中药热敷联合康复治疗中风后偏瘫上肢痉挛疗效观察及分析

丁　潇

(北京中医医院顺义医院康复科，北京　101300)

中药热敷联合康复治疗中风后偏瘫上肢痉挛疗效观察及分析

丁潇

(北京中医医院顺义医院康复科，北京101300)

【摘要】目的观察中药热敷联合康复治疗对中风后偏瘫上肢痉挛的疗效。方法将109中风后偏瘫上肢痉挛患者随机分为2组。对照组50例进行单纯康复治疗，治疗组59例在对照组基础上加中药热敷。2组均4周为1个疗程，治疗2个疗程。比较2组治疗前后改良Ashworth分级、关节被动活动范围(PROM)情况，并比较2组临床疗效。结果治疗组总有效率93.2%，对照组总有效率72.3%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。2组治疗后改良Ashworth评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，PROM检查轻、中度痉挛高于本组治疗前(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论中药热敷联合康复治疗中风后偏瘫上肢痉挛疗效确切。

【关键词】偏瘫；中风后遗症；肌痉挛状态；康复；热敷

卒中是临床常见的脑血管疾病，致残率和致死率较高，属中医学中风范畴。近年来，随着中风死亡率的降低，其致残率明显上升，其中偏瘫是最常见的后遗症[1]。大部分偏瘫患者存在不同程度的上肢痉挛，表现为患侧上肢肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后或旋前，腕关节屈曲尺偏，掌指关节屈曲、内收，拇指屈曲内收。偏瘫的上肢痉挛模式导致患者不能随意控制患肢完成日常生活运动。为改善患者上肢功能，提高生存质量，本研究采用中药热敷联合康复训练治疗中风偏瘫后上肢痉挛59例，并与单纯康复训练治疗50例对照观察，结果如下。

1资料与方法

1.1病例选择

1.1.1纳入标准①符合第四届全国脑血管病学术会议修订的卒中诊断标准[2]；②患者均为首次卒中发作，经头颅CT或MRI检查证实为脑梗死或脑出血；③临床上均有上肢屈曲痉挛，表现为上肢肌张力明显增高，受累部分被动屈伸时通过关节活动度(ROM)的大部分范围均有阻力增加，改良Ashworth评分≥Ⅱ级，手法快速关节被动活动范围(PROM)[3]痉挛检查评定为中度及以上者；④年龄在35～75岁之间；⑤生命体征稳定，病情停止进展>48 h；⑥神志清醒，可配合检查和治疗。

1.1.2排除标准①合并有中、重度认知和智能障碍、失语，不能进行康复评定及治疗者；②并发严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者；③非卒中(如脑外伤、脑肿瘤、脑炎及神经肌肉疾病等)所致的上肢屈曲痉挛者；④各种其他疾病造成的肌肉、肌腱等软组织变性、肌纤维增生造成的关节挛缩者。

1.2一般资料选取2013-07—2014-04北京中医医院顺义医院康复科收治的中风后偏瘫上肢痉挛住院患者109例，采用随机数字表法分为2组。治疗组59例，男33例，女26例；年龄37～73岁，平均(57.24±8.16)岁；病程10～95 d，平均(33.4±13.6)d；其中脑出血15例，脑梗死44例；左侧偏瘫26例，右侧偏瘫33例。对照组50例，男28例，女22例；年龄42～74岁，平均(56.87±9.01)岁；病程13～100 d，平均(35.6±10.7)d；其中脑出血12例，脑梗死38例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫27例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法2组均在生命体征平稳、病情平稳48 h后开始接受治疗。

1.3.1对照组根据病情，脑出血者给予止血、控制血压、降低颅内压等基础治疗，脑梗死者给予改善低灌注、溶栓、抗栓等治疗，并根据情况给予促进脑代谢及营养脑细胞等内科基础治疗[4]。在生命体征平稳、病情稳定48 h后开始运动康复训练。主要包括良肢位摆放、床上被动关节活动、移乘转移训练、行走训练，主要运用Bobath技术[5]和运动再学习疗法[6]等。每日给予患侧肢体各关节被动运动、翻身练习、搭桥练习。针对患者上肢痉挛进行手法治疗、手功能训练、作业训练等对抗痉挛，被动牵拉尽可能达到最大关节活动范围，在终末端稍维持数秒以对抗痉挛[7]。依据患者功能恢复特点，循序渐进地实施康复治疗。每次40 min，每日1次。

1.3.2治疗组在对照组治疗基础上给予中药热敷治疗。热敷药物组成：制川乌头、制草乌头、鸡血藤、透骨草、川芎、苏木、伸筋草、红花、桂枝、生麻黄、桑枝、油松节、当归、花椒各10 g。按量称取各药物、混合，水煎取汁500 mL, 加入40.0 ℃温水至3 000 mL,倒入普通水盆中，采用抗痉挛体位进行热敷。方法：将水盆放置在约80 cm高的桌上，患者呈侧位站立于水盆旁，将患手置入药液中，液面高于腕关节5～10 cm，浸泡时保持指间关节展、腕关节背伸90 °，肘关节伸直。可用健侧手辅助伸直肘关节，并将部分重心向患侧倾斜，以保持患手处于抗痉挛体位。每次30 min，每日1次，4周为1个疗程。中药热敷可在家中完成，需家属全程帮助并保护。

1.3.3疗程2组均4周为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4观察指标

1.4.1改良Ashworth分级采用改良Ashworth分级标准对上肢肌张力评级，分为5级[8]。0级：无肌张力升高，计0分；Ⅰ级：肌张力轻度升高，受累部分被动屈伸时在ROM之末出现突然卡住，然后释放或出现最小阻力，计2分；Ⅱ级：肌张力明显升高，受累部分被动屈伸时通过ROM的大部分范围均有阻力增加，但受累部分仍易活动，计4分: Ⅲ级：肌张力显著增高，被动活动困难，计6分；Ⅳ级：受累部分僵硬于屈曲或伸展位，计8分。

1.4.2PROM痉挛检查[3]由治疗师对患者进行PROM检查，根据阻力来判断痉挛程度。轻度：在PROM的后1/4，即接近肌肉最长位置时出现阻力；中度：在PROM的1/2时出现阻力；重度：在PROM开始的1/4，即肌肉最短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成。

1.5疗效标准根据改良Ashworth评分结果进行疗效评定。改良Ashworth减分率≥75%为痊愈；50%～74%为显著进步；25%～49%为进步；<25%为无效[8]。

2结果

2.12组临床疗效比较见表1。

表1　2组临床疗效比较　例

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组临床疗效优于对照组。

2.22组治疗前后改良Ashworth评分比较见表2。

组 别n治疗前治疗后治疗组594.86±1.511.72±0.83*△对照组504.72±1.472.66±1.38*

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表2可见，2组治疗后改良Ashworth评分均较本组治疗前降低，且治疗组低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.32组治疗前后PROM比较见表3。

表3　2组治疗前后PROM比较　例

表3经秩和检验显示，2组治疗后PROM轻、中度痉挛患者例数均明显高于本组治疗前，且治疗组高于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

上肢痉挛严重影响到中风患者的生活质量。由于选择性运动控制的丧失，患者吃饭、穿衣、修饰等日常生活活动不能完成。虽然早期药物治疗可控制病情，但痉挛仍不能很好改善，成为治疗中的难点。现代医学认为，上运动神经元性瘫痪时，脊髓内兴奋向邻近节段扩散(正常人这种扩散倾向受到皮质的抑制)。当这种抑制解除后，其兴奋扩散特别强烈，从而表现出瘫痪肌肉额外的反射性收缩，从而引起痉挛。现代医学处理痉挛的常用方式为：消除有害刺激，口服药物，鞘内注射巴氯芬，注射苯酚及外科治疗，但副作用较大，增加了患者痛苦。有针对性的康复训练可以打破这种痉挛运动模式，通过手法轻柔按摩、被动运动及重点进行肩关节外旋、外展和屈曲，肘关节伸展，腕和手指伸展，及持续牵伸诱导出上肢出现分离运动，可以有效避免肢体痉挛，对患者预后具有积极作用。

中医学认为，偏瘫后肢体痉挛属于中风、风痱、偏枯等[9]范畴。中风后偏瘫肢体由于气血不畅，津液不能输布而产生瘀浊，瘀滞则肿；有形之邪阻于脉络，不通则痛。气血瘀滞，脉络闭阻，寒湿易附关节，致气血运行不畅加剧，气血难达四末，筋脉肌肉失养，故出现偏瘫侧肩、肘、腕疼痛、肿胀，活动受限，皮肤潮湿、发凉、紫黯等症状。瘀阻日久，气血津液不能濡养肢体关节，可出现肢体痿软、关节挛缩。从发病时间来看，上肢痉挛大多发生于中风后1～3个月期间，此时患者多已处于恢复期，急性期的“风”“火”“毒”“热”诸邪已逐渐平息，而气虚未补，瘀血、痰浊未去，且更加突出。因此，补气活血、化痰通络是治疗中风恢复期的关键，并应当根据“不通则痛”，“通则不痛”的治疗原则，加用通络止痛药。本研究中药热敷方中制川乌头、制草乌头为辛温大热之品，温经通络，祛风除湿，助阳化浊，消肿开痰，为君药。川芎上达巅顶，下至血海，行气活血，走而不守，为臣药，与君药配伍，温经活血。桂枝、桑枝共为佐药，其中桑枝祛风通络，尤善上肢；桂枝养血和血，助君臣行气消肿，温中止痛；红花养血活血；透骨草舒筋活络；麻黄温经通脉；油松节行血祛瘀；花椒温中散寒除湿；当归甘辛性温，补血和血止痛；鸡血藤活血祛瘀；伸筋草祛湿通络；苏木消肿止痛。诸药配伍，共奏益气祛瘀、活血通经、消肿止痛之功。现代药理研究表明，麻黄、桂枝具有缓解痉挛的作用[10]；伸筋草[10]提取物伸筋草醇具有明显镇痛作用；苏木精[10]可抑制血小板聚集；川乌头、草乌头[10]有明显抗炎、镇痛及局部麻醉作用，治疗关节疼痛不可屈伸者。

由于口服药物不易直达患处，所以使用活血化瘀通络之中药热敷，直接作用于局部，使药物功效与温热效应协同作用而达到治疗目的。首先，热敷可使药力通过皮肤直达患处，从而温经通络，通畅气血，消除肿胀[9]；其次，中药热敷的温热刺激能活跃单核—吞噬细胞功能，增强机体抵抗力，从而达到抗炎、消肿、解痉、镇痛的目的；再次温热效应可以降低患处周围神经的兴奋性，松弛肌肉筋膜，改善局部肌痉挛及全身功能，消除水肿；最后温热使局部温度升高，微小血管扩张，血流加速，改善局部血液循环，减少炎性物质及代谢产物的堆积，从而缓解疼痛，加快康复[11]。

本研究结果显示，采用康复治疗能够有效缓解痉挛,促进由于痉挛而导致的运动功能障碍的恢复。加用中药热敷能够更好地改善肢体末梢的血液供应，扩张微血管，改善血管和神经功能以对抗痉挛，提高患者日常生活能力和生存质量，二者联合治疗中风后偏瘫患者上肢痉挛的疗效明显优于单一的康复训练, 值得临床推广应用。

参考文献

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(本文编辑：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.03.012

作者简介：丁潇(1984—)，女，主治医师，硕士。研究方向：脑血管病的康复评定与治疗。

【中图分类号】R743.3；R442.6；R493.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-2619(2016)03-0367-04

(收稿日期：2014-07-04)