临床观察及随访者。

1.1.3排除标准排除妊娠或哺乳期妇女；合并心血管、脑血管、肝、肾及造血系统等原发性疾病；精神病患者；过敏体质及对多种药物过敏者；持续高热在39 ℃以上者；正在应用糖皮质激素治疗者。

1.2一般资料全部32例均为我科门诊(20例)及住院(12例)患者，随机分为2组。治疗组16例，男5例，女11例；年龄26～51岁，平均(31.8±3.24)岁；病程14～31 d，平均(22.3±8.12) d。对照组16例，男6例，女10例；年龄26～50岁，平均(31.2±3.88)岁；病程15～30 d，平均(21.9±7.76) d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法

1.3.1对照组予醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207)5 mg，每日3次口服，共服2周。

1.3.2治疗组在对照组的基础上给予中药复方制剂夏银散膏局部外敷颈前，药物组成：夏枯草、金银花、连翘、牡蛎、三棱、莪术、冰片(剂量比例为3∶2∶2∶2∶1∶1∶2)，上述药研末后，用醋调和成糊状。用法：将药涂于敷料上，厚约5 mm，大小超出肿块边缘2 cm，用胶布固定，每日换药1次，共外敷2周。

1.4观察指标分别于治疗前及治疗2周结束后观察。①临床表现：观察治疗前后体温、甲状腺、疼痛程度及肿大程度变化；②实验室指标：清晨采集空腹静脉血，采用化学发光法测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)水平，免疫速率散射比浊法测定C反应蛋白(CRP)，魏氏法测定ESR；③甲状腺摄碘率(RAIU)：测定前1周内禁食含碘食物、药物及影响甲状腺摄131I功能的药物。清晨空腹口服131I 74 kBq后2、6 h分别测定RAIU；④观察统计停药后6个月内患者痊愈例数及复发情况：复发率=(复发例数/显效例数+有效例数)×100%。

1.5疗效标准参照《实用中西医结合诊断治疗学》疗效标准拟订[5]。显效：局部及全身症状消失，甲状腺肿块消退，ESR、甲状腺激素水平基本恢复正常；有效：全身症状消失、甲状腺疼痛减轻、甲状腺肿缩小且未反复发作，ESR、甲状腺激素水平趋于正常；无效：局部及全身症状、体征无明显改善或反复发作，ESR、甲状腺激素水平均无明显改善。

2结果

2.12组疗效比较治疗组16例，显效8例，有效7例，无效1例；对照组16例，显效3例，有效7例，无效6例。秩和检验结果显示，治疗组疗效明显优于对照组(Z=-2.329,P<0.05)。

2.22组治疗前后ESR、FT3、FT4、CRP及RAIU比较见表1。

由表1可见，2组治疗后ESR、FT3、FT4及CRP水平较治疗前均明显下降(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)较治疗前均明显增加(P<0.05)；且治疗组治疗后ESR、FT3、FT4及CRP水平均明显低于对照组(P<0.05)，RAIU(2 h、6 h)明显高于对照组(P<0.05)。

治疗组(n=16)治疗前治疗后对照组(n=16)治疗前治疗后ESR(mm/1h)119.7±19.722.7±10.3*△121.6±21.348.3±9.5*FT3(pmol/L)11.80±4.115.10±3.03*△11.60±3.747.40±2.52*FT4(pmol/L)27.87±7.8714.03±3.44*△28.42±8.2618.35±4.12*CRP(mg/L)17.60±3.397.08±2.62*△17.57±3.3410.21±2.73*RAIU(2h)(%)4.7±1.815.9±4.7*△4.8±1.511.2±4.3*RAIU(6h)(%)4.4±1.618.4±4.1*△4.3±1.213.8±3.7*

与本组治疗前比较，*P<0.05； 与对照组治疗后比较，△P<0.05

2.3不良反应治疗组16例，出现上腹部不适2例，占12.50%(2/16)；对照组16例，出现不同程度的上腹部不适8例，占50.00%(8/16)。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组不良反应率低于对照组。

2.4复发率停药后6个月内追踪观察，治疗组16例，复发2例，复发率13.3%(2/15)；对照组16例，复发5例，复发率50.0%(5/10)。2组复发率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组。

3讨论

亚急性甲状腺炎常在上呼吸道感染之后发生，发病年龄以20～50岁多见，女性为男性的3～11倍[1-3]。此病发病机制未明，一般认为与病毒感染有关，且与人类白细胞抗原B35(HLAB35)相关，病毒破坏了部分甲状腺滤泡，释放出的胶体作为一种抗原，引起甲状腺组织内的免疫反应，可表现为受累滤泡有淋巴细胞和多型核白细胞浸润，滤泡细胞破坏，多核巨细胞与肉芽组织形成等，以疼痛、破坏性甲状腺组织损伤及伴全身炎症反应为特征[6]。近来研究证实，炎症细胞因子在亚急性甲状腺炎的发生中存在作用[7]。血清CRP作为一种急性时相反应蛋白，能够刺激多种免疫活细胞，产生大量炎性细胞因子，和其他多种细胞因子肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)共同导致炎性级联反应，诱导单核细胞表达趋化因子，使各种炎性细胞尤其是单核/巨噬细胞及T细胞聚集到病变部位，最终促进亚急性甲状腺炎的发生发展[7]。亚急性甲状腺炎患者治疗常用药物为糖皮质激素及非甾体类抗炎药，机制在于调节机体免疫功能紊乱，抑制细胞或体液免疫反应，增强甲状腺滤泡膜的稳定性，抑制巨噬细胞浸润、中性粒细胞集结以及肉芽肿形成，并可减少滤泡破坏，使临床症状得以缓解[8]。口服糖皮质激素及非甾体类抗炎药治疗虽可迅速缓解、消除症状，但多数不持久，停药后易复发，且剂量大、副作用多，停药后复发率可高达33.3%[5]，且有较多胃部不适等副作用，影响了其临床应用。

中医学认为，亚急性甲状腺炎属瘿瘤、瘿肿、瘿痈范畴，其病因病机与外感风热邪毒侵表犯颈及内伤七情有关，多为女性发病，且情志不畅为多[9-10]。风温、风火客于肺胃，肝郁胃热，积热上壅，挟痰热毒蕴结于颈前，以致甲状腺局部气血痰浊热毒壅盛凝滞，则局部发热肿大痛甚。依据清代医学家吴安业“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。……外治必如内治者，先求其本……”及中医“气滞则血瘀，气行则血行”的理论，本研究采用小剂量泼尼松口服的基础上加用中药复方夏银散膏外敷甲状腺处，夏银散膏中夏枯草为君药，味苦、辛，性寒，归肝、胆经，疏肝解郁，散结消肿；金银花、连翘为臣药，疏散风热，清热解毒；三棱、牡蛎、莪术、冰片为佐使药，软坚散结，活血化瘀，消肿止痛。诸药合用，共奏疏肝解郁、理气化瘀、活血止痛、解毒散结之功。现代药理研究表明，夏枯草具有抗菌、抗病毒、抗炎、抗肿瘤及抑制免疫等功效[11]；金银花、连翘具有广谱抗菌、抗病毒作用，同时可促进白细胞的吞噬作用，增加机体免疫功能[12]。

本研究中，2组患者泼尼松起始剂量一致，即15 mg/d，只有少数治疗组患者在治疗3～5 d症状缓解后剂量减至5 mg/d。近年的临床运用同样发现夏银散膏外用者胃肠不良反应较少发生，笔者推测其原因有二：其一，中药成分如牡蛎可以抑酸养胃，三棱、莪术可以消结止痛、促进胃肠蠕动；其二，中药颈部外敷部位，有足阳明胃经循行，在颈部有人迎、水突及气舍等穴。但具体机制有待于逐渐积累资料，进一步深入探讨。

有研究证实，局部药物治疗通过皮肤吸收，对炎症组织具有导向性，使炎症局部药物浓度高，使其治疗作用更强[7]，从而明显抑制甲状腺局部的免疫反应，抑制甲状腺激素释放，改善高代谢症候群，缩小肿大的甲状腺。本研究结果表明，与单纯口服糖皮质激素的对照组相比，治疗组联合中药夏银散膏局部外敷治疗较对照组能更有效缓解亚急性甲状腺炎症状、体征，显著改善甲状腺功能，显著减轻糖皮质激素引起的胃部不适等不良反应，且停药后复发率更低。研究进一步显示，治疗组治疗后血清CRP显著降低，提示治疗组的临床疗效可能与显著抑制细胞因子CRP表达有关。由于本研究研究样本量过少、观察时间较短，尚不足于得出明确结论，还有待于进一步深入研究。

参考文献

[1]Nishihara E,Ohye H,Amino N,et al.Clinical characteristics of 852 patients with subacute thyroiditis before treatment [J].Intern Med，2008,47(8):725-729.

[2]Hernán Martinez J,Corder E,Uzcategui M,et al.Subacute thyroiditis and dyserythropoesis after influenza vaccination suggesting immune dysregulation[J].Bol Asoc Med P R，2011, 103(2):48-52.

[3]Engkakul P,Mahachoklertwattana P,Poomthavorn P.Eponym : de Quervain thyroiditis[J]. Eur J Pediatr，2011,170(4):427-431.

[4]Iitaka M,Momotani N,Ishii J,et al.Incidence of subacute thyroiditis recurrences after a prolonged latency:24-year survey[J].J Clin Endocrinol Metab，1996,81(2):466-469.

[5]陈贵廷,杨思澍.实用中西医结合诊断治疗学[M].北京:中国医药科技出版社,1991：1225.

[6]Mordes DA,Brachtel EF.Cytopathology of subacute thyroiditis[J].Diagn Cytopathol，2012,40(5):433-434.

[7]Rao NL,Shetty S,Upadhyaya K,et al.Salivary C-Reactive Protein in Hashimoto's Thyroiditis and Subacute Thyroiditis[J].Int J Inflam,2010,1-5.

[8]Mao X M,Li H Q,Li Q,et al.Prevention of relapse of graves' disease by treatment with an intrathyroid injection of dexamethasone[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(12):4984-4991．

[9]任志雄,李光善,倪青.林兰教授谈亚急性甲状腺炎的中医诊治[J].天津中医药,2013,30(8):453-454.

[10]曲庚汝,赵英英.清热消瘿汤联合冰黄散治疗亚急性甲状腺炎临床观察[J].中国中医药信息杂志,2012,19(8):78-79.

[11]黄芮.夏枯草功效学和毒理学研究进展[J].中国公共卫生,2013,29(7):1083-1085.

[12]夏伯候,王智民,林丽美,等.银翘药对的药效学研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2009,15(3):80-82.

(本文编辑：李珊珊)

Clinical effects of Xiayin-san ointment external application on the treatment of subacute thyroiditis

HONGBing.

DepartmentofEndocrinology,HuaianCityHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Jiangsu,Huaian223001

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effects of Xiayin-san ointment external application on the treatment of subacute thyroiditis. Methods32 subjects with subacute thyroiditis were randomly divided into two groups. 16 subjects in control group were treated by oral prednisone.16 subjects in treatment group were treated by Xiayin-san ointment external application on the basis of control group treatment for two weeks. The clinical symptoms, erythrocyte sedimentation rate (ESR), the concentrations of FT3 and FT4 in serum, the thyroid iodine uptakerate, and the changes of serum c-reactive protein (CRP) before and after treatment were compared between two groups, and the adverse reaction and recurrence rate were observed. ResultsThe curative effect in treatment group was obviously superior to that in control group (Z=-2.329,P<0.05). The levels of ESR, FT3, FT4 and CRP after treatment were obviously decreased in two groups as compared with those in before treatment (P<0.05), and the thyroid iodine uptake rate (2 h, 6 h) was significantly increased (P<0.05). The changes of ESR,FT3,FT4,CRP and thyroid iodine uptake rate in treatment group were superior to those in control group (P<0.05).The epigastric discomfort account for 12.5% and 50.00% percent of all symptoms in treatment and control group, respectively, which in treatment group was obviously lower than that in control group (P<0.05). The recurrence rate in treatment group (13.3%) was obviously lower than that in control group (50.0%,P<0.05). ConclusionXiayin-san ointment external application has better effects on subacute thyroiditis than simple prednisone, can effectively relieve symptoms and signs, significantly improve thyroid function, with less adverse reaction and lower recurrence rate, which may related to the marked inhibition of expression of CRP.

【Key words】Selfheal; Honeysuckle; Thyroiditis; Subacute; External application of Chinese medicine

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.004

作者简介：洪兵(1970—)，男，副主任医师，博士。研究方向：内分泌疾病的中西医结合诊治。

【中图分类号】R581.4；R283.621；R244

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0336-04

(收稿日期：2014-07-08)

※ 项目来源：2013—2014年度江苏省中医药局科技项目(编号：LZ13177)